王昭琦，趙 健，張胤弢，竺 佳，石佳欣，陳世川

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617，630689086@qq.com)

目前有關(guān)醫(yī)患矛盾的探討越來越多，醫(yī)患關(guān)系問題引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。有學(xué)者針對(duì)醫(yī)者的診療活動(dòng)進(jìn)行考察，結(jié)果顯示醫(yī)患之間呈現(xiàn)多層次、多角度的互動(dòng)過程[1]。清代作為距今最近的封建王朝，處于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的成熟期，患者參與程度高，醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜多變。本研究旨在從豐富的清代醫(yī)話類文獻(xiàn)中找出可以反映醫(yī)患關(guān)系特征和本質(zhì)意義的典型現(xiàn)象[2]，深入分析影響清代醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的因素，為當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系問題的緩解提供另一種視角。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》(簡(jiǎn)稱《精華》)收錄的20位名醫(yī)醫(yī)話；《中國(guó)歷代名醫(yī)醫(yī)話大觀》(簡(jiǎn)稱《大觀》)中清代醫(yī)話著作15部。

1.2 研究思路

根據(jù)前期文獻(xiàn)調(diào)研情況，本研究以《精華》和《大觀》為基本素材，通過逐一閱讀醫(yī)話，初步從醫(yī)者、患者和就醫(yī)環(huán)境三方面對(duì)納入的醫(yī)話進(jìn)行整理，歸納影響清代醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的因素，對(duì)醫(yī)話分類信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系特征，探討清代醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性成因。

1.3 醫(yī)話納排標(biāo)準(zhǔn)

通過前期研究，本文選取醫(yī)話完整度、醫(yī)患互動(dòng)復(fù)雜性成因和醫(yī)患間信任度作為文獻(xiàn)納入和排除的依據(jù)。其中，醫(yī)話完整度指考察診療過程的完整度，包括患者所患疾病、醫(yī)者診療過程、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患之間互動(dòng)情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)話完整；雙方主觀因素導(dǎo)致復(fù)雜的醫(yī)患互動(dòng)；醫(yī)患間信任度受各種因素影響發(fā)生變化。若一則醫(yī)話符合三項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)，則收錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)話不完整；客觀因素導(dǎo)致(如藥店無藥、家貧無力負(fù)擔(dān)等)復(fù)雜的醫(yī)患互動(dòng)；醫(yī)患間信任度保持不變。若一則醫(yī)話符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)，則不予收錄。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)者方面對(duì)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的影響因素

本研究篩選出17則以醫(yī)者為主要影響因素的醫(yī)話?！洞笥^》中記載庸醫(yī)的醫(yī)話較多，其中7則醫(yī)話中的醫(yī)者醫(yī)術(shù)水平低，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾；3則因?yàn)獒t(yī)者不良的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?！毒A》以名醫(yī)醫(yī)話為主，雖然名醫(yī)的醫(yī)術(shù)水平高超、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，但其與患者溝通的能力不一，有7則醫(yī)話因醫(yī)患溝通方式的差異表現(xiàn)出不同的結(jié)果。

2.2 患者方面對(duì)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的影響因素

患者作為醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性主要影響因素的醫(yī)話共39則，其中3則醫(yī)話提到患者社會(huì)階層對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一定影響。36則醫(yī)話與患者就醫(yī)行為有關(guān)，包括心急求速效、自覺懂醫(yī)干預(yù)診療、對(duì)醫(yī)者及治療結(jié)果抱有過高期望等。這些就醫(yī)行為均會(huì)給醫(yī)患關(guān)系帶來不可預(yù)估的影響。

2.3 就醫(yī)環(huán)境對(duì)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的影響

52則醫(yī)話涉及就醫(yī)環(huán)境對(duì)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜性的影響，醫(yī)者互動(dòng)占35則，其中包括醫(yī)者主動(dòng)(相互延請(qǐng)共同診治)和被動(dòng)(患者同時(shí)邀多醫(yī)診治)互動(dòng)。親友參與醫(yī)療互動(dòng)的醫(yī)話有17則。

3 結(jié)論

3.1 醫(yī)者是醫(yī)患關(guān)系的主體方

中國(guó)獨(dú)特的文化源流、社會(huì)背景造就了傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式。獨(dú)立行醫(yī)的醫(yī)者在為患者上門診治的過程中，不僅充當(dāng)治病救人的角色，而且深入患者家庭，與患者及其家屬充分交流，為治愈疾病提供多方面的幫助與支持。不同于現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)患間交流機(jī)會(huì)較少，醫(yī)者的追求偏于經(jīng)濟(jì)利益，古代醫(yī)者更多受到“仁”的文化道德觀念約束，有正面待患情感[3]，除獲取相應(yīng)報(bào)酬外，醫(yī)者往往更加重視精神收益。

3.1.1 醫(yī)術(shù)水平是良好醫(yī)患關(guān)系的保障

《冷廬醫(yī)話》記一女遍體紅瘰，庸醫(yī)以為瘡，治之不愈，名醫(yī)張夢(mèng)廬斷為壁虱所咬，治之痊愈[4]15。庸醫(yī)醫(yī)術(shù)水平低不僅不能為患者緩解病情，還會(huì)讓患者遭受不必要的痛苦。清代名醫(yī)多擁有高超的醫(yī)療水平，規(guī)范的診療手段，是治愈疾病、緩解患者痛苦的根本保證，可以降低發(fā)生醫(yī)患矛盾的概率[5]。如今醫(yī)者水平參差不齊，部分患者對(duì)醫(yī)者群體防備心理較強(qiáng)，雙方的良好互動(dòng)也無從開展。在清代或現(xiàn)代，精湛的醫(yī)術(shù)與豐富的學(xué)識(shí)是行醫(yī)的必需條件，是醫(yī)者的立身之本。擁有高超的醫(yī)術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，也是良好醫(yī)患關(guān)系的基石。

3.1.2 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

《冷廬醫(yī)話》記載一醫(yī)雖技精藥良，但居心貪譎，因患者家貧而拒治，家屬為泄憤而刺傷該醫(yī)，在眾人的漠視下，該醫(yī)不治而亡[4]20。醫(yī)者不愿對(duì)患者付出真心，甚至如上述醫(yī)者一般“利字當(dāng)頭”，漠視患者生命，患者自然會(huì)對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生消極情緒。清代醫(yī)者多受儒家思想等影響，將醫(yī)術(shù)稱為“仁術(shù)”，主動(dòng)以患者為中心，將“仁”內(nèi)化于心，外現(xiàn)于行，重視醫(yī)德與醫(yī)患關(guān)系，秉持“非仁愛不可托也, 非聰明達(dá)理不可任也, 非廉潔淳良不可信也”的理念。喻嘉言、陳修園等古代名醫(yī)在醫(yī)德方面不光自我要求甚高，在選擇弟子時(shí)也十分注重其德行修養(yǎng)[6]。

當(dāng)前醫(yī)生陷入了職業(yè)道德困境，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)不受重視，“初出茅廬”的醫(yī)者缺乏道德定力容易養(yǎng)成“經(jīng)濟(jì)利益至上”的行為方式，機(jī)械化的診療過程可能會(huì)為以后種種失范行為埋下禍根[7]。醫(yī)學(xué)是與道德聯(lián)系緊密的學(xué)科，高尚的職業(yè)道德和精神品質(zhì)貫穿診療過程，可以為良好醫(yī)患關(guān)系的建立奠定基礎(chǔ)。

3.1.3 溝通方式是良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵

喻嘉言雖為一代名醫(yī)，有時(shí)言辭激烈、不知變通，家屬誤認(rèn)為他夸大病情，心生不快，常改邀他醫(yī)[8]48。相比之下，王孟英[9]為人溫和，容易打破患者心防，患者也報(bào)之以信任，醫(yī)患關(guān)系良好。醫(yī)者擁有高超的溝通技巧，不僅可以調(diào)節(jié)診療氛圍，在疾病治療、情感交流上給予患者需要的支持，還可以增加患者信任度[10]，對(duì)疾病的診斷、良性醫(yī)患關(guān)系的建立均有益處。清代屬于“熟人社會(huì)”，家庭診療模式下的問診不只是辨證論治的手段，也體現(xiàn)出雙方相對(duì)平等、共同參與的溝通方式，成為建立醫(yī)患信任的紐帶。同時(shí)由于患者在醫(yī)患對(duì)話中的參與程度較高，醫(yī)者言行更易影響患者情緒，繼而影響醫(yī)患關(guān)系發(fā)展。因此，溝通方式成為評(píng)判良醫(yī)與否的重要因素。

反觀現(xiàn)代醫(yī)患對(duì)話是一種特殊的具有程序化特點(diǎn)的“權(quán)勢(shì)”對(duì)話[11]，此種會(huì)話方式下的患者小心翼翼，畏懼醫(yī)者權(quán)威，醫(yī)患間存在著距離感。

3.2 患者是醫(yī)患關(guān)系的重要參與方

目前針對(duì)古今醫(yī)患關(guān)系的研究中，大多以醫(yī)者為研究主體，醫(yī)患關(guān)系良性與否也更多歸責(zé)于醫(yī)者，但僅從醫(yī)方尋找醫(yī)患矛盾原因的做法有失偏頗?；颊咦鳛獒t(yī)療活動(dòng)中的重要參與方，在醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建中起著不容忽視的作用——“制定”醫(yī)患關(guān)系的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)醫(yī)者進(jìn)行預(yù)判、評(píng)估。

3.2.1 社會(huì)階層決定醫(yī)患間相處模式

許珊林曾感嘆“幸在鄉(xiāng)僻窮民，故能速愈，若在富貴之家，延醫(yī)多人，各執(zhí)己見，反多阻隔，不能愈矣?！鼻宕南聦用癖娨蚪?jīng)濟(jì)或交通等原因，對(duì)醫(yī)者的選擇范圍十分有限，能請(qǐng)到一位醫(yī)者已然不易，患者對(duì)醫(yī)者有“孤注一擲的信任”[8]65-66，醫(yī)療主動(dòng)權(quán)由醫(yī)者掌握。反之，上層人士地位尊崇，擁有高度的選擇權(quán)與主動(dòng)權(quán)，往往評(píng)判醫(yī)者的治療措施[12]，存在人為改變?cè)\療進(jìn)程以符合個(gè)人偏好的情況。但同時(shí)社會(huì)地位高的患者可能擁有較高醫(yī)學(xué)認(rèn)知，能夠與醫(yī)者進(jìn)行深入地溝通，掌握的醫(yī)療信息更加全面，有效降低了醫(yī)患間因信息不對(duì)稱產(chǎn)生誤會(huì)的可能性，有助于建立共同參與的醫(yī)患關(guān)系模式。

現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療模式發(fā)生了巨大變化，隨著新一輪醫(yī)改的深化，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體制改革取得了顯著成效，有力地推進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性[13]，有望逐步消弭患者階層帶來的醫(yī)患相處模式差異。

3.2.2 就醫(yī)行為影響醫(yī)患關(guān)系的走向

患者的就醫(yī)行為多摻雜個(gè)人愿望與情緒，其對(duì)醫(yī)者的要求具體、嚴(yán)格，可能超出了醫(yī)療水平和醫(yī)者能力范圍，如醫(yī)話中提到求速效、主動(dòng)參與診療等。這些行為影響醫(yī)患間信任度，增加了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，使醫(yī)患關(guān)系的走向難以預(yù)測(cè)。

患者對(duì)醫(yī)者信任與否可分為“預(yù)設(shè)性不信任或信任”以及“繼發(fā)性不信任或信任”。預(yù)設(shè)性不信任[14]指患者先驗(yàn)性地將醫(yī)者置于不可信任的境地，就診時(shí)處處設(shè)防，對(duì)醫(yī)者治療措施采取抵制行為。不論醫(yī)者診療正確與否，患者處于害怕情緒，緊張的醫(yī)患關(guān)系不可避免。預(yù)設(shè)性信任指患者經(jīng)人介紹或聽聞醫(yī)者口碑，慕名相請(qǐng)?；诖耍颊咔楦猩先菀捉邮茚t(yī)者，利于醫(yī)患“繼發(fā)性”信任關(guān)系的建立?！袄^發(fā)性”信任與不信任的建立基于診療過程中的醫(yī)患互動(dòng)情況?；颊呔歪t(yī)過程中是否得到足夠的醫(yī)療信息、滿意的情感回應(yīng)是建立動(dòng)態(tài)信任機(jī)制的關(guān)鍵因素。由于“繼發(fā)性”信任機(jī)制的建立受到各個(gè)方面因素的綜合交互作用，患者對(duì)醫(yī)者信任與否以及雙方處于哪個(gè)信任階段還需具體分析。

程觀泉的某一患者欲求速效而更醫(yī)，結(jié)果病重，后仍懇治于程氏?；颊咄侨狈δ托牡?，稍有耽誤未能達(dá)到期望即有換醫(yī)想法[15]，即使名醫(yī)也無法避免?；颊咴诮邮茉\療前存在心理期望值，如希望盡快好轉(zhuǎn)，接受診療后的實(shí)際結(jié)果與期望值存在差異會(huì)直接影響患者的滿意度，進(jìn)而影響醫(yī)患雙方的信任程度[16]，患者由此可能會(huì)產(chǎn)生懷疑，甚則頻繁換醫(yī)，很難對(duì)醫(yī)者產(chǎn)生牢固的信任感，引起惡性循環(huán)。如今醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)者同樣抱有“不切實(shí)際”的期待[17]。如果治療結(jié)果不能達(dá)到患者心理預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，患者往往歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有甚者產(chǎn)生懷疑、怨恨、報(bào)復(fù)等情緒和不理智的行為。

患者中也有“知醫(yī)”之人主動(dòng)參與醫(yī)療決策，但是由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的“一知半解”導(dǎo)致治療走向“彎路”，此時(shí)仍需在專業(yè)指導(dǎo)下才能順利治療，多數(shù)情況下，患者會(huì)聽從專業(yè)醫(yī)者的建議，此時(shí)醫(yī)患關(guān)系雖略有曲折，但仍屬于良性；若患者固執(zhí)己見，醫(yī)者無法說服患者，雙方則無法達(dá)成共識(shí)，嚴(yán)重影響其關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)者為患者制定不同的診療方案，再與患者商議選擇合適方案，雖然患者相關(guān)知識(shí)欠缺、溝通不暢[18]，但雙方都意識(shí)到和諧醫(yī)患關(guān)系需要共同努力。

3.3 就醫(yī)環(huán)境是醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)方

就醫(yī)環(huán)境對(duì)醫(yī)患雙方的影響均不可忽略。家庭醫(yī)療模式——醫(yī)者登門診治，診療過程中醫(yī)、患以及家屬三方均可參與其中，醫(yī)者自覺重視與患者及其家屬的情感溝通。此模式能夠提高醫(yī)患溝通的有效性，在一定程度上有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。但是患者及家屬占有“地利”與“人和”的優(yōu)勢(shì)，相比現(xiàn)代更容易干涉醫(yī)者的診療活動(dòng)；同時(shí)更加親密的環(huán)境給予患者及家屬更多擇醫(yī)、驗(yàn)醫(yī)、換醫(yī)自主權(quán)，給診療過程帶來不可預(yù)料的影響?，F(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍是“一對(duì)一”的診療模式，來自親屬的干擾因素較少；但是患者處于陌生環(huán)境中，可能產(chǎn)生焦慮不安的情緒，影響醫(yī)患互動(dòng)[18]。

3.3.1 醫(yī)者互動(dòng)影響醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)程

研究素材中共包括35則醫(yī)者互動(dòng)案例，分為主動(dòng)與被動(dòng)方式。主動(dòng)互動(dòng)指醫(yī)者相互舉薦、延請(qǐng)，共同對(duì)患者實(shí)施診療。例如王孟英常主動(dòng)邀其他名醫(yī)共同診治。醫(yī)者之間彼此信任，擁有良好的討論氛圍，不僅患者受此影響易打消可能產(chǎn)生的疑慮，而且提高了診療準(zhǔn)確度，為信任醫(yī)患關(guān)系的建立奠定基礎(chǔ)。同時(shí)此種診療環(huán)境有益于醫(yī)者的自我保護(hù)，與“過度防御性醫(yī)療”[19]不同，不會(huì)加重醫(yī)患雙方的利益對(duì)立。

被動(dòng)互動(dòng)指患者及家屬邀多醫(yī)同時(shí)診治或持方藥多處驗(yàn)證。張介賓認(rèn)為“議多者無成，醫(yī)多者必?cái)　保绱谁h(huán)境下無法保證每位醫(yī)者擁有充裕的時(shí)間及平和的心態(tài)去診病。醫(yī)者無法獲取患者足夠的信息或某些醫(yī)者為得到患者認(rèn)可，故意迎合患者心態(tài)，或不顧病情一味只開補(bǔ)劑，或“切脈而不問病”，耽誤病情治療。因此患者也無法做出合理判斷，耽誤最佳治療時(shí)間。現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎合患者診治、患者同時(shí)請(qǐng)多名醫(yī)生到場(chǎng)診病的情況有所減少，但是患者就一病多處尋醫(yī)訪藥仍然屢見不鮮，排除醫(yī)者醫(yī)術(shù)水平因素，患者難以與醫(yī)者建立信任關(guān)系是關(guān)鍵原因[18]。被動(dòng)就醫(yī)環(huán)境下的雙方或多方疲于應(yīng)付眼前矛盾，不利于建立穩(wěn)定持久的醫(yī)患關(guān)系。例如李冠仙面對(duì)多醫(yī)會(huì)診的環(huán)境時(shí)，認(rèn)為“病家未能信任”自己，提示雙方對(duì)目前不和諧關(guān)系的成因產(chǎn)生認(rèn)知矛盾，醫(yī)患關(guān)系沒有良性發(fā)展的條件。

3.3.2 親友參與影響醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建

李中梓《不失人情論》中“旁人之情，不可不察”，提示醫(yī)者也須提早關(guān)注“旁人”之情，萬不可因此受影響而無法專注、獨(dú)立進(jìn)行治療。如姚龍光治一有孕患者，家屬認(rèn)為其所開之藥均能損胎，姚氏難以解釋，心中萌生退意。后姚氏拋開成見診治患者，雖然使病大退，但眾口鑠金，遂不再診?！暗谌健苯槿胧莻鹘y(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的典型特征，是家庭醫(yī)療模式的產(chǎn)物。親友昧于醫(yī)理，或道聽途說，或僅憑幾本醫(yī)書即敢“出謀劃策”，嚴(yán)重?cái)_亂患者就醫(yī)心態(tài)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)者認(rèn)同感降低，不配合治療，同時(shí)醫(yī)者可能也會(huì)不堪流言俗語主動(dòng)退出。此種情況阻礙醫(yī)患和諧關(guān)系的建立。

4 結(jié)語

清代醫(yī)患關(guān)系是一種復(fù)雜、多維度、多層次的人際關(guān)系。家庭醫(yī)療模式下的醫(yī)者、患者及家屬擁有密切的情感聯(lián)系，有利于建立醫(yī)患信任關(guān)系，同時(shí)也催生了較多的干擾因素，醫(yī)患關(guān)系易受到多方面因素影響。清代醫(yī)話中記載雙方的積極交往和良好互動(dòng)是基于共同努力的結(jié)果，有益于促進(jìn)醫(yī)患之間正面信任關(guān)系的建立，在維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系中起著重要的作用[20]。