王來(lái)旭 張健 王磊 潘士虎 劉明超

【摘要】 目的：探討圍手術(shù)期鈣磷乘積和血清25羥維生素D3[25（OH）D3]與創(chuàng)傷骨折預(yù)后的關(guān)系。方法：收集2016年1月-2018年12月在本院診斷為四肢長(zhǎng)骨骨折96例患者的資料，分別獲取患者術(shù)前24 h、次日清晨、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月生化指標(biāo)，根據(jù)影像學(xué)資料分為骨性愈合和延遲愈合，根據(jù)術(shù)前損傷情況分為閉合性骨折與開(kāi)放性骨折，比較患者鈣磷乘積和血清25（OH）D3的水平。結(jié)果：骨性愈合者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月鈣磷乘積、25（OH）D3均明顯高于延遲愈合者（P<0.05）;閉合性骨折術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月鈣磷乘積、25（OH）D3均明顯高于開(kāi)放性骨折（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后1～4周血清鈣磷乘積、25（OH）D3不足可能會(huì)導(dǎo)致骨折患者發(fā)生延遲愈合，鈣磷乘積、25（OH）D3的水平和變化幅度在預(yù)測(cè)骨折預(yù)后方面有著積極的意義，且性價(jià)比高、方法簡(jiǎn)便。

【關(guān)鍵詞】 鈣磷乘積 25羥維生素D3 骨折預(yù)后

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between calcium-phosphorus product， 25（OH）D3 and traumatic fracture in the perioperative period. Method： The data of 96 patients with long bone fracture of limbs from January 2016 to December 2018 were collected. Biochemical indexes were obtained at 24 h before operation， the morning of the next day after operation， 1 week after operation and 1 month after operation， imaging data of patients were tracked and the patients were divided into bone healing and delayed healing， according to the position of the patients， they were divided into closed fracture and compound fracture， calcium-phosphorus product and 25（OH）D3?of patients were compared. Result： 1 week after operation and 1 month after operation， the in crease of calcium-phosphorus product and 25（OH）D3 in bone healing were significantly higher than those of delayed healing （P<0.05）， the in crease of calcium-phosphorus product and 25（OH）D3 in closed fracture were higher than those of compound fracture （P<0.05）. Conclusion： Deficiency of serum calcium-phosphorus product and 25（OH）D3 at 1-4 weeks after operation may lead to delayed healing of fracture patients. Calcium-phosphorus product， 25（OH）D3 level and variation range have positive significance in predicting the prognosis of fracture， and the method is simple and cost-effective.

[Key words] Calcium-phosphorus product 25（OH）D3 Fracture prognosis

First-authors address： Binzhou City Central Hospital， Binzhou 251700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.031

隨著現(xiàn)代化持續(xù)發(fā)展，高能量暴力（如交通事故、工地外傷）不斷增加，創(chuàng)傷骨科患者數(shù)量趨于上升。骨折的康復(fù)需要骨質(zhì)愈合和功能恢復(fù)，時(shí)間長(zhǎng)，影響因素多，對(duì)患者及家屬日常生活、工作甚至職業(yè)生涯均造成影響[1-3]。有研究表明，部分骨折術(shù)后生化指標(biāo)在這一過(guò)程中，隨時(shí)間變化而呈現(xiàn)一定規(guī)律，通過(guò)分析這些相關(guān)指標(biāo)，可以指導(dǎo)臨床進(jìn)而提前干預(yù)，盡可能避免出現(xiàn)不愈合和功能失用[4]。除此之外，有研究表明，改變兔、狗等哺乳類動(dòng)物的生化指標(biāo)，能夠在一定程度上干擾骨折的愈合[5]。因此，在骨折的治療過(guò)程中，分析骨生化相關(guān)指標(biāo)并做出合理干預(yù)，有著重要的臨床意義。本研究收集2016年1月-2018年12月在本院診斷為四肢長(zhǎng)骨骨折的96例患者的資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月-2018年12月在本院診斷為四肢長(zhǎng)骨骨折的96例患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷導(dǎo)致四肢長(zhǎng)骨骨折，入院后按照相應(yīng)診療指南行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)骨折;顱腦胸腹部聯(lián)合損傷;合并糖尿病等慢性疾病;功能鍛煉不能按計(jì)劃進(jìn)行;圍手術(shù)期發(fā)生感染;長(zhǎng)期服用激素及鈣磷制劑。96例患者中，男64例，女32例;年齡19～52歲;平面直接暴力損傷（如交通事故）69例，墜落傷11例，擠壓傷7例，其他9例;閉合性骨折72例，開(kāi)放性骨折24例。96例患者中，骨性愈合78例，男52例，女26例，平均年齡（39.5±6.5）歲;延遲愈合18例，男12例，女6例，平均年齡（40.1±5.9）歲;兩者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。閉合性骨折72例，其中骨性愈合62例，男45例，女17例，平均年齡（38.9±6.1）歲;延遲愈合10例，男6例，女4例，平均年齡（37.7±6.7）歲;兩者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。開(kāi)放性骨折24例，其中骨性愈合16例，男7例，女9例，平均年齡（41.0±5.4）歲;延遲愈合8例，男6例，女2例，平均年齡（40.3±4.9）歲;兩者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 獲取患者一般信息，分組錄入。閉合骨折患者根據(jù)部位和水腫情況予以脫水、消腫治療，由相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師決定治療方案并主持手術(shù)，切皮前0.5 h及術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后對(duì)癥處理，術(shù)口定期換藥，根據(jù)骨折部位及手術(shù)情況循序漸進(jìn)行功能鍛煉。開(kāi)放性骨折根據(jù)軟組織損傷情況予以清創(chuàng)，二期行內(nèi)固定治療，并延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 分別收集患者術(shù)前24 h、次日清晨、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血清生化電解質(zhì)中的鈣磷乘積、25羥基維生素D3[25（OH）D3]的資料，均清晨空腹抽取肘部靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折不同愈合情況患者鈣磷乘積情況比

較 兩者術(shù)前24 h、次日清晨血清鈣磷乘積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。骨性愈合者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月均較術(shù)前增幅較大，延遲愈合者術(shù)后1個(gè)月也有一定程度的增加，兩者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月血清鈣磷乘積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 閉合性骨折不同愈合情況患者鈣磷乘積情況比較 骨性愈合者術(shù)后1周鈣磷乘積較術(shù)前增長(zhǎng)，而延遲愈合者變化不大，甚至部分病例出現(xiàn)下降的現(xiàn)象;骨性愈合者術(shù)后1個(gè)月有了明顯升高，同期延遲愈合者亦升高。兩者術(shù)后1周、1個(gè)月的鈣磷乘積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 開(kāi)放性骨折不同愈合情況患者鈣磷乘積情況比較 開(kāi)放性骨折因軟組織損傷程度不同，表現(xiàn)較為復(fù)雜，骨性愈合者術(shù)后1周增長(zhǎng)仍較為明顯，延遲愈合者類型雖然復(fù)雜，但均表現(xiàn)出鈣磷缺乏，僅有少數(shù)病例表現(xiàn)為鈣磷乘積的升高。骨性愈合者術(shù)后1周和1個(gè)月的鈣磷乘積與延遲愈合者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 骨折不同愈合情況患者25（OH）D3情況比

較 25（OH）D3在圍手術(shù)期變化與鈣磷乘積類似，術(shù)前及次日清晨?jī)烧卟町惥幻黠@（P>0.05），兩者術(shù)后1周和1個(gè)月的25（OH）D3情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 閉合性骨折和開(kāi)放性骨折不同愈合情況患者25（OH）D3水平比較 閉合性骨折和開(kāi)放性骨折不同愈合情況患者術(shù)前24 h和次日清晨25（OH）D3比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;閉合性骨折和開(kāi)放性骨折不同愈合情況患者術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月25（OH）D3比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5、6。

3 討論

鈣元素在骨折愈合過(guò)程中無(wú)機(jī)成分的沉積起到最為關(guān)鍵的作用[6]，鈣鹽在膠原纖維的周圍沉淀、鈣化形成骨質(zhì)[7-8]。骨折后，鈣離子和磷酸氫根離子組成相互平衡的作用系統(tǒng)，兩者的平衡依賴于鈣鹽的溶解和沉積;同時(shí)，機(jī)體飲食、消化吸收、排泄的過(guò)程又在神經(jīng)、體液的調(diào)解下不斷改變上述過(guò)程。

在骨折愈合過(guò)程中，鈣磷組成的無(wú)機(jī)成分超過(guò)Ca3（PO4）2及CaCO3的乘積時(shí)，鈣磷就在骨的有機(jī)質(zhì)中先形成膠體的磷酸鈣，再發(fā)生沉淀。因此，骨折愈合過(guò)程中鈣鹽的沉積會(huì)表現(xiàn)為鈣磷乘積的增加，而鈣磷乘積則可以在一定程度上反映骨的無(wú)機(jī)成分沉積的進(jìn)展[9-10]。除此之外，肌肉的正常功能依賴于鈣離子參與的神經(jīng)遞質(zhì)，研究表明，血清鈣低于1.65 mmol/L會(huì)嚴(yán)重影響肌肉的收縮功能[11]。同時(shí)，鈣離子也是重要的凝血因子，在控制術(shù)中及術(shù)后出血，降低血栓形成方面也有重要的意義[12]，而術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后并發(fā)癥也是影響骨折愈合的重要因素[13]。

外傷發(fā)生及圍手術(shù)期人體處于應(yīng)激狀態(tài)，尤其是外傷暴力較大時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列生理改變。有追蹤患者骨折后連續(xù)的影像學(xué)變化與鈣離子等生化指標(biāo)的變化，證實(shí)兩者具有一定相關(guān)性[14]。目前研究認(rèn)為，鈣磷乘積大于40 mg2/dL2時(shí)，無(wú)機(jī)成分鈣化、成骨，而該數(shù)值小于35 mg2/dL2時(shí)，則妨礙骨的鈣化，甚至可使骨鹽溶解，影響成骨作用[15]。鈣磷乘積的單位（mg2/dL2）并沒(méi)有實(shí)際意義。本研究結(jié)果顯示，能夠最終順利達(dá)到骨折愈合的患者，在骨折早期（術(shù)后1周）就開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)機(jī)基質(zhì)沉積、成骨，所計(jì)算出來(lái)的鈣磷乘積均值已經(jīng)達(dá)到（43.6±1.7）mg2/dL2（大于40 mg2/dL2），支持骨折斷端骨鹽沉積、骨痂形成、逐漸愈合的過(guò)程;而最終出現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合的患者，早期無(wú)機(jī)成分變化不明顯，計(jì)算出來(lái)的鈣磷乘積均值為（33.7±1.6）mg2/dL2（小于35 mg2/dL2），相較而言表現(xiàn)為無(wú)機(jī)基質(zhì)構(gòu)成不足，這也早期對(duì)骨折預(yù)后不良提出預(yù)警。術(shù)后4～6周，無(wú)機(jī)基質(zhì)進(jìn)一步沉積、成骨，鈣磷乘積的均值增加到（45.9±1.6）mg2/dL2（仍大于40 mg2/dL2），提示鈣元素繼續(xù)沉積于骨組織，有利于骨痂形成，而發(fā)生延遲愈合患者的鈣磷乘積雖然也有所增長(zhǎng)[具體數(shù)值為（38.9±1.5）mg2/dL2]，但仍低于骨折愈合的下限值，影響成骨作用，不利于骨折的愈合。

維生素D在鈣離子吸收和無(wú)機(jī)質(zhì)沉積方面有著重要的意義[16]。既往有文獻(xiàn)及專家共識(shí)支持，缺乏維生素D導(dǎo)致體內(nèi)缺少鈣離子或鈣離子不能順利吸收，加大同樣身體條件下的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，進(jìn)而大大增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。也有病例分析指出維生素D缺乏，在骨折發(fā)生后影響鈣離子吸收，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)機(jī)基質(zhì)沉積不足，影響骨折的愈合[19]。同時(shí)維生素D的缺乏對(duì)骨折延遲愈合、骨質(zhì)疏松性骨折的危害甚至高于單純性缺鈣。25（OH）D3是反映體內(nèi)維生素D的最容易測(cè)得的敏感指標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)在指南中及部分國(guó)外研究指出，滿足機(jī)體正常維生素D代謝的25（OH）D3水平應(yīng)高于30 ng/mL。本研究結(jié)果顯示，延遲愈合者在術(shù)后1周的25（OH）D3大大低于30 ng/mL，即使在術(shù)后1個(gè)月，仍有超過(guò)65%的患者不能達(dá)到此水平?；诖?，探討是否可以在圍手術(shù)期及術(shù)后骨折愈合過(guò)程中，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D來(lái)預(yù)防骨折不愈合并發(fā)癥的發(fā)生。

在臨床工作中，圍手術(shù)期包括電解質(zhì)在內(nèi)的血生化已是常規(guī)檢查，標(biāo)本獲取簡(jiǎn)易，價(jià)格也比較低廉，但其中與骨折愈合息息相關(guān)的指標(biāo)反而更容易在臨床中被忽視，在已有的研究中，多見(jiàn)于單一指標(biāo)變化幅度的監(jiān)測(cè)，目前仍沒(méi)有可以應(yīng)用在預(yù)測(cè)骨折愈合情況的明確標(biāo)準(zhǔn)[20]。但隨著生化指標(biāo)的檢測(cè)更加精細(xì)、準(zhǔn)確，分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些細(xì)節(jié)上的規(guī)律將會(huì)在預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸方面有著更有價(jià)值的意義，而臨床醫(yī)師通過(guò)這些數(shù)據(jù)的變化，能夠早期預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)予以干預(yù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者及家屬的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2019-02-25） （本文編輯：程旭然）