黃嚴(yán)金 陳小平 林美麗

確保患者安全是世界衛(wèi)生組織（WHO）和各成員國(guó)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)務(wù)界的共識(shí)。護(hù)理工作的開展中不良事件的發(fā)生不可避免，對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行科學(xué)管理是提高護(hù)理質(zhì)量的重要方法[1-2]。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組參考了全國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)研的資料，梳理出13個(gè)敏感指標(biāo)，期待通過對(duì)一些護(hù)理敏感性指標(biāo)的測(cè)量，判斷質(zhì)量問題的方向，并通過分析和解剖問題，確定影響質(zhì)量的真正原因，進(jìn)而改善整個(gè)系統(tǒng)[3]。為提升我院護(hù)理質(zhì)量與安全管理，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，我院于2016年底進(jìn)一步完善護(hù)理不良事件管理體系，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級(jí)乙等醫(yī)院，開放床位600張，2016年1—12月總收治患者數(shù)為16 239例，男性患者7 508例，女性患者8 731例，年齡為0～96歲，平均年齡（38.55±24.59）歲。在院護(hù)士數(shù)300人，男性3人，女性297人，平均年齡（32.06±7.56）歲。護(hù)齡為0～35年，平均護(hù)齡為（9.23±8.45）年。2017年1—12月總收治患者數(shù)為21 944例，男性患者9 259例，女性患者12 685例，年齡為0～117歲，平均年齡（38.99±23.26）歲。護(hù)士數(shù)352人，男性3人，女性349人，年齡為21～57歲，平均年齡（31.60±7.32）歲，護(hù)齡為0～36年，平均護(hù)齡為（9.27±8.51）年。2016年與2017年收治患者及在院護(hù)士均納入本研究中，兩組數(shù)據(jù)一般資料詳見表1～2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

2016年我院對(duì)護(hù)理不良事件管理方法為每季度進(jìn)行不良事件匯總，分析，并反饋給臨床各科室。2017年我院制定基于PDCA循環(huán)模式的護(hù)理不良事件管理體系，通過制定患者安全管理目標(biāo)，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制體系與護(hù)理不良事件管理組織體系，明確崗位職責(zé)，修訂《護(hù)理不良事件管理規(guī)定》，組織安全管理知識(shí)培訓(xùn)與案例分享，定期進(jìn)行不良事件統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理。

1.2.1 制定患者安全管理目標(biāo) 護(hù)理部根據(jù)上一年度安全工作情況，制定年度患者安全管理目標(biāo)，建立護(hù)理敏感指標(biāo)體系，每季度對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，根據(jù)與目標(biāo)差距，提出改進(jìn)措施。

1.2.2 完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制體系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指對(duì)護(hù)理服務(wù)全過程實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)服務(wù)過程中現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析，為醫(yī)院預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、解決風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)的依據(jù)[4]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制體系可以有效預(yù)防不良事件的發(fā)生[5]。我院將壓瘡、墜床/跌倒和非計(jì)劃性脫管風(fēng)險(xiǎn)作為重點(diǎn)防控內(nèi)容，進(jìn)一步完善住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)評(píng)估表內(nèi)容進(jìn)行解讀，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)，修訂住院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制制度，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與能力，從而降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.2.3 完善護(hù)理不良事件管理組織體系 護(hù)理不良事件管理組織體系由護(hù)理部—安全專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組—科室安全聯(lián)絡(luò)員組成。護(hù)理部負(fù)責(zé)制定醫(yī)院護(hù)理安全管理目標(biāo)與年度工作計(jì)劃，每季度進(jìn)行全院季度護(hù)理不良事件匯總分析與反饋，對(duì)警訊事件進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，組織護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)。安全專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組由1名總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，下設(shè)數(shù)名組員，分管不同類型的護(hù)理不良事件。小組主要職責(zé)為對(duì)不良事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，指導(dǎo)科室進(jìn)行根本原因分析與整改措施的制定，追蹤整改落實(shí)情況；每季度對(duì)分管不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，匯總數(shù)據(jù)及整改意見；每月組織典型案例分享?？剖野踩?lián)絡(luò)員要求職稱至少護(hù)師3年及以上，熟悉醫(yī)院規(guī)章制度，掌握質(zhì)量管理工具的使用。主要職責(zé)是負(fù)責(zé)科室安全知識(shí)培訓(xùn)與考核；確?？剖宜峤坏牟涣际录牧险_性；參與科室不良事件原因分析與改進(jìn)措施的制定。

1.2.4 根據(jù)醫(yī)院不良事件管理制度，修定《護(hù)理不良事件管理規(guī)定》 （1）對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分級(jí)分類。不良事件按事件類別劃分為9類。1類不良治療及操作、2類意外事件、3類皮膚護(hù)理不良事件、4類管道護(hù)理不良事件、5類標(biāo)本錯(cuò)誤、6類護(hù)患溝通不良事件、7類公共設(shè)施事件、8類供應(yīng)室不良事件、9類其他如輸液輸血反應(yīng)。按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件。（2）明確不良事件管理原則與管理制度。明確醫(yī)院護(hù)理不良事件管理堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、鼓勵(lì)性、真實(shí)性和公開性的原則。規(guī)定不良事件管理應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)報(bào)告，發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施。（3）提出預(yù)防不良事件的措施。制定并落實(shí)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，組織安全管理知識(shí)培訓(xùn)與案例經(jīng)驗(yàn)分享，進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，提高人員安全意識(shí)，防范不良事件發(fā)生。（4）規(guī)定不良事件上報(bào)與處理流程。護(hù)理不良事件發(fā)生后應(yīng)保護(hù)患者，盡可能地將錯(cuò)誤的危害降到最??；及時(shí)封存送檢物品，并做好記錄；根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度，及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門并組織討論，提出整改措施。（5）護(hù)理不良事件質(zhì)量控制。每年對(duì)不良事件工作中突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)；公示不良事件相關(guān)建議和金點(diǎn)子，給予表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。不按規(guī)定報(bào)告者，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予處理。

1.2.5 組織護(hù)理安全管理知識(shí)培訓(xùn)與不良事件分享 護(hù)理部每年組織全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)與考核。針對(duì)不良事件制度知曉率制定敏感指標(biāo)，進(jìn)行提問。每月通過在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，分享不良事件所帶來的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

1.2.6 運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析整改，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理 有研究[6]發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)不良事件的發(fā)生并進(jìn)行有效分析，是構(gòu)建患者安全保障體系的關(guān)鍵要素。根據(jù)《護(hù)理不良事件管理規(guī)定》，科室發(fā)生警告事件，應(yīng)使用RCA進(jìn)行分析與改進(jìn)。RCA是一種回溯性的失誤分析方法[7]，從根源上分析不良事件發(fā)生的根本原因，旨于改善整個(gè)系統(tǒng)和過程。余不良事件使用魚骨圖等質(zhì)量管理工具，對(duì)事件進(jìn)行根本原因分析，避免類似事件的發(fā)生。通過護(hù)理管理系統(tǒng)軟件，每季度對(duì)不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，了解不良事件發(fā)生的規(guī)律，進(jìn)行根本原因分析，制定整改措施。遵循PDCA循環(huán)活動(dòng)規(guī)律持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度知曉率應(yīng)達(dá)100%。提高不良事件上報(bào)率是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求，同時(shí)也是管理者較為關(guān)注的問題[8]。因此本研究將醫(yī)院構(gòu)建護(hù)理不良事件管理體系后，護(hù)理人員不良事件報(bào)告制度知曉率、護(hù)理不良事件發(fā)生率及護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度作為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，定量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；定性資料采用（n）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員不良事件報(bào)告制度知曉率比較

2016年與2017年護(hù)理人員不良事件報(bào)告制度知曉率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

2016年與2017年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表4。

2.3 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度比較

2016年與2017年護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表5。

表1 2016年與2017年住院患者基本資料

表2 2016年與2017年本院護(hù)士基本資料

表3 2016年與2017年護(hù)理人員不良事件報(bào)告制度知曉率比較

表4 2016年與2017年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

表5 2016年與2017年護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度比較

3 討論

3.1 制定患者安全管理目標(biāo)

周典等[9]研究證實(shí)，實(shí)施目標(biāo)管理以目標(biāo)為導(dǎo)向，明確責(zé)任，準(zhǔn)確控制，有效提升組織的管理水平。通過目標(biāo)管理的實(shí)施，增強(qiáng)科室的參與意識(shí)，使科室變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理，提升科室執(zhí)行力，最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。隨著中國(guó)衛(wèi)生工作的發(fā)展，管理科學(xué)化和精細(xì)化成為業(yè)界共同的追求。開發(fā)并有效應(yīng)用敏感質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有重要意義。

3.2 營(yíng)造護(hù)理安全文化氛圍，提升不良事件的上報(bào)率

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立非懲罰性文化環(huán)境，提高不良事件上報(bào)率，才能對(duì)不良事件進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施以阻止相似事件的再次發(fā)生，從而形成良好的安全文化氛圍[10]。由此可見護(hù)理不良事件的上報(bào)對(duì)于不良事件的再發(fā)生有重要作用。我國(guó)在護(hù)理安全方面雖然采取了相應(yīng)措施，但護(hù)理不良事件上報(bào)率與實(shí)際發(fā)生率有很大差別[11]。醫(yī)院通過全員培訓(xùn)，讓每位護(hù)士熟悉護(hù)理不良事件范疇，上報(bào)及不良處理流程；分享不良事件所帶來的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)；組織安全管理知識(shí)競(jìng)賽；對(duì)于主動(dòng)上報(bào)、堵漏防止醫(yī)療事故發(fā)生者，給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于隱匿不報(bào)的科室及當(dāng)事人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予處罰。營(yíng)造安全文化氛圍，提升不良事件的上報(bào)率，從而降低不良事件的發(fā)生率。

3.3 組建安全專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組

專家認(rèn)為，護(hù)理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，護(hù)理不良事件可以減少或避免[12]。安全專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組通過協(xié)助科室進(jìn)行不良事件調(diào)查，必要時(shí)還原現(xiàn)場(chǎng)，尋找事件發(fā)生的根本原因，擬定有效措施，避免事件的再發(fā)生。目前有些高年資管理人員，對(duì)不良事件發(fā)生原因仍主要?dú)w結(jié)在人員的因素，未能考慮管理系統(tǒng)的因素。臨床科室在事件發(fā)生后使用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行管理過程中，對(duì)處理（A）階段中的措施標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)較為薄弱。安全專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)小組通過專業(yè)指導(dǎo)與督導(dǎo)，避免類似事件地再發(fā)生。

4 小結(jié)

保障患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)士在維護(hù)和促進(jìn)患者安全方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。護(hù)理不良事件管理體系的構(gòu)建對(duì)于營(yíng)造醫(yī)院安全文化，護(hù)理質(zhì)量水平的提升起到積極的作用。