張志深，徐會(huì)選

(滄州市傳染病醫(yī)院，河北 滄州 061001，869204315@qq.com)

1 建立防治聯(lián)合體的意義

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平的日益提高和“新醫(yī)改”的深入推進(jìn)，廣大人民群眾的就醫(yī)獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。但是，醫(yī)療資源的分配不均，基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱等因素導(dǎo)致的“看病難、看病貴”問題十分突出，特別是基層感染性疾病患者就醫(yī)不便，急需相應(yīng)的醫(yī)改政策來解決此類難題。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[1]《河北省衛(wèi)生健康委員會(huì) 河北省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的通知》[2]和《滄州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)滄州市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施方案的通知》[3]的精神，滄州市傳染病醫(yī)院(以下稱“我院”)積極整合感染性疾病防治醫(yī)療資源，實(shí)施醫(yī)療資源下沉，積極構(gòu)建感染性疾病防治聯(lián)合體。

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是指一定區(qū)域內(nèi)由不同類型、不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)組合，形成協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體與責(zé)任共同體[4]。我院牽頭成立的感染性疾病防治聯(lián)合體，將傳染病防治關(guān)口前移，通過分工協(xié)作，實(shí)行傳染病的篩查、救治、康復(fù)指導(dǎo)、慢病管理、健康教育、分級(jí)診療等多方位服務(wù)與防治，充分發(fā)揮了牽頭醫(yī)院的技術(shù)輻射、技術(shù)幫扶和帶動(dòng)作用，充分發(fā)揮了縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哨點(diǎn)作用，建立全市感染性疾病早期篩查及防治網(wǎng)絡(luò),從而提高預(yù)警與反應(yīng)能力，規(guī)范感染性疾病防治診療工作，實(shí)現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，提升了基層服務(wù)能力。同時(shí)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到了優(yōu)化服務(wù)流程、規(guī)范診療行為、降低運(yùn)行成本和運(yùn)行資源的改革新要求，不僅推動(dòng)了全市感染性疾病預(yù)防工作的深入開展，促進(jìn)了區(qū)域感染性疾病防治整體水平的提高，也使轄區(qū)廣大感染性疾病患者得到了及時(shí)、規(guī)范、正確的診療，讓患者少花錢，看好病，讓患者真正受益。

2 建立防治聯(lián)合體的困境

2.1 運(yùn)行穩(wěn)定性差

在博弈論的視角下，我國目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具有逐利特性。我市感染性疾病防治聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，因缺乏統(tǒng)一長效的利益分配、利益共享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，僅以技術(shù)和業(yè)務(wù)為紐帶，所以缺乏內(nèi)在的聯(lián)動(dòng)動(dòng)力，聯(lián)合體運(yùn)行穩(wěn)定性和持續(xù)性差。

2.2 運(yùn)行效率低

感染性疾病防治聯(lián)合體內(nèi)信息化建設(shè)沒有整合，缺乏信息化建設(shè)對接系統(tǒng)，缺乏信息共享平臺(tái)，接診醫(yī)生無法做到時(shí)時(shí)調(diào)取、了解患者就診、治療、康復(fù)情況等信息，無法直接通過遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)治療，影響了老百姓就醫(yī)的便捷性和就醫(yī)效率，也在一定程度上增加了老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診難

由于雙向轉(zhuǎn)診沒有合理通用的標(biāo)準(zhǔn)和程序，加之疾病的發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥、伴發(fā)疾病的不同，以及醫(yī)療技術(shù)水平的差異等情況，“大病”及“小病”難以界定，在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診的發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)大，責(zé)任不易界定。

3 經(jīng)驗(yàn)分享

目前，已經(jīng)有許多非常成熟的以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭成立的聯(lián)合體的案例，但是以感染性疾病專科醫(yī)院牽頭成立的感染性疾病防治聯(lián)合體案例鮮有報(bào)道。滄州市傳染病醫(yī)院作為滄州市轄區(qū)唯一收治感染性疾病的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)有滄州市結(jié)核病防治規(guī)劃門診、艾滋病診療質(zhì)量控制中心。我院成立感染性疾病防治聯(lián)合體，就是根據(jù)所處區(qū)域特點(diǎn)和自身技術(shù)優(yōu)勢，與滄州市轄區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)院、市縣疾控中心，自愿組成防治聯(lián)合體，積極探索感染性疾病防治聯(lián)合體的運(yùn)行模式。目的是為預(yù)防控制全市感染性疾病、更加方便快捷正確診斷治療感染性疾病搭建平臺(tái)，做到資源共享、防治結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，并真正落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。感染性疾病防治聯(lián)合體的探索實(shí)踐過程中，我院與各聯(lián)合體成員單位積極推進(jìn)“建立聯(lián)合體章程” “建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制” “資源共享”等模式。

3.1 建立聯(lián)合體章程

相關(guān)研究表明，目前各地醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展往往缺乏頂層設(shè)計(jì)，在制度層面缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部管理制度形同虛設(shè)、權(quán)責(zé)不明，制約了其資源的有效配置[6]?；谖沂嗅t(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的具體情況，我院與各合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同建立了“滄州市感染性疾病防治聯(lián)合體章程”，明確了全方位全周期服務(wù)人民健康的聯(lián)合體宗旨及自覺自愿參與的組建原則；確立了以我院為龍頭、依托我院技術(shù)、人才和設(shè)備優(yōu)勢，以管理、技術(shù)為紐帶的組建方式，實(shí)施管理合作、防控合作、醫(yī)療合作、科研及教學(xué)等多種方式的合作形式。

3.2 建立聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制

3.2.1 建立預(yù)防聯(lián)動(dòng)機(jī)制

2018年9月27-29日在昆明舉辦的“全國第5屆艾滋病學(xué)術(shù)大會(huì)”上專家披露的數(shù)據(jù)稱，2018年第二季度，中國新發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病人40104例，其中性傳播占93.1%。據(jù)國家疾控中心2017年度報(bào)告的法定傳染病院發(fā)病數(shù)，病毒性肝炎、結(jié)核病居前兩位。傳染病嚴(yán)重危害人民群眾健康。《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017-2020年)》中指出，我國通過實(shí)施預(yù)防為主、防治結(jié)合的綜合防控策略有效遏制了病毒性肝炎發(fā)病的上升趨勢，但目前防控形勢依然嚴(yán)峻。我市轄區(qū)內(nèi)感染性疾病相關(guān)知識(shí)普及還不到位，仍然有許多老百姓不了解預(yù)防感染性疾病常識(shí)。同時(shí)大多傳染病患者擔(dān)心歧視，大多害怕他人知道自己患病，害怕影響自己的婚姻、事業(yè)及社會(huì)交往，心理壓力大、思想包袱重。加之慢性傳染病管理不到位還會(huì)造成疾病在社會(huì)的傳播，對整個(gè)社會(huì)群體的健康造成危害。在我院就醫(yī)的患者中，經(jīng)常有因母親為乙肝攜帶者，因不了解肝病傳播途徑，未及時(shí)采取隔離措施，而傳染給了孩子和家庭其他成員等，所以我院積極與市縣疾控機(jī)構(gòu)聯(lián)合聯(lián)動(dòng)，通過結(jié)核病日、艾滋病日、愛肝日等聯(lián)合開展大型義診宣傳活動(dòng)等，普及感染性疾病預(yù)防知識(shí)。目前我院與疾控部門建立了常態(tài)聯(lián)合聯(lián)動(dòng)預(yù)防機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病、艾滋病防治無縫隙對接。同時(shí)，我院組織專家定期深入縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了感染性疾病預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，今年以來組織下鄉(xiāng)40余次，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員1200余人次。并通過專家聯(lián)手深入機(jī)關(guān)單位、社區(qū)、街道、鄉(xiāng)村、建筑工地、公交車、集貿(mào)市場、中小學(xué)、大中專院校、幼兒園等，廣泛宣傳感染性疾病科普知識(shí)，開展感染性疾病患者用藥依從性教育等，組織科普講座60余場次，組織義診咨詢活動(dòng)30余次，發(fā)放科普宣傳資料3萬份，制作科普展板100余塊，受益群眾1萬余人次，增強(qiáng)了廣大老百姓對感染性疾病的預(yù)防意識(shí)，提高了預(yù)防能力，有效控制了傳染病的傳播。目前，艾滋病診斷發(fā)現(xiàn)并知曉自身感染狀況的感染者和患者比例、符合治療條件的感染者和患者接受抗病毒治療比例、接受抗病毒治療的感染者和患者治療成功率等三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到90%。我市提前實(shí)現(xiàn)了《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》確定的2020年“三個(gè)90%”的目標(biāo)。全市結(jié)核病人追蹤總體到位率由2017年的78.52%，提高到現(xiàn)在的92.86%；(國家十三五規(guī)劃要求總體到位率為95%)結(jié)核病人登記管理率由2017年69%，提高到現(xiàn)在的89.53%(國家十三五規(guī)劃要求總體到位率為95%)。

3.2.2 建立診療聯(lián)動(dòng)機(jī)制

感染性疾病防治聯(lián)合體作為醫(yī)療聯(lián)合體領(lǐng)域的新探索，在實(shí)行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體期間，也遇到了很多問題。如，由于基層檢驗(yàn)檢查設(shè)備、診療水平所限，很多感染性疾病患者得不到及時(shí)、規(guī)范、正確的診治；由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收入上取決于接收的患者多少，所以大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不會(huì)愿意把他們的患者轉(zhuǎn)走，會(huì)出現(xiàn)留住患者的現(xiàn)象。目前，存在感染性疾病患者上下轉(zhuǎn)診不暢問題，病情較重患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)病情較輕或病情穩(wěn)定患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。為逐步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診，明確患者入院、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，保證順暢啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診程序，我院與聯(lián)合體成員開通了雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，與聯(lián)合體成員積極開展網(wǎng)絡(luò)對接，拓展我院的肝功能異常診治中心、發(fā)熱待查診治中心服務(wù)范圍，并將逐步實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體成員單位之間遠(yuǎn)程會(huì)診。聯(lián)合體成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，規(guī)范了感染性疾病分級(jí)診療連續(xù)化管理，方便群眾就醫(yī)。參照《國家慢病綜合防控示范區(qū)管理辦法》的具體要求，指導(dǎo)基層醫(yī)生對出院感染性疾病患者的延續(xù)性服務(wù)，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)務(wù)人員控制感染性疾病的作用，推動(dòng)了感染性疾病患者基層首診，危急重癥、疑難雜癥轉(zhuǎn)入我院診療，病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回原接診醫(yī)院繼續(xù)治療，最大限度提高患者的生存質(zhì)量和健康水平，真正為患者提供全生命周期服務(wù)。

3.3 資源共享

我院作為牽頭單位屬于轄區(qū)內(nèi)唯一收治感染性疾病的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，在人力、設(shè)備、技術(shù)、管理等方面優(yōu)勢突出，但目前參與聯(lián)合體的成員單位多為基層醫(yī)院，感染性疾病專業(yè)醫(yī)生匱乏，用于感染性疾病檢查檢驗(yàn)的設(shè)備不足，技術(shù)力量等比較薄弱。為提高聯(lián)合體成員的基層服務(wù)能力，建立資源共享、分工協(xié)作的管理模式，積極推進(jìn)聯(lián)合體的有效落實(shí)，我院與聯(lián)合體成員之間實(shí)施人才資源共享、技術(shù)共享、設(shè)備共享。

3.3.1 人才共享

由我院牽頭組建了肝病專家組、結(jié)核病專家組、發(fā)熱性疾病專家組、艾滋病專家組、醫(yī)療聯(lián)絡(luò)組、護(hù)理組、院感組等，專家組成員由各成員單位擇優(yōu)組成，并在聯(lián)合體成員單位內(nèi)組織巡講、診療活動(dòng)80次，培訓(xùn)相關(guān)人員1600余人次。同時(shí)我院感染性疾病專家定期到基層聯(lián)合體成員機(jī)構(gòu)出診，我院充分依托北京地壇醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京胸科醫(yī)院等多家國內(nèi)感染性疾病權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立的長期密切合作關(guān)系，定期聘請全國感染性疾病知名專家來滄進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，培訓(xùn)聯(lián)合體成員單位業(yè)務(wù)人員400余人次。與此同時(shí)，注重選拔基層優(yōu)秀人才和技術(shù)骨干進(jìn)入我院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并注意培育基層醫(yī)務(wù)人員的新技術(shù)、新理念。一年來我院已免費(fèi)接收基層進(jìn)修醫(yī)生15人，舉辦學(xué)術(shù)交流活動(dòng)3次，促進(jìn)了共同進(jìn)步、共同提高。

3.3.2 技術(shù)共享

我院積極發(fā)揮肝病、結(jié)核病、艾滋病等感染性疾病診療技術(shù)優(yōu)勢，指導(dǎo)幫扶基層開展新的診療技術(shù)項(xiàng)目，對于基層受客觀條件所限無法開展的新技術(shù)(如，人工肝治療技術(shù)等)，直接轉(zhuǎn)到我院的患者享受優(yōu)先優(yōu)惠技術(shù)服務(wù)。同時(shí)，基層醫(yī)生首診過程中，遇有問題直接電話咨詢我院醫(yī)師，由我院醫(yī)師指導(dǎo)其開展診療；我院對綠色通道轉(zhuǎn)來的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，門診患者優(yōu)先就診；病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我院醫(yī)師繼續(xù)提供合理治療方案，直到其康復(fù)。做到雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。

3.3.3 設(shè)備共享

充分利用我院在傳染病領(lǐng)域檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的全面性和設(shè)備的先進(jìn)性，為正確診斷和鑒別診斷提供支持，檢查結(jié)果共享。不斷加大信息化建設(shè)力度，建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)患者信息共享，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，利用區(qū)域信息化工程擴(kuò)大信息過程服務(wù)，利用信息技術(shù)減少地理位置的影響。我院對縣、鄉(xiāng)醫(yī)院不能完成的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目予以優(yōu)惠，逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上閱片，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果在我院直接打印。

4 總結(jié)

感染性疾病防治聯(lián)合體目前仍處于起步階段，還在摸索實(shí)踐中，針對面臨的問題，我們將進(jìn)一步壯大感染性疾病防治聯(lián)合體力量，將積極探索聯(lián)合體內(nèi)各成員單位之間責(zé)權(quán)利相結(jié)合，更為深入密切的合作模式，積極借鑒成熟醫(yī)療聯(lián)合體的成功經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)優(yōu)勢資源下沉，推進(jìn)同質(zhì)化服務(wù)與管理，加強(qiáng)聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)學(xué)人文的專題培訓(xùn)和宣傳教育，真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、信息資源共享，繼續(xù)推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)感染性疾病防治工作的深入開展，努力為患者提供更加優(yōu)質(zhì)便捷高效和安全公平可及的醫(yī)療服務(wù)。而這些實(shí)踐層面的探索也是醫(yī)療行業(yè)積極踐行醫(yī)學(xué)人文、健康人文新理念的具體體現(xiàn)，其中內(nèi)涵了豐富的人文精神和人文情懷，值得挖掘、梳理。