陳 皓，蘭候翠，劉伶俐**

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院政治理論教研室，重慶 400038,123941612@qq.com； 2 重慶工程學(xué)院電子信息學(xué)院，重慶 400056)

1 醫(yī)用機(jī)器人的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療機(jī)器人的應(yīng)用最早要追溯到1985 年，研究人員借助 PUMA 560 工業(yè)機(jī)器人完成了機(jī)器人輔助定位的神經(jīng)外科活檢手術(shù) ，這是首次將機(jī)器人技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)療外科手術(shù)中，標(biāo)志著醫(yī)療機(jī)器人發(fā)展的開端[1]。醫(yī)療機(jī)器人是建立在機(jī)械設(shè)計(jì)與制造技術(shù)、傳感器應(yīng)用技術(shù)、自動(dòng)控制技術(shù)、驅(qū)動(dòng)器技術(shù)、人機(jī)交互技術(shù)等基本技術(shù)之上[2]，其在準(zhǔn)確性、可靠性和精準(zhǔn)性上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了外科醫(yī)生和護(hù)理人員。

經(jīng)過三十多年的發(fā)展，醫(yī)用機(jī)器人以手術(shù)機(jī)器人為標(biāo)志，逐漸應(yīng)用在各種精密手術(shù)如腦神經(jīng)外科、整形外科、心臟修復(fù)、人工關(guān)節(jié)置換、泌尿科手術(shù)等方面，同時(shí)也在不斷開創(chuàng)輔助醫(yī)療新領(lǐng)域的應(yīng)用，如救援機(jī)器人、康復(fù)機(jī)器人、護(hù)理機(jī)器人、轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)器人等也在蓬勃興起。

1.1 手術(shù)機(jī)器人

手術(shù)機(jī)器人用于軍事醫(yī)學(xué)，可為身處不利條件的軍事人員提供緊急或必要的醫(yī)療服務(wù)，并能在全球范圍內(nèi)開展軍事醫(yī)療的救助，如為駐外軍事人員、駐守外太空人員、極地地區(qū)的人員提供醫(yī)療服務(wù)。在和平環(huán)境下，機(jī)器人手術(shù)可用于發(fā)達(dá)地區(qū)為落后地區(qū)實(shí)施醫(yī)療救助、醫(yī)學(xué)技術(shù)幫扶、全球范圍內(nèi)的醫(yī)療會(huì)診等，這有助于醫(yī)療事業(yè)的平衡、可持續(xù)發(fā)展。

精準(zhǔn)的定位和細(xì)致的操作是手術(shù)機(jī)器人最重要的特征，它能有效避免醫(yī)生在手術(shù)時(shí)的手部抖動(dòng)，從而有效增強(qiáng)手術(shù)的精細(xì)度，提升手術(shù)的操作性和安全性。當(dāng)前，技術(shù)上最先進(jìn)、成熟和完備的外科機(jī)器人系統(tǒng)當(dāng)屬達(dá)芬奇機(jī)器人，這種機(jī)器人可在微創(chuàng)基礎(chǔ)上完成復(fù)雜的手術(shù)，其精細(xì)化程度遠(yuǎn)勝于其他手術(shù)機(jī)器人。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已被廣泛應(yīng)用于普通外科、腦神經(jīng)外科、心臟修復(fù)、婦產(chǎn)科、泌尿外科、整形外科等多方面的手術(shù)，堪稱“全科型”手術(shù)機(jī)器人。截至2017年10月31日，在中國，達(dá)芬奇機(jī)器人已完成手術(shù)超過6萬臺[3]。此款手術(shù)機(jī)器人，在技術(shù)上還在不斷追求結(jié)構(gòu)尺寸適度化、小型化；在應(yīng)用上將更廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療、微創(chuàng)手術(shù)等領(lǐng)域，并能通過對數(shù)據(jù)的智能化分析，幫助醫(yī)生避免操作上的失誤。

1.2 輔助醫(yī)療機(jī)器人

康復(fù)機(jī)器人主要用于輔助患者進(jìn)行身體的康復(fù)，包括輔助型和治療康復(fù)型兩大類別。輔助型機(jī)器人主要用來幫助老年人和殘疾人適應(yīng)日常的工作和生活，提高生活質(zhì)量。治療康復(fù)型機(jī)器人主要是用來幫助患者恢復(fù)機(jī)體的功能。“康復(fù)機(jī)器人的研究主要集中在康復(fù)機(jī)械手臂、智能輪椅、假肢和康復(fù)治療機(jī)器等幾個(gè)方面?！盵4]目前世界上最成功的康復(fù)機(jī)器人是由英國Mike Topping公司研制的Handy1。這款機(jī)器人具有簡便性、多功能性且價(jià)格低廉的優(yōu)勢，正在被殘疾人群體及醫(yī)護(hù)人員廣泛接受。另外，美國的MOVAR系統(tǒng)和意大利的URMAD系統(tǒng)的機(jī)械手智能輪椅也很具代表性。

救援機(jī)器人主要用于特殊危急情況下的救援工作，如處于地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害或是在戰(zhàn)爭環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員不便接近救援現(xiàn)場時(shí)，救援機(jī)器人就可以第一時(shí)間把患者、傷員轉(zhuǎn)移到安全的環(huán)境下進(jìn)行急救。由于工作環(huán)境的特殊性和復(fù)雜性，救援機(jī)器人的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)要簡單緊湊、靈活多樣。要有很高的動(dòng)能使用效率，裝備的蓄電池動(dòng)能要足以將傷病員轉(zhuǎn)移至安全環(huán)境下。機(jī)器人本身應(yīng)有較強(qiáng)的自主能力，能在人的指揮系統(tǒng)以外作出正確的選擇，確保順利完成指定任務(wù)。當(dāng)前，日本菊池制作所開發(fā)的救援機(jī)器人 RoboCue，能進(jìn)入救援隊(duì)員不能進(jìn)入的地方，比如火勢兇猛的房屋、爆炸或彌散毒氣的現(xiàn)場來尋找受害人[5]。我國中科院沈陽自動(dòng)化所研制了“廢墟可變形搜救機(jī)器人”“機(jī)器人化生命探測儀”“旋翼無人機(jī)”三款救援機(jī)器人，其均應(yīng)用在了地震的救援任務(wù)中。

護(hù)理機(jī)器人多用來輔助護(hù)士完成護(hù)理患者的工作，如更換床單和藥物、喂食、幫助患者翻身、與患者對話，向醫(yī)生提供數(shù)據(jù)和影像信息等。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加快，人工護(hù)理短缺現(xiàn)象明顯，引入人工智能進(jìn)入護(hù)理領(lǐng)域勢在必行，不僅可以緩解人工護(hù)理的工作壓力，也能滿足患者以及孤寡老人群體多層次、多樣化、精細(xì)化的護(hù)理需求，提升老年人群的生活質(zhì)量。具有代表性的護(hù)理機(jī)器人包括英國研制的“Care-O-Bot3”，其不僅可以做很多家務(wù)，而且能與人對話，可為獨(dú)居老人提供情感慰藉。日本研制的“Rober”和“Resyone”兩款醫(yī)用機(jī)器人均可同時(shí)完成幾個(gè)護(hù)理人員才能完成的工作。

2 醫(yī)用機(jī)器人應(yīng)用中的倫理問題

2.1 人的主體性問題

從人與人工智能的關(guān)系角度來看，人是主體，人工智能是客體;人是目的，人工智能是手段。人類發(fā)展人工智能的根本目的，應(yīng)當(dāng)是不斷滿足人類美好生活的需要。從人類整體來說，主體性原則要求人類能夠很好地控制機(jī)器人，這也是實(shí)現(xiàn)安全性原則的前提[6]。目前，醫(yī)用機(jī)器人特別是醫(yī)療機(jī)器人還不能做到全程無醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療診斷，有的學(xué)者認(rèn)為當(dāng)今的醫(yī)療機(jī)器人更接近一名獨(dú)立醫(yī)生的輔助醫(yī)療工具。但隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員重復(fù)和單調(diào)性勞動(dòng)在相當(dāng)程度上會(huì)被機(jī)器人所取代，失去主體地位，機(jī)器人在某些時(shí)刻甚至可以自主作出道德抉擇。人與機(jī)器地位的顛倒，可能造成機(jī)器對人的控制，進(jìn)而引發(fā)對人類的安全威脅。

人的主體性還表明醫(yī)用機(jī)器人不能作為道德和法律的主體。從目前的技術(shù)水平來看，醫(yī)用機(jī)器人本質(zhì)上是執(zhí)行技術(shù)人員或使用者意志的工具，其所做的判斷和行為是根據(jù)預(yù)先設(shè)定的程序?yàn)橐罁?jù)。因此，醫(yī)用機(jī)器人在使用過程中出現(xiàn)的所有安全風(fēng)險(xiǎn)；對患者造成的各方面損失應(yīng)由哪些主體來承擔(dān)；承擔(dān)的具體標(biāo)準(zhǔn)是什么等問題都值得深思。

2.2 患者隱私泄露問題

誠實(shí)守信，保守醫(yī)密是醫(yī)護(hù)人員所必須遵守的基本醫(yī)德準(zhǔn)則。保守醫(yī)密很重要的一點(diǎn)就是要保守患者的秘密，主要有不公開患者的基本信息、不公布患者不愿讓他人知道的病情，這體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對患者人格、權(quán)利的尊重和維護(hù)。缺乏隱私，患者的生活就可能受到控制和干擾，人的平等權(quán)和尊嚴(yán)就會(huì)遭到踐踏。

人工智能的使用實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)化的信息采集、傳輸和分析，數(shù)據(jù)一旦獲取極易存儲，刪除后也能恢復(fù)。為確保更加安全、精準(zhǔn)、高效的治療和救助效果，醫(yī)用機(jī)器人對患者信息的采集要更全面，如在搜集患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等基本信息的基礎(chǔ)上，掌握病例情況。在使用康復(fù)機(jī)器人或護(hù)理機(jī)器人時(shí)往往還會(huì)監(jiān)視到患者的私人空間。隨著被采集的隱私數(shù)據(jù)越來越多，信息的管控壓力將變大，相應(yīng)的泄露風(fēng)險(xiǎn)也在增加。2016年，英國皇家自由醫(yī)院曾將大約160萬名患者的信息交給谷歌子公司進(jìn)行醫(yī)療試驗(yàn)，以期找到發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的全新方法，但因未能充分保護(hù)患者隱私被英國信息委員會(huì)勒令整改[7]。

患者信息的大量泄露，還可能給患者造成一些潛在的煩惱甚至危害。隨著存貯和轉(zhuǎn)移信息的海量化、便利化，一些商業(yè)部門可以較容易地獲取和利用患者信息進(jìn)行大數(shù)據(jù)處理和分析，了解患者的生活習(xí)慣、飲食情況、潛在需要的藥物和醫(yī)療設(shè)備，由此進(jìn)行有針對性的營銷，給患者的正常生活造成騷擾。不法分子還可以利用這些信息對患者進(jìn)行跟蹤和監(jiān)視，無形中對患者及其家屬形成了安全隱患，也容易降低患者對醫(yī)用機(jī)器人使用的信任度。

2.3 醫(yī)護(hù)人員工作被替代問題

人類相對于人工智能，在腦容量和學(xué)習(xí)能力方面具有一定的局限性。人工智能的高效和精準(zhǔn)將在很大程度上節(jié)約成本、提高效率，并逐步取代越來越多的人工勞動(dòng)。2017年英國一家名為“改革”的智庫發(fā)布報(bào)告稱，由于科技的發(fā)展，機(jī)器人未來將有可能取代英國公共部門近25萬個(gè)崗位。牛津大學(xué)馬丁學(xué)院教授卡爾也在研究論文中指出，未來10至20年之間，美國約有47%的工作崗位有被機(jī)器人取而代之的可能[8]。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)用機(jī)器人相比于醫(yī)護(hù)人員，有更多的專業(yè)知識儲備；對患者信息有更強(qiáng)的識別率和掌控率；對手術(shù)也更具有精準(zhǔn)化和較低的失誤率。在醫(yī)學(xué)專業(yè)上的明顯優(yōu)勢，使得醫(yī)用機(jī)器人可以越來越多地替代醫(yī)護(hù)人員的工作，醫(yī)護(hù)人員的崗位需求也面臨減少的隱患。

醫(yī)護(hù)人員的大量被替代還可能引發(fā)其他倫理問題。相比于“有血有肉”的醫(yī)護(hù)人員來說，現(xiàn)有的機(jī)器人還不能做到與患者進(jìn)行交流，不會(huì)情感、意志的表達(dá)，不懂得關(guān)心、尊重、慰問患者的病痛感覺。缺乏“愛”的醫(yī)療，可能讓治療和康復(fù)過程變成“流水線”式的運(yùn)作，將嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3 應(yīng)對醫(yī)用機(jī)器人應(yīng)用中的倫理問題之對策

3.1 進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，厘清責(zé)任權(quán)屬

早在1942年，美國著名科幻小說家阿西莫夫就在其著作《我，機(jī)器人》中提出了機(jī)器人學(xué)三定律，即機(jī)器人不得傷害人類個(gè)體，或者目睹人類個(gè)體將遭受危險(xiǎn)而袖手不管；機(jī)器人必須服從人給予它的命令，當(dāng)該命令與第一定律沖突時(shí)例外；機(jī)器人在不違反第一、第二定律的情況下要盡可能保護(hù)自己的生存。這三大定律也被認(rèn)為是“現(xiàn)代機(jī)器人學(xué)的基石”。由此可以得出以下結(jié)論：第一，機(jī)器人本身并不具有獨(dú)立性，而要受到人類的管控；第二，機(jī)器人的使用必須要確保人類的安全，而且絕不允許任何組織和個(gè)人利用機(jī)器人去危害他人。

醫(yī)用機(jī)器人作為醫(yī)療人工智能的組成部分，需要在研發(fā)、生產(chǎn)、使用過程中，接受有關(guān)部門的嚴(yán)格監(jiān)管，“劃分彼此的責(zé)、權(quán)、利，按照誰設(shè)計(jì)誰負(fù)責(zé)、誰使用誰負(fù)責(zé)的原則，追究相關(guān)的責(zé)任人[9]。”要有專門的法律對醫(yī)用機(jī)器人產(chǎn)品制定技術(shù)和安全標(biāo)準(zhǔn)，一旦發(fā)生事故要能明確責(zé)任的歸屬。健全的監(jiān)管組織和完善的法律制度才能保證機(jī)器人有序地被應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域。

3.2 保護(hù)患者隱私，消除潛在風(fēng)險(xiǎn)

機(jī)器人在進(jìn)行診療前，需要采集、儲存和傳送大量患者的個(gè)人基本信息，這些信息涉及大量的個(gè)人隱私。醫(yī)務(wù)工作者、生產(chǎn)和維修部門、信息技術(shù)管理部門都有可能接觸到患者的個(gè)人隱私。因此，信息的安全管理是醫(yī)用機(jī)器人使用過程中的重要環(huán)節(jié)。歐盟于2018年5月制定了《通用數(shù)據(jù)保護(hù)條例》(GDPR)，其中規(guī)定了數(shù)據(jù)的合法性使用，用戶的被遺忘權(quán)，即用戶個(gè)人可以要求責(zé)任方刪除關(guān)于自己的數(shù)據(jù)記錄、數(shù)據(jù)泄露的違法處理等。我國制定的《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》，也對責(zé)任主體就醫(yī)療數(shù)據(jù)、患者隱私的管理提出了原則性要求，其中第十七條規(guī)定“責(zé)任單位應(yīng)當(dāng)建立健全涉及國家秘密的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理與使用制度，對制作、審核、登記、拷貝、傳輸、銷毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理?！盵10]

除了遵循國際國內(nèi)關(guān)于數(shù)據(jù)信息管理的法規(guī)制度外，數(shù)據(jù)信息的管理和使用還可以進(jìn)行一些技術(shù)上的防泄密操作。如可在患者的姓名、身份證號碼、電話號碼、住址部分打上馬賽克；對數(shù)據(jù)的電子文檔進(jìn)行加密設(shè)置；對數(shù)據(jù)管理的電腦和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝專業(yè)的加密程序。只有具備完善的法律法規(guī)，并使責(zé)任主體嚴(yán)格遵循這些法律法規(guī)，高度重視患者隱私信息的管理，醫(yī)用機(jī)器人的使用才能保證患者利益最大化，減少患者及家屬可能面臨的不必要煩惱和風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者對醫(yī)用機(jī)器人使用的信任度。

3.3 確保主體地位，注重人文關(guān)懷

機(jī)器人雖然具有某些特定的技能，但由于缺乏像人類一樣的情感表達(dá)，且本身是人類創(chuàng)造并操控使用的。因此，現(xiàn)有的醫(yī)用機(jī)器人還不能獨(dú)立地完成整個(gè)診療或康復(fù)過程，其只能作為各人員的輔助工具，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)無可爭辯地在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)生和護(hù)理人員在選擇和使用醫(yī)用機(jī)器人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在充分考慮患者的接受程度、病情的復(fù)雜程度、醫(yī)療衛(wèi)生硬件條件等因素的基礎(chǔ)上，合理、審慎地選擇機(jī)器人的使用范圍和數(shù)量，避免出現(xiàn)難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)，造成不必要的后果。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)護(hù)人員對待患者的態(tài)度應(yīng)該彌補(bǔ)機(jī)器人在“情感投入”上的不足，注重寓醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷于醫(yī)療活動(dòng)之中?！搬t(yī)學(xué)人文關(guān)懷是指在醫(yī)療行為過程中，除了滿足患者的醫(yī)療技術(shù)需求之外，將敬畏、尊重和關(guān)愛人的尊嚴(yán)、身心健康與生命的以人為本的現(xiàn)代人文理念和醫(yī)學(xué)信仰加以對象化、具體化實(shí)踐的一種雙向互動(dòng)的行為過程?！盵11]醫(yī)療不是純粹的科學(xué)技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員面對的各類患者是有各種思想和情感的有血有肉的獨(dú)立人。無論使用機(jī)器人與否，醫(yī)護(hù)人員都要善于與患者進(jìn)行真誠的溝通，盡量減少患者因?yàn)椴⊥磶淼纳眢w反應(yīng)和心理反應(yīng)，讓患者在診療和康復(fù)過程中有更多的獲得感。

總之，機(jī)器人在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛使用正在深刻改變著傳統(tǒng)醫(yī)療救助模式。醫(yī)用機(jī)器人在為人類健康、醫(yī)療事業(yè)帶來福音的同時(shí)，也不可避免地帶來了一些值得深思的倫理問題。制造商和醫(yī)學(xué)界要在改進(jìn)醫(yī)用機(jī)器人技術(shù)的基礎(chǔ)上，加深對其應(yīng)用中的倫理問題研究，讓機(jī)器人更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，不斷滿足人們對美好、健康生活的期待。