黃焱

【摘要】 目的：探討介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效。方法：選取2017年3月-2019年5月本院收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者50例，按治療方式分為研究組和對照組，各25例。研究組采用介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療，對照組僅采用介入栓塞治療。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率、術后腦脊液紅細胞數(shù)量變化情況、Rankin評分情況以及心理狀態(tài)變化情況。結果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組（P<0.05）;研究組術后各時段腦脊液紅細胞數(shù)量均低于對照組（P<0.05）;研究組Rankin評分0～2分例數(shù)多于對照組，3～5分、6分例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，研究組SAS評分、SDS評分均低于對照組（P<0.05）。結論：在治療顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的過程中，通過介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療效果顯著，值得在臨床上推廣與應用。

【關鍵詞】 介入栓塞 腰大池引流 顱內(nèi)動脈瘤破裂 并發(fā)癥 心理狀態(tài)

[Abstract] Objective： To explore the effect of interventional embolization combined with lumbar cistern drainage in the treatment of ruptured intracranial aneurysm. Method： A total of 50 patients with ruptured intracranial aneurysms admitted to our hospital from March 2017 to May 2019 were selected and divided into study group and control group according to the treatment mode， 25 cases in each group. The study group was treated with interventional embolization combined with lumbar cistern drainage， while the control group was only treated with interventional embolization. The incidence and recurrence rate of complications， changes of the number of erythrocytes in cerebrospinal fluid after operation， the Rankin score and the change of psychological state were compared between the two groups. Result： The incidence of complications and recurrence rate in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Each period after operation， the number of erythrocytes in cerebrospinal fluid of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. The number of cases with Rankin score of 0-2 in the study group was more than that in the control group， and the number of cases with Rankin score of 3-5 and 6 in the study group were less than those in the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. After treatment， SAS and SDS scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of ruptured intracranial aneurysms， interventional embolization combined with lumbar cistern drainage has a significant effect， which is worthy of clinical application.

[Key words] Interventional embolization Drainage of lumbar cistern Intracranial aneurysm rupture Complications Psychological state

First-authors address： Jingxi Peoples Hospital， Jingxi 533899， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.004

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種神經(jīng)外科常見急癥，致死率極高，常見病癥為顱內(nèi)動脈瘤破裂，約占患病人群的30%以上，是引發(fā)腦積水及腦血管痙攣的重要因素[1]。顱內(nèi)動脈瘤指的是顱內(nèi)動脈血管壁出現(xiàn)異常膨隆，其發(fā)病原因多與動脈管壁局部存在動脈粥樣硬化、先天缺陷、高血壓或血管炎相關，患有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的人群，1個月內(nèi)死亡率高達51%以上，且存活者均會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。在動脈瘤破裂獲得有效治療后，對蛛網(wǎng)膜下腔積血進行清除具有重要意義。介入栓塞具有無須開顱、對患者損傷小和術后恢復速度快等優(yōu)勢，近幾年已受臨床及患者認可，逐漸取代傳統(tǒng)的開顱夾閉手術治療[3]。與開顱動脈瘤夾閉手術相比，經(jīng)介入栓塞治療后尤其需要采用腰大池引流術清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。相關資料指出，通過腰大池引流能減少患者腦脊液紅細胞數(shù)量，明顯降低患者出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣及其他并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本院在治療顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的過程中，使用介入栓塞聯(lián)合腰大池引流進行治療，效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年5月本院收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者50例。（1）納入標準：患者均經(jīng)本院相關科室及影像科室檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂;患者心肝腎等其他重要器官均未出現(xiàn)功能異常;患者其他基本指標均處于正常范圍;均為首次發(fā)病且伴有惡心、吐逆、劇烈頭痛等癥狀;患者均為發(fā)病24 h內(nèi)入院且在48 h內(nèi)進行治療;無精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，無語言、認知障礙，能與醫(yī)護人員進行良好溝通者;無惡性腫瘤。（2）排除標準：Hunt-Hess分級Ⅴ級者;因出血、顱內(nèi)感染等病癥導致腦室擴張的患者;無法隨訪的患者。按治療方式將其分為對照組和研究組，各25例。患者均自愿參加此次研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者入院后均采取基礎治療，主要包括降血壓和顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、預防上消化道出血和血管痙攣等。

1.2.1 對照組 僅進行介入栓塞治療，主要流程：在患者發(fā)病3 d內(nèi)進行介入栓塞治療，予以患者全身麻醉，介入過程中進行穿刺插管，將右股動脈作為手術入路選擇，隨之進行數(shù)字減影血管造影檢查，結果顯示正常后將電解脫鉑金彈簧圈沿導管放于動脈瘤內(nèi)進行栓塞，瘤腔栓塞結束后要保證載瘤動脈血液流通正常，與此同時，手術過程中對患者進行全身肝素化，降低手術過程中形成血栓的可能性，術后予以抗血小板凝集、抗腦血管痙攣等對癥治療。

1.2.2 研究組 進行介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療。介入栓塞治療同對照組，腰大池引流方法為患者在進行介入栓塞治療后的第2天在病房內(nèi)進行腰大池引流?；颊弑３謧扰P位，抱膝屈曲，消毒鋪巾，予以1%利多卡因局部麻醉后進行腰大池穿刺引流。穿刺點為后正中線和髂后上棘連線相交處，采用體外引流及專用穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，至蛛網(wǎng)膜下腔后緩慢退出針芯，留取腦脊液標本以及接上測壓管測量壓力后，向腰大池置入專用的引流管9 cm，體外部分用無菌貼覆蓋固定，接無菌引流袋及延長管，無菌引流袋放于患者頭側，與心臟保持同一水平，患者翻身無限制，引流時間為4～11 d。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況，并發(fā)癥主要包括：二次破裂、腦積水和腦血管痙攣，并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)概率低則表示治療效果良好。（2）比較兩組腦脊液紅細胞數(shù)量變化情況，主要比較術后3、6、9、12 d腦脊液紅細胞數(shù)，數(shù)量越少則說明治療效果良好。（3）比較兩組Rankin評分情況，通過Rankin評分對患者預后進行評估，1分為盡管有癥狀，但未見明顯殘障，2分為輕度殘障，3分為中度殘障;4分為重度殘障，5分為嚴重殘障，6分為死亡，其中0～2分說明預后效果良好，3～5分說明預后情況不一。（4）比較兩組心理狀態(tài)變化情況，通過SAS、SDS評分對患者心理狀態(tài)進行評估，SAS由20個條目組成，采用Likert 4級評分，標準分≥50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮;SDS由20個條目組成，標準分≥53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男13例，女12例，年齡47～69歲，平均（57.6±5.4）歲;研究組男15例，女10例，年齡49～73歲，平均（60.3±7.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率分別為28.0%、12.0%，均低于對照組的68.0%、40.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組腦脊液紅細胞數(shù)量變化情況比較 研究組術后各時段腦脊液紅細胞數(shù)量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組Rankin評分比較 研究組Rankin評分0～2分例數(shù)多于對照組，3～5分、6分例數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心理狀態(tài)變化情況比較 治療前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴大導致動脈壁的一種瘤狀突出，目前動脈瘤發(fā)病原因未完全闡明，創(chuàng)傷、先天因素、感染、動脈硬化等都可能成為動脈瘤的形成因素[5]。腦動脈瘤比較嚴重的一種并發(fā)癥為動脈瘤破裂出血，一旦破裂，患者將出現(xiàn)劇烈疼痛、嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時出現(xiàn)頻繁嘔吐、頸強直、體溫異常升高等伴隨癥狀，情況嚴重的患者還可能出現(xiàn)意識障礙、昏迷等[6]。動脈瘤破裂后致殘率和致死率較高，經(jīng)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤破裂已成為臨床常用手段，介入栓塞治療的目的是對患者顱內(nèi)動脈瘤破裂早期瘤腔夾閉，阻斷血流進入瘤腔，使瘤腔內(nèi)血栓形成、機化、閉合以及改變載瘤動脈的血流動力學，從而達到治愈動脈瘤[7]。相關研究指出，經(jīng)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤效果良好，但相比之下，此種治療方式更適合瘤體位置較深、年齡較大的患者，能有效維持患者手術耐受力[8]。腰大池引流屬于安全性較高且操作方便的一種治療手段，能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，相比腦室外引流，具有易管理、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢[9]。

治療顱內(nèi)動脈瘤破裂可分成兩個階段，一是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，二是預防動脈瘤出現(xiàn)二次破裂，對于預防動脈瘤出現(xiàn)二次破裂的準確手段一般為介入栓塞治療和開顱動脈瘤夾閉治療，開顱動脈瘤夾閉治療在手術過程中已清除部分蛛網(wǎng)膜下腔積血，術后對手術部位進行引流也能清除積血。介入栓塞治療雖治療效果良好已受臨床認可，但此種治療方式無法清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，因此，需通過腰大池引流清除積血[10]。蛛網(wǎng)膜下腔積血將引起顱內(nèi)壓升高，血液刺激導致發(fā)熱、疼痛，且血液本身及其降解物比如鐵、一氧化氮、血紅蛋白等能導致腦積水、腦血管痙攣等致殘、致死率較高的嚴重并發(fā)癥，腦積水及腦血管痙攣的出現(xiàn)和嚴重程度與出血量有著密不可分的聯(lián)系，腦血管痙攣程度嚴重能引發(fā)神經(jīng)功能障礙、腦缺血、腦梗死等嚴重病癥，甚至死亡，發(fā)生率為31%～72%，致死率為9%～16%[11-13]。相關研究指出，腰大池引流相比腦室外引流或不引流，出現(xiàn)腦梗死的概率從28%下降至6%，出現(xiàn)腦血管痙攣的概率從52%下降至16%，蛛網(wǎng)膜下腔紅細胞崩解后可促使機體產(chǎn)生細胞因子、粘附分子、補體等炎性介質(zhì)，導致炎癥級聯(lián)反應被激活，炎癥發(fā)展程度進一步加重[14]。此次研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這就說明，介入栓塞聯(lián)合腰大池引流能有效降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，減少患者痛苦，降低致殘致死率，確保治療效果。在日常臨床中進行腰大池引流時，需注意是否有腦組織移位、腦疝的發(fā)生，患者意識模糊，顱腦CT復查結果顯示出現(xiàn)梗阻性腦積水改變等情況，一旦存在上述情況應立即采取側腦室穿刺引流，避免出現(xiàn)腦積水[15-17]。