王細(xì)拉 吳麗芳 葉春杰 劉仙

【摘要】 目的：對比研究子宮角妊娠手術(shù)中宮角縫合與不縫合對術(shù)后生育能力的影響。方法：回顧性分析2015年1月-2018年5月本院收治的子宮角妊娠65例患者的資料，均進(jìn)行腹腔鏡下子宮角部切開取胚術(shù)治療，根據(jù)止血方式的不同分為兩組：宮角縫合組（子宮角修補(bǔ)術(shù)，n=34）與壓迫止血組（吸收性明膠海綿壓迫止血，n=31）。分析兩組圍手術(shù)期臨床資料及術(shù)后3個月復(fù)查結(jié)果，并對術(shù)后1年的生育情況進(jìn)行隨訪，比較兩組術(shù)后生育能力的差異。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、輸卵管創(chuàng)面止血時間和β-hCG降至正常的時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月復(fù)查，兩組輸卵管梗阻情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪至治療后1年，壓迫止血組再妊娠率高于宮角縫合組（P<0.05），而兩組再次異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下切開取胚術(shù)對子宮角妊娠進(jìn)行治療時，吸收性明膠海綿壓迫止血不會影響手術(shù)療效和增加出血風(fēng)險，且更有利于患者術(shù)后生育能力的恢復(fù)，值得臨床普及推廣。

【關(guān)鍵詞】 子宮角妊娠 術(shù)后生育能力 宮角縫合 壓迫止血

[Abstract] Objective： To compare the effects of cornual suture and non-suture on the postoperation fertility of cornual pregnancy. Method： A retrospective analysis was made on 65 cases of cornual pregnancy treated in our hospital from January 2015 to May 2018. All of them underwent laparoscopic corneal incision and embryo extraction. They were divided into cornual suture group （repair of uterine horn， n=34） and compression hemostasis group （hemostasis by compression of absorbable gelatin sponge， n=31） according to different hemostasis methods. The perioperative clinical data and 3-month follow-up results of two groups were analyzed， and the fertility of two groups was followed up for 1 year. The differences of fertility between two groups were compared. Result： There were no significant differences in the amount of bleeding during operation， the time of stopping bleeding of fallopian tube wound and the time of decreasing β-hCG to normal value between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the situation of fallopian tube obstruction between two groups after 3 months of operation （P>0.05）. Follow-up to 1 year after treatment， the repregnancy rate of compression hemostasis group was higher than that of cornual suture group （P<0.05）， while there was no significant difference in the rate of ectopic pregnancy between two groups （P>0.05）. Conclusion： When using laparoscopic embryotomy to treat cornual pregnancy patients， absorbable gelatin sponge compression hemostasis will not affect the efficacy of surgery and increase the risk of bleeding， and is more conducive to the recovery of fertility after surgery， which is worthy of clinical popularization.

[Key words] Cornual pregnancy Postoperative fertility Suture of uterine horn Compression hemostasis

First-authors address： Peoples Liberation Army Joint Service Support Unit 908 Hospital， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.028

子宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)的妊娠，由于該部位肌層組織薄，又是子宮血管、卵巢動靜脈與輸卵管血管吻合處，血液供應(yīng)十分豐富，一旦發(fā)生破裂會導(dǎo)致盆腔大出血，嚴(yán)重威脅孕婦生命[1-2]。宮角妊娠的手術(shù)治療方式有多種，目前使用較多的是腹腔鏡手術(shù)，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有微創(chuàng)安全、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用不高等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本研究通過對比腹腔鏡下切開取胚術(shù)聯(lián)合子宮角修補(bǔ)術(shù)或吸收性明膠海綿壓迫止血兩種止血方式下患者的術(shù)后生育情況，分析宮角縫合與不縫合對子宮角妊娠患者術(shù)后生育能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2018年5月本院收治的子宮角妊娠65例患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛伴有子宮不對稱增大，隨后流產(chǎn)或破裂;②子宮一側(cè)宮角擴(kuò)大，伴圓韌帶外移，病灶位于圓韌帶內(nèi)側(cè);③胎兒分娩后，胎盤滯留在子宮角;④所采取的手術(shù)治療方式為腹腔鏡下切開取胚術(shù)，止血方式為子宮角修補(bǔ)術(shù)或者吸收性明膠海綿壓迫止血;⑤盆腔積血<1 000 mL、未見大量活動性出血;上述①②③符合任意一條即可，④⑤為必須符合方可納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有生殖系統(tǒng)腫瘤;先天性生殖系統(tǒng)畸形;采用期待療法;合并嚴(yán)重心腦肺疾病、原發(fā)性高血壓及出血性疾病。根據(jù)止血方式的不同分為兩組：宮角縫合組（子宮角修補(bǔ)術(shù)，n=34）與壓迫止血組（吸收性明膠海綿壓迫止血，n=31）。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡下切開取胚術(shù)治療，在全麻狀態(tài)下，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，分別在臍、兩側(cè)髂骨和臍連線中外1/3位置做穿刺孔，置入腹腔鏡手術(shù)器械，建立氣腹后探查盆腔器官粘連程度和輸卵管妊娠組織的具體部位，并確認(rèn)輸卵管壺腹部沒有破裂。在患側(cè)輸卵管系膜注入6單位垂體后葉素（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022259，規(guī)格：2 mL︰6單位），隨后在妊娠組織部位最膨大、最薄弱處，用單極電鉤沿著輸卵管走向切開妊娠組織處輸卵管壁，切口長度以稍微小于妊娠組織直徑為佳，用抓鉗對妊娠物進(jìn)行剝離，清除創(chuàng)面的血塊后，宮角縫合組以3-0的薇喬線行腹腔鏡下間斷縫合輸卵管創(chuàng)口，壓迫止血組則局部給予吸收性明膠海綿壓迫止血至無明顯活動性出血，無須進(jìn)行縫合。兩組手術(shù)完成均靜脈滴注垂體后葉素或催產(chǎn)素，防止再出血。術(shù)后每隔3天進(jìn)行β-hCG水平檢測直至降至正常，囑患者術(shù)后3個月后回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 回顧臨床資料中兩組患者手術(shù)治療情況，記錄和比較兩組術(shù)中出血量（從胚胎清除后止血開始到完成這一時間段內(nèi)的出血量）、輸卵管創(chuàng)面止血時間（從胚胎清除后縫合或壓迫止血所用時間）和β-hCG降至正常值的時間。搜集患者治療3個月后復(fù)查結(jié)果，比較兩組輸卵管暢通情況，輸卵管暢通情況判定標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管全程顯影、走形順暢且盆腔造影劑彌散良好為通暢;輸卵管存在異常擴(kuò)張或無法全程顯影且盆腔內(nèi)未見造影劑為梗阻;介于通暢和和梗阻之間為通而不暢。通過電話、短信和上門調(diào)查等方式隨訪患者治療后1年內(nèi)的生育情況，包括計(jì)劃妊娠例數(shù)、再妊娠例數(shù)和再次異位妊娠例數(shù)，計(jì)算比較兩組再妊娠率（再妊娠例數(shù)/計(jì)劃妊娠例數(shù)×100%）和再次異位妊娠率（再次異位妊娠例數(shù)/再妊娠例數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 宮角縫合組34例，平均年齡（28.16±4.35）歲，平均停經(jīng)時間（51.81±14.75）d，術(shù)前平均β-?hCG（17 946.32±2 987.21）U/L。壓迫止血組31例，平均年齡（27.66±3.97）歲，平均停經(jīng)時間（52.36±17.27）d，術(shù)前平均β-hCG（18 477.31±3 047.13）U/L。兩組年齡、停經(jīng)時間和術(shù)前β-hCG值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)治療情況對比 兩組患者手術(shù)均獲得成功，均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。兩組術(shù)中出血量、輸卵管創(chuàng)面止血時間和β-hCG降至正常時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組輸卵管暢通情況比較 兩組輸卵管暢通情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.650，P=0.516），見表2。

2.4 兩組術(shù)后1年生育情況對比 隨訪至治療后

1年，觀察組再妊娠率高于對照組（P<0.05），兩組再次異位妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前臨床上對于宮角妊娠的治療手段主要有藥物治療和手術(shù)治療兩種。藥物治療時間長，且效果不穩(wěn)定，部分患者最后還需要改用手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式有經(jīng)腹楔形切除子宮，腹腔鏡下楔形切除子宮、腹腔鏡下切開取胚術(shù)+子宮角修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹或腹腔鏡子宮角楔形切除，對于宮角包塊直徑過大，尤其是無生育要求的宮角妊娠患者，可避免術(shù)中出血過多及持續(xù)性妊娠的發(fā)生[6]，但它對輸卵管損傷大，愈合欠佳，可能會出現(xiàn)宮腔粘連，對患者術(shù)后生育有一定影響，需2年以后再次懷孕甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂的可能[7];腹腔鏡下切開取胚術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)治療的術(shù)中止血效果好，但縫合子宮導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，輸卵管折疊，術(shù)后生育能力有所下降[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥，保留輸卵管整復(fù)性及術(shù)后生育能力是國際婦科手術(shù)發(fā)展新趨勢[9]，醫(yī)學(xué)專家們也在不斷探索新的手術(shù)方式，而腹腔鏡下切開取胚術(shù)+吸收性明膠海綿壓迫止血近年來頗受臨床青睞。

本研究通過回顧腹腔鏡下切開取胚術(shù)治療時采用子宮角修補(bǔ)術(shù)或吸收性明膠海綿壓迫止血兩種止血方法下患者的術(shù)中、術(shù)后臨床資料及隨訪術(shù)后1年生育情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者的術(shù)中出血量、輸卵管創(chuàng)面止血時間和β-hCG降至正常時間無明顯差異（P>0.05），說明吸收性明膠海綿壓迫止血在對術(shù)中出血量較少患者的止血效果與子宮角修補(bǔ)術(shù)相當(dāng)，不會增加出血風(fēng)險和影響手術(shù)療效。吸收性明膠海綿具有止血作用，可促進(jìn)血管收縮，而且它會自行溶解、吸收，不會使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，耐受性好，而宮角縫合止血可促進(jìn)血小板聚集，阻止毛細(xì)血管的血液運(yùn)輸[10-12]，對出血量較大和壓迫止血無效的患者是必要的止血手段，臨床手術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)中出血情況選擇適合的止血方式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月復(fù)查輸卵管造影結(jié)果顯示，采用吸收性明膠海綿壓迫止血和子宮角修補(bǔ)術(shù)的患者輸卵管均未出現(xiàn)梗阻，且兩組的輸卵管通暢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由于子宮角修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的療效肯定且安全的止血方式，此結(jié)果進(jìn)一步表明吸收性明膠海綿壓迫止血亦不會影響手術(shù)療效。采用吸收性明膠海綿壓迫止血治療患者，術(shù)后1年內(nèi)再妊娠率明顯高于子宮角修補(bǔ)術(shù)治療的患者（P<0.05），因腹腔鏡損傷小，患者出血少，可以不對宮角進(jìn)行縫合，由于前者采用吸收性明膠海綿壓迫止血的方式，它以最小的損傷保留輸卵管完整性及術(shù)后生育能力，減少了術(shù)后不孕不育的概率，而縫合子宮重建了子宮宮角部分解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致輸卵管有一定程度的折疊，術(shù)后生育能力可能因此有所下降[13-15]。本研究不足之處在于臨床例數(shù)太少，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，有待于日后擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用腹腔鏡下切開取胚術(shù)對患者進(jìn)行治療時，吸收性明膠海綿壓迫止血不會影響手術(shù)療效和增加出血風(fēng)險，且更有利于患者術(shù)后生育能力的恢復(fù)，值得臨床普及推廣。

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（收稿日期：2019-09-18） （本文編輯：程旭然）