文/張磊

探討中醫(yī)住院醫(yī)師勝任力培養(yǎng)中存在的問題，深度挖掘住院醫(yī)師勝任力水平相對(duì)較低的原因，提出中醫(yī)住院醫(yī)師勝任力水平的提升之策。

醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)決定著醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)層次及所覆蓋地區(qū)的醫(yī)療水平，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）作為成為合格醫(yī)師的起點(diǎn)，是完善衛(wèi)生人才梯隊(duì)建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育改革的重大舉措。

目前，以美國為代表的國外“住培”制度已經(jīng)相對(duì)完善，進(jìn)入了以培養(yǎng)核心能力為導(dǎo)向的階段，即運(yùn)用勝任力模型讓醫(yī)師評(píng)估自己的能力，選擇可以提高工作效率的培訓(xùn)方式，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，提升核心崗位勝任力；而我國以崗位勝任力為核心的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式才剛剛起步，應(yīng)在充分了解住院醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索構(gòu)建具有創(chuàng)新性和中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的中醫(yī)住院醫(yī)師培養(yǎng)之策。

醫(yī)師勝任力之國內(nèi)外現(xiàn)狀

所謂勝任力，最早由McClelland在1973年提出，厘定勝任力為能將某一工作中表現(xiàn)卓越者與表現(xiàn)平平者區(qū)分開來的個(gè)人潛在的深層次特征，隨后應(yīng)用于企業(yè)、公共教育和行政事業(yè)管理等領(lǐng)域。1984年Norman應(yīng)用于醫(yī)師，之后美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資格委員會(huì)于1998年界定一般臨床醫(yī)師能力包括6個(gè)要素：醫(yī)療診治、醫(yī)學(xué)知識(shí)、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與提高、人際交流技能、職業(yè)精神、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐，得到廣泛認(rèn)可并應(yīng)用至今。

目前，一些歐美發(fā)達(dá)國家經(jīng)過深入的研究，已建立起各自的醫(yī)師勝任力框架，即基于勝任力的教育與培訓(xùn)模式，并將其作為醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)和考核的依據(jù)。2014年8月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》中提出，“住培”以培育崗位勝任能力為核心，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際溝通交流等。我國以崗位勝任力為導(dǎo)向的住陪還處于初級(jí)階段，目前的研究主要集中在勝任力模型建立，其中較具代表性的是由中國醫(yī)科大學(xué)經(jīng)過科學(xué)論證和篩選，最終得出臨床醫(yī)師崗位勝任力的八大核心能力，分別為：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力，符合我國優(yōu)秀住院醫(yī)師培養(yǎng)的目標(biāo)。

我國中醫(yī)住培現(xiàn)存之問題

隨著“住培”的深入發(fā)展，我國在培訓(xùn)基地建設(shè)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建、培訓(xùn)管理、招收考核和培訓(xùn)評(píng)估等方面均取得了有效進(jìn)展，而中醫(yī)住培是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床醫(yī)師的重要途徑之一，但由于一些客觀因素的限制，中醫(yī)院住培面臨一些機(jī)遇和挑戰(zhàn)，引發(fā)中醫(yī)教育工作者對(duì)住培模式現(xiàn)狀的思考。

首先是臨床帶教老師繁重的臨床實(shí)踐工作嚴(yán)重?cái)D壓了帶教時(shí)間，帶教工作出現(xiàn)“力不勝任”現(xiàn)象。一方面，臨床帶教老師臨床工作繁重，同時(shí)還要承擔(dān)科研工作，存在職稱晉升等方面的壓力，不能充分投入到帶教工作中。濰坊市中醫(yī)院目前未實(shí)現(xiàn)臨床、科研人員分離，一人多責(zé)，臨床科室缺乏獨(dú)立的教學(xué)培訓(xùn)人員，是住培質(zhì)量難以提升的主要原因。另一方面，由于醫(yī)患關(guān)系惡化和“住培”相關(guān)規(guī)定的限制，住院醫(yī)師只能在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行簡單的臨床操作，缺乏獨(dú)立的診斷、鑒別診斷和制定診療計(jì)劃等培訓(xùn)，不利于優(yōu)秀住院醫(yī)師的培養(yǎng)。濰坊市中醫(yī)院目前來住培的醫(yī)師因?yàn)榭紤]醫(yī)療安全等方面的問題，未實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊(cè)，導(dǎo)致臨床醫(yī)療行為受限，實(shí)踐能力不足。除此之外，“住培”基地一般為大型三甲醫(yī)院，醫(yī)師主要關(guān)注疾病的診斷和治療，帶教過程中疾病預(yù)防和健康教育的培訓(xùn)容易被忽視，對(duì)實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防與治療有機(jī)結(jié)合這一目標(biāo)未起到良好效果。

其次是醫(yī)學(xué)人文教育有所缺失，難以形成正確的服務(wù)理念。近年來，我國住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中雖然已經(jīng)逐漸將醫(yī)學(xué)人文教育通入帶教工作中，但醫(yī)學(xué)人文教育的系統(tǒng)性、規(guī)范性和重視程度仍有很大提升空間，如在教育體系中所占比例較低，與臨床實(shí)踐脫節(jié)、未能建立人文技能評(píng)價(jià)的有效機(jī)制等，導(dǎo)致醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中不重視或缺乏醫(yī)患溝通理念和技巧，缺少對(duì)患者的人文關(guān)懷，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系和良好醫(yī)院文化的建設(shè)。

再次是未建立標(biāo)準(zhǔn)化的帶教師資準(zhǔn)入機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)帶教師資水平的同質(zhì)化。第一，帶教老師選拔制度不完善，由培訓(xùn)基地各科室自行上報(bào)，未經(jīng)培訓(xùn)和考核便可上崗，師資良莠不齊，不能保證培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。第二，“住培”中帶教模式大部分為指派總帶教老師或者各科室上級(jí)醫(yī)師共同帶教，導(dǎo)師責(zé)任不明確，不能為不同學(xué)歷背景和?？频膶W(xué)員制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃；淮坊市中醫(yī)院已經(jīng)建立師承制度，年輕住院醫(yī)師每周跟高年資主任醫(yī)師進(jìn)行為期半天的門診跟師學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)師帶徒模式，將跟師經(jīng)驗(yàn)?zāi)毷崂?，完善自身知識(shí)體系，促進(jìn)了合格住院醫(yī)師的培養(yǎng)。第三，缺乏完善的師資考核機(jī)制，學(xué)員考核結(jié)果不影響老師的績效，因此，帶教老師會(huì)把更多精力集中在個(gè)人臨床工作和科研上，影響培養(yǎng)的效果。

四是科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，臨床輪轉(zhuǎn)工作任務(wù)繁重，也是影響住院醫(yī)師崗位勝任力的重要原因。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》規(guī)定，住院醫(yī)師“住培”期間每個(gè)科室平均培訓(xùn)1～2個(gè)月，時(shí)間緊、任務(wù)重，既要快速融入科室文化，在短期內(nèi)掌握該科室常見病的診治流程和規(guī)范，又要兼顧對(duì)非臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，這就對(duì)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力和自覺性提出了較高要求。另外，傳統(tǒng)的帶教模式主要是住院醫(yī)師跟隨老師查房、病例的書寫和簡單的臨床操作，無法深入和系統(tǒng)地掌握整個(gè)知識(shí)體系，亟需新的、有效的教學(xué)方法來提升住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，從而提高其崗位勝任力。

五是中醫(yī)臨床思維相對(duì)淡薄，難以形成系統(tǒng)性全面性的診療思維。住培學(xué)員的中醫(yī)思維往往來自于課本理論知識(shí)，在目前大學(xué)的教育模式下，學(xué)員只知其然不知其所以然，難以將課本理論知識(shí)與臨床實(shí)踐深度融合、融會(huì)貫通。在臨床實(shí)踐中面對(duì)患者的復(fù)雜病情，難以抓住主要矛盾，梳理出患者病程發(fā)展的主線，厘清診療思路和治療方案。

美國對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培的要求

1.美國住院醫(yī)師工作時(shí)間

2003年，ACGME正式要求所有培訓(xùn)基地保證住院醫(yī)師每周工作時(shí)間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個(gè)小時(shí)）。

2.住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)和評(píng)估

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用360度評(píng)估系統(tǒng)，住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對(duì)不合格的住院醫(yī)師有一整套的評(píng)估管理制度。

3.RISE和Board考試

RISE是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試；Board是美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試，是每個(gè)住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個(gè)重要考試。

4.對(duì)住院醫(yī)師六大核心能力的要求

醫(yī)學(xué)知識(shí)：生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、 行為醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)知識(shí)， 并且具有應(yīng)用這些知識(shí)于臨床工作中的能力。

專業(yè)素養(yǎng)：團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)責(zé)任心、對(duì)病人的負(fù)責(zé)態(tài)度、堅(jiān)持道德底線、對(duì)病人一視同仁。

看病能力：具有獨(dú)立看病能力、掌握疾病的診斷、鑒別診斷、所有治療的相關(guān)問題、 愈后、臨床操作技能等等。

交流能力：與病人和病人家屬的溝通能力， 同時(shí)在整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的溝通能力。

在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力：循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、醫(yī)療信息、教學(xué)能力。

醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練：醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用，病人安全和質(zhì)量控制。

六大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要里程碑，對(duì)全美住院醫(yī)師培訓(xùn)的同質(zhì)化起著非常重要的作用。

備注：鏈接內(nèi)容摘自《美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史和現(xiàn)狀》

中醫(yī)勝任力之對(duì)策與建議

以提高中醫(yī)住院醫(yī)師崗位勝任力為導(dǎo)向，培養(yǎng)合格住院醫(yī)師，逐步完善我國住培制度?；趧偃瘟?dǎo)向的“住培”模式，正是解決上述一系列問題的有效途徑。

建議一：要加強(qiáng)“住培”師資隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。臨床帶教老師作為學(xué)生的“領(lǐng)路人”，其綜合能力、積極性和責(zé)任心關(guān)乎帶教質(zhì)量，必須以身作則，建議主管部門通過舉辦?？苹?qū)I(yè)培訓(xùn)班的形式，促進(jìn)各學(xué)科、各專業(yè)培訓(xùn)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

建立標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化帶教老師的選拔、培訓(xùn)和考核機(jī)制，形成一支帶教質(zhì)量好、積極性高的師資團(tuán)隊(duì)。首先，制定明確的帶教師資遴選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核才能擁有帶教資格，確保帶教質(zhì)量；其次，積極舉辦師資培訓(xùn)班并外派優(yōu)秀帶教老師參加師資培訓(xùn)班，走出去學(xué)習(xí)先進(jìn)的帶教理論和經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)提高其綜合能力；最后，根據(jù)住院醫(yī)師日常、出科、中期和結(jié)業(yè)考核等評(píng)出優(yōu)秀培訓(xùn)老師，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，并在人員聘用及職稱晉升方面予以優(yōu)先考慮，提高帶教老師的積極性。

發(fā)展中醫(yī)師承導(dǎo)師制模式，促進(jìn)住院醫(yī)師深入跟師學(xué)習(xí)?；馗鶕?jù)臨床學(xué)術(shù)專長具有特色、從事中醫(yī)臨床工作8年以上、主治以上的條件，在全院范圍內(nèi)選擇并公布師承指導(dǎo)老師名單。導(dǎo)師制是針對(duì)固定學(xué)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)方法，是我國住院醫(yī)師帶教模式的發(fā)展方向，落實(shí)導(dǎo)師責(zé)任制有助于帶教老師全權(quán)負(fù)責(zé)學(xué)員的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)“手把手”教學(xué)，有益于住院醫(yī)師深入學(xué)習(xí)，也有助于針對(duì)性地發(fā)展學(xué)員的科研和創(chuàng)新能力；除此之外，帶教老師自己工作、學(xué)習(xí)上的經(jīng)驗(yàn)分享，可以減輕學(xué)員的學(xué)習(xí)壓力，引導(dǎo)學(xué)員未來的職業(yè)發(fā)展方向，全方位提高住院醫(yī)師的崗位勝任力。

建議二：激活住院醫(yī)師的活力，引導(dǎo)其自主性積極性學(xué)習(xí)，以多種模式提升住院醫(yī)師崗位勝任力。學(xué)習(xí)自主性和積極性是保障醫(yī)師崗位勝任力的前提條件，也是醫(yī)師終生學(xué)習(xí)和適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展速度的根本保證。通過以比促學(xué)、以賽促學(xué)或者樹立標(biāo)兵等形式，提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)意識(shí)。

完善多渠道考核方式，以考促學(xué)，提升住院醫(yī)師的應(yīng)試考核水平。首先，建立行之有效、可以量化的住院醫(yī)師考核體系，并制定住院醫(yī)師的日常、出科、年度和結(jié)業(yè)考核的細(xì)則和流程，確?？己说娜嫘?、嚴(yán)格性和公平性；然后，各級(jí)政府及培訓(xùn)基地醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用作基地建設(shè)和住院醫(yī)師的基本生活和學(xué)習(xí)的經(jīng)費(fèi)，確?！白∨唷钡捻樌M(jìn)行。

開拓教學(xué)新模式，促進(jìn)學(xué)員深入學(xué)習(xí)和全面發(fā)展。教學(xué)應(yīng)滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和科技發(fā)展需求，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，如引入PBL、CBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人和循證醫(yī)學(xué)，或多種方法相結(jié)合的授課方式，也可以結(jié)合多媒體、網(wǎng)絡(luò)和手術(shù)視頻傳輸?shù)瓤萍际侄屋o助教學(xué)。

強(qiáng)化住院醫(yī)師英語和計(jì)算機(jī)能力，提高其競爭力和工作效率適應(yīng)未來發(fā)展趨勢。醫(yī)學(xué)科學(xué)無國界性使英語能力的培養(yǎng)成為必然，因此，培訓(xùn)基地應(yīng)組織英文課堂、講座或雙語病例討論，并要求住院醫(yī)師查閱和撰寫英文文章，提高住院醫(yī)師的英語能力，易于與國際接軌并提高國際競爭力。

以培訓(xùn)質(zhì)量提升為核心，嚴(yán)格把控培訓(xùn)質(zhì)量，引入結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果到培訓(xùn)環(huán)節(jié)中。醫(yī)院現(xiàn)引入住培醫(yī)師管理系統(tǒng)，根據(jù)學(xué)生的專業(yè)特色，從系統(tǒng)平臺(tái)合理安排輪轉(zhuǎn)，確保住培學(xué)員按照培訓(xùn)大綱，同時(shí)結(jié)合自身專業(yè)特點(diǎn)學(xué)習(xí)到專業(yè)知識(shí)，全面提升自身的綜合素質(zhì)。在培訓(xùn)過程中，每周定期開展教學(xué)查房和病例討論，確保住培學(xué)員能夠詳盡了解常見病、多發(fā)病的診療流程，能夠獨(dú)立處理常見病、多發(fā)病，獨(dú)立接管病號(hào)。

以患者為導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)踐了解患者需求，架起和諧醫(yī)患關(guān)系溝通的“橋梁”。

定期組織中醫(yī)住培學(xué)員的職業(yè)技能競賽，以賽促學(xué)，提升住培學(xué)員的職業(yè)技能。醫(yī)院每年定期組織住院教學(xué)查房競賽、住院醫(yī)師技能操作比賽和中醫(yī)經(jīng)典活動(dòng)比賽，將住培學(xué)員所學(xué)及時(shí)通過競賽的形式予以展示，在競賽中發(fā)掘所學(xué)不足，總結(jié)日常工作中的不足，學(xué)習(xí)工作經(jīng)驗(yàn)，逐步提升工作能力。

建議三：培養(yǎng)住院醫(yī)師人文素養(yǎng)，造就“內(nèi)外兼修”的高素質(zhì)醫(yī)師。醫(yī)療活動(dòng)包含濃重的人文色彩，熟練掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能是“根基”，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是保證醫(yī)療行為正常、有序進(jìn)行的“營養(yǎng)”，二者結(jié)合可以保證醫(yī)師崗位勝任力，創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系。

各相關(guān)部門緊密合作，助力醫(yī)師人文能力的培養(yǎng)。培訓(xùn)基地應(yīng)動(dòng)員帶教老師和各相關(guān)部門，積極開展有關(guān)醫(yī)學(xué)人文教育的課程、培訓(xùn)和講座，并要求臨床帶教老師、醫(yī)務(wù)管理者和教學(xué)管理者共同參與，將醫(yī)學(xué)、人文和管理知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，注重言傳身教，全面提升醫(yī)師的法律意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作、管理和健康促進(jìn)等能力，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

以患者為導(dǎo)向，結(jié)合實(shí)踐了解患者需求，架起和諧醫(yī)患關(guān)系溝通的“橋梁”。鼓勵(lì)住院醫(yī)師參加就診流程體驗(yàn)、導(dǎo)診和健康宣傳教育等活動(dòng)，換位思考，從患者角度了解就醫(yī)需求，培養(yǎng)“以病人為中心”的理念；與患者近距離接觸，結(jié)合實(shí)際情況，練習(xí)信息梳理能力和溝通技巧；鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極參與健康宣傳與教育活動(dòng)，建立“以預(yù)防為主”的觀念，培養(yǎng)其在今后的執(zhí)業(yè)中做到疾病預(yù)防與診治相結(jié)合。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)醫(yī)師臨床技能水平的提升具有舉足輕重的作用，但住培發(fā)展仍存在一些亟待解決的問題，盡快完善我國“住培”制度，建立適合我國住院醫(yī)師崗位勝任力模型及其評(píng)價(jià)機(jī)制，為我國培養(yǎng)出更多綜合素質(zhì)高、醫(yī)學(xué)技能強(qiáng)的高勝任力醫(yī)學(xué)人才顯得尤為重要。因此，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),將以崗位勝任力為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式引入中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)可謂是有益的嘗試。