王統(tǒng)菲 張延珍

近年來(lái)，隨著妊娠合并癥及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的增加，引產(chǎn)率也逐年增加，約占所有孕婦的22%～33%[1]。宮頸成熟度是影響引產(chǎn)有效性的重要因素之一。然而，妊娠晚期促宮頸成熟目前仍是難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。促宮頸成熟主要有藥物法和機(jī)械法[2]。以球囊為代表的機(jī)械性引產(chǎn)方法最早在19世紀(jì)90年代就有報(bào)道。近年來(lái)，球囊機(jī)械性引產(chǎn)法因其安全性和有效性在臨床中應(yīng)用越來(lái)越多。然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道多是比較分析球囊引產(chǎn)與藥物引產(chǎn)的有效性及安全性。本研究旨在通過(guò)探討臨床中可能影響子宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)效果的因素，并建立預(yù)測(cè)引產(chǎn)效果的Logistic回歸模型，從而為臨床更科學(xué)、合理、有效地應(yīng)用球囊引產(chǎn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年5 月—2018年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院使用COOK子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管（型號(hào)J-CRB-18400）引產(chǎn)且各項(xiàng)資料完整的孕婦共172例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠，頭先露；（2）孕37～41周，未臨產(chǎn)；（3）胎膜完整；（4）宮頸Bishop評(píng)分≤5分；（5）球囊取出或脫落后均加用縮宮素引產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥；（2）子宮或子宮頸手術(shù)史；（3）明顯頭盆不稱(chēng)；（4）生殖道畸形或有手術(shù)史；（5）生殖道感染性疾病；（6）前置胎盤(pán)或前置血管；（7）嚴(yán)重胎盤(pán)功能不良。

孕婦年齡（28.6±4.8）歲；身高（160.5±4.9）cm；體質(zhì)量（69.1±9.5）kg；體質(zhì)量指數(shù)（26.8±3.2）kg/m2；宮高（35.7±1.8）cm；腹圍（99.4±5.9）cm；孕次（2.0±1.2）次；初產(chǎn)婦114例，經(jīng)產(chǎn)婦58例，其中49例產(chǎn)次為1次，9例產(chǎn)次為2次；孕齡（280.8±6.9）天；胎先露銜接72例，未銜接100例；宮頸Bishop評(píng)分（4.1±0.9）分；臍帶繞頸38例，無(wú)臍帶繞頸134例。引產(chǎn)指征：可疑羊水過(guò)少21例，過(guò)期妊娠74例，妊娠期糖尿病57例，胎盤(pán)功能減退18例，妊娠期高血壓16例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3例，其中16例同時(shí)具有2種或以上引產(chǎn)指征。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查研究的方法，對(duì)符合要求的病例收集可能影響引產(chǎn)效果的指標(biāo)，包括年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、孕齡、宮高、腹圍、胎先露銜接、宮頸Bishop評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、臍帶繞頸、羊水指數(shù)及引產(chǎn)指征等。

1.3 引產(chǎn)效果判定

球囊放置后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)陰道分娩為引產(chǎn)成功，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或48小時(shí)后經(jīng)陰道分娩為引產(chǎn)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用二分類(lèi)Logistic回歸分析引產(chǎn)效果的影響因素，其中連續(xù)變量用原數(shù)值表示，分類(lèi)變量中有、無(wú)分別用1、0表示；通過(guò)多因素Logistic回歸分析，建立預(yù)測(cè)引產(chǎn)效果的Logistic回歸模型，并采用ROC曲線(xiàn)分析檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷念A(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果和安全性

172例孕婦中，引產(chǎn)成功136例（79.1%），剖宮產(chǎn)33例（19.2%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例（1.7%）。剖宮產(chǎn)指征主要有相對(duì)性頭盆不稱(chēng)、活躍期停滯、胎頭下降停滯、引產(chǎn)失敗、可疑宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、社會(huì)因素等。1例出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱，經(jīng)胎盤(pán)病理證實(shí)絨毛膜羊膜炎；1例出現(xiàn)產(chǎn)后即時(shí)出血，為產(chǎn)鉗助產(chǎn)，出血量1 000 ml，經(jīng)按摩子宮、促宮縮藥物等治療后產(chǎn)婦預(yù)后良好。新生兒體質(zhì)量（3 352±397）g，新生兒輕度窒息1例。

2.2 單因素Logistic回歸分析

分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次與引產(chǎn)成功呈正相關(guān)，新生兒體質(zhì)量、可疑羊水過(guò)少、胎盤(pán)功能減退與引產(chǎn)成功呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中產(chǎn)次的OR值最大，胎盤(pán)功能減退的OR值最小（見(jiàn)表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析及預(yù)測(cè)模型

通過(guò)多因素Logistic回歸分析，建立回歸方程：Logit（P）=7.697＋0.945×產(chǎn)次－0.002×新生兒體質(zhì)量－1.378×可疑羊水過(guò)少－1.800×胎盤(pán)功能減退（見(jiàn)表2）。其中可疑羊水過(guò)少和胎盤(pán)功能減退均為分類(lèi)變量，在方程中有、無(wú)分別用1、0表示。通過(guò)回歸方程計(jì)算引產(chǎn)效果預(yù)測(cè)值并繪制ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.743（95%CI 0.650～0.837）（見(jiàn)圖1）。利用Youden指數(shù)確定最佳診斷閾值為0.739，其相對(duì)應(yīng)的敏感度為82.4%，特異度為55.6%。

3 討論

宮頸的成熟程度是影響引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素之一[2]。子宮頸擴(kuò)張球囊作為常用的機(jī)械性促宮頸成熟的方法，其機(jī)制主要包括以下幾方面：（1）宮頸內(nèi)、外口雙球囊對(duì)宮頸管產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，機(jī)械性促進(jìn)宮頸管消退和擴(kuò)張；（2）對(duì)宮頸的機(jī)械性拉伸，誘導(dǎo)內(nèi)源性前列腺素的釋放增加以及宮頸局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)宮頸軟化和成熟；（3）引起垂體后葉素的分泌，誘發(fā)宮縮[3]。近年多項(xiàng)研究指出，球囊引產(chǎn)與前列腺素制劑引產(chǎn)的效果相當(dāng)，但可降低子宮過(guò)度刺激和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此尤其適用于如胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少等需要避免子宮過(guò)度刺激的孕婦，并且不增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染等的發(fā)生[4-6]。此外，孕婦對(duì)球囊引產(chǎn)整體的滿(mǎn)意度與藥物引產(chǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。研究指出，球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)經(jīng)濟(jì)有效、安全可靠。然而，哪些因素影響其引產(chǎn)效果仍鮮有報(bào)道。

表1 影響引產(chǎn)效果的單因素Logistic回歸分析

表2 影響引產(chǎn)效果的多因素Logistic回歸分析

圖1 球囊引產(chǎn)效果預(yù)測(cè)模型的ROC曲線(xiàn)

本研究經(jīng)單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次增加可增加引產(chǎn)成功率，新生兒體質(zhì)量、羊水過(guò)少、胎盤(pán)功能減退與引產(chǎn)失敗相關(guān)，而妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓與引產(chǎn)效果無(wú)相關(guān)性，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[8-10]。多因素回歸分析的結(jié)果顯示產(chǎn)次對(duì)引產(chǎn)效果的影響最為顯著，可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦軟產(chǎn)道的順應(yīng)性較好，更有利于胎兒娩出。而對(duì)于初產(chǎn)婦，新生兒體質(zhì)量的OR值最大。因此，引產(chǎn)前通過(guò)胎兒超聲和產(chǎn)科體檢準(zhǔn)確評(píng)估胎質(zhì)量對(duì)評(píng)估引產(chǎn)效果具有重要意義。足月羊水過(guò)少可增加圍產(chǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如臍帶受壓、胎盤(pán)功能減退、羊水胎糞污染等，增加剖宮產(chǎn)率，影響引產(chǎn)效果[8，11]。胎盤(pán)功能減退與引產(chǎn)失敗相關(guān)可能與胎兒對(duì)子宮收縮的耐受力減退，易于出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，但仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究經(jīng)回歸分析未發(fā)現(xiàn)孕婦年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、宮頸Bishop評(píng)分與引產(chǎn)效果有顯著影響，與既往文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異[9-10，12]，可能由于本研究納入的經(jīng)產(chǎn)婦所占比例較高，約占1/3，雖然年齡偏大、體質(zhì)量指數(shù)偏高但經(jīng)產(chǎn)婦多數(shù)能順利經(jīng)陰道分娩；而宮頸Bishop評(píng)分不能很好的預(yù)測(cè)經(jīng)產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果[13]。此外，雖然身高與骨盆大小具有一定的正相關(guān)關(guān)系，但能否經(jīng)陰道分娩還與新生兒體質(zhì)量、骨盆是否存在狹窄等相關(guān)。

綜上所述，孕婦的產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量、可疑羊水過(guò)少及胎盤(pán)功能減退與引產(chǎn)效果有聯(lián)系，可以作為預(yù)測(cè)球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的有效指標(biāo)。然而，本研究納入的樣本量較小，在今后的研究工作中，需增大樣本量，建立一個(gè)更為穩(wěn)定、可靠的預(yù)測(cè)模型，為臨床決策提供參考依據(jù)。