闕城文 徐兩蒲 吳志輝 陳陸飛 吳坤海

產(chǎn)科大出血是產(chǎn)科急癥，大出血會(huì)因?yàn)槠鞴俟嘧⒉蛔?，容易?duì)心、肝、腎、肺等重要器官造成不同程度的損害，治療不及時(shí)會(huì)危及產(chǎn)婦生命。輸血是其治療的關(guān)鍵，但大量輸血容易造成低體溫、出血傾向、低鉀和低鈣血癥、循環(huán)超負(fù)荷等并發(fā)癥，尤其是產(chǎn)婦生產(chǎn)、手術(shù)過(guò)程中或者產(chǎn)后大出血的情況更是多見(jiàn)[1]。手術(shù)時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[2]?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)130例產(chǎn)科大量輸血產(chǎn)婦輸血前后心肌酶譜活性的檢測(cè)和分析，探討大量輸血對(duì)產(chǎn)婦心肌功能的損害，評(píng)價(jià)血清心肌酶活性測(cè)定對(duì)大量輸血產(chǎn)婦治療及預(yù)后判斷的臨床意義。分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2016年12月福建省婦幼保健院產(chǎn)科130例大量輸血產(chǎn)婦，年齡22～41歲，平均（31.0±9.2）歲，孕周36～41周，初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦53例，單胎118例，多胎12例，均無(wú)基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)福建省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科產(chǎn)婦中符合大量輸血的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：非產(chǎn)科產(chǎn)婦；未達(dá)到大量輸血的產(chǎn)婦；達(dá)到大量輸血但輸血前合并有心臟、肝臟疾病、凝血功能異常、消化道出血、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦。130例產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血分組：以總輸血量大于1 600 ml小于3 000 ml為對(duì)照組，年齡22～37歲，平均（29.0±6.8）歲，孕周36～41周，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，單胎42例，多胎5例，均無(wú)基礎(chǔ)疾病。3 000～5 000 ml為實(shí)驗(yàn)組1，年齡24～40歲，平均（31.0±8.2）歲，孕周36～41周，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，單胎43例，多胎4例，均無(wú)基礎(chǔ)疾病。＞5 000 ml為實(shí)驗(yàn)組2，年齡25～41歲，平均（32.0±7.2）歲，孕周36～41周，初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，單胎33例，多胎3例，均無(wú)基礎(chǔ)疾病。產(chǎn)婦例數(shù)：對(duì)照組47例、兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組1，2分別為47例和36例。三組產(chǎn)婦的年齡、孕周等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血前后心肌酶譜指標(biāo)的比較（n=130， ±s，U/L）

表1 產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血前后心肌酶譜指標(biāo)的比較（n=130， ±s，U/L）

輸血前 36．79±15．01 232．03±86．71 73．25±23．66 20．11±8．49輸血后 72．66±20．06 321．34±95．65 297．98±76．20 91．30±20．18 t值 4．768 5．983 12．675 8．987 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 產(chǎn)婦不同輸血量輸血后心肌酶譜指標(biāo)的比較（ ±s，U/L）

表2 產(chǎn)婦不同輸血量輸血后心肌酶譜指標(biāo)的比較（ ±s，U/L）

對(duì)照組 47 68．98±18．47 313．23±92．24 284．77±75．23 92．06±19．72實(shí)驗(yàn)組 1 47 72．08±20．03 322．11±90．29 298．40±73．26 89．40±20．81實(shí)驗(yàn)組 2 36 74．57±21．07 330．17±97．75 303．78±77．40 98．60±23．19 F值 - 0．832 0．711 0．730 1．994 P值 - 0．438 0．342 0．484 0．140

1.2 大量輸血的定義

大量輸血國(guó)外系指24小時(shí)內(nèi)輸注大于10單位的紅細(xì)胞或者一次輸血超過(guò)自身的血容量1～1.5倍[3]，國(guó)內(nèi)大量輸血系指12 h（或24 h）輸注的血液總量等于或超過(guò)產(chǎn)婦有效循環(huán)血量，或一次連續(xù)性輸血超過(guò)產(chǎn)婦總血容量1.5倍或3 h內(nèi)輸入血液量相當(dāng)于自身血容量50%[4-5]。

1.3 檢測(cè)方法

血清心肌酶的檢測(cè)儀器為雅培Cl1600，試劑為雅培原裝試劑盒。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察產(chǎn)婦大量輸血前后的心肌酶譜指標(biāo)，評(píng)定心肌酶譜的指標(biāo)包括：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）；乳酸脫氫酶（LDH）；肌酸激酶（CK）；肌酸激酶同工酶（CKMB）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血前后心肌酶譜指標(biāo)的比較

產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血后心肌酶譜指標(biāo)AST、LDH、CK和CKMB的含量均升高，與大量輸血前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)科產(chǎn)婦不同輸血量輸血后心肌酶譜指標(biāo)的比較

產(chǎn)婦不同輸血量輸血后心肌酶譜指標(biāo)AST、LDH、CK和CKMB的水平差異較小，實(shí)驗(yàn)組1，實(shí)驗(yàn)組2分別與對(duì)照組水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)、手術(shù)或者產(chǎn)后均存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后出血仍是全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[6]。大量輸血的主要目的就是擴(kuò)充產(chǎn)婦的血容量，維持其滲透壓的穩(wěn)定，從而增加血液攜帶運(yùn)輸氧氣的能力，維持機(jī)體的正常循環(huán)。如果孕產(chǎn)婦心功能受損不僅影響孕產(chǎn)婦的血氧飽和度和各器官功能，同時(shí)也影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育甚至是生命安全[7]。因此，孕產(chǎn)婦大量輸血的情況下檢測(cè)孕產(chǎn)婦的心肌損傷情況具有重要的臨床意義。

心肌中含有多種細(xì)胞酶，在各種原因引起的心肌損傷的情況下，心肌中的細(xì)胞酶就會(huì)釋放到血清中，相應(yīng)酶含量迅速升高。心肌酶主要包括：AST、LDH、CK、CKMB等。AST在心肌細(xì)胞中含量最高，在心肌細(xì)胞損傷的情況下血清中的含量會(huì)升高；LDH廣泛分布在肝臟，心臟，骨骼等組織，心肌損傷時(shí)也可大量釋放；CK主要存在于心肌、骨骼肌和腦組織中；CKMB是心肌的一種特異性指標(biāo)，在心肌細(xì)胞受損時(shí)，血清中含量迅速升高，是心肌損傷檢測(cè)的一種靈敏性、特異性很高的酶[8]。臨床上心肌酶譜的檢測(cè)已經(jīng)成為判斷心肌損傷的一個(gè)重要指標(biāo)[9]。

通過(guò)對(duì)我院2012年1月—2016年12月產(chǎn)科130例大量輸血病例的研究可知：產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血后血清中AST、LDH、CK、CKMB的含量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），統(tǒng)計(jì)表明產(chǎn)科產(chǎn)婦大量輸血后存在心肌損傷。主要原因可能為：（1）大量急性失血使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量急劇下降，機(jī)體的血紅蛋白無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)于血氧的需要，缺氧導(dǎo)致心肌損傷[10]；（2）由于輸血速度過(guò)快，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重，引起心臟功能受損。因此在產(chǎn)科大量輸血的過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心肌酶譜，及時(shí)采取措施，減少產(chǎn)婦的心肌損傷。

不同的輸血量對(duì)心肌損傷的影響差別較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有兩個(gè)原因可解釋此現(xiàn)象，一是大量輸血可能改善了心肌細(xì)胞的灌注量，緩解了低灌注對(duì)心肌的損傷；二是大量輸血過(guò)程中，血小板、血漿和冷沉淀的使用也在一定程度上緩解大量輸血對(duì)心肌的損傷，有利于產(chǎn)婦的用血安全和預(yù)后[11-12]。

綜上所述，經(jīng)過(guò)大量輸血的產(chǎn)科產(chǎn)婦均存在心肌損傷。但不同的輸血量對(duì)產(chǎn)科產(chǎn)婦心肌損傷的影響差別較小。因此，大量輸血過(guò)程中需要臨床密切監(jiān)測(cè)心肌酶譜的變化，及時(shí)做出相應(yīng)的處理。