程瓊 楊妙琳 張競文 蔡安季

【摘要】 目的：探討適用于本實(shí)驗(yàn)室的新生兒甲狀腺功能指標(biāo)促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）的生物參考區(qū)間。方法：依照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）C28-A3文件的方法，隨機(jī)收集120例新生兒的新鮮血清，通過化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法（CMIA）進(jìn)行測定，測定結(jié)果依據(jù)C28-A3的方法用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而建立相應(yīng)的生物參考區(qū)間，另外隨機(jī)抽取LIS系統(tǒng)60份新生兒科的標(biāo)本結(jié)果對新參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：新生兒甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT4、FT3）的生物參考區(qū)間分別為0.606～13.863 mIU/L、9.29～23.05 pmol/L、2.75～5.60 pmol/L，經(jīng)過與60份參考個體的對比，結(jié)果驗(yàn)證是相符合的。結(jié)論：通過驗(yàn)證，初步建立的生物參考區(qū)間基本符合本實(shí)驗(yàn)室的要求。

【關(guān)鍵詞】 生物參考區(qū)間; 新生兒; 甲狀腺功能; 化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法

Establishment and Validation of Biological Reference Intervals for Neonatal Thyroid Function/CHENG Qiong，YANG Miaolin，ZHANG Jingwen，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-044

【Abstract】 Objective：To explore the biological reference interval of thyroid stimulating hormone（TSH），free thyroxine（FT4）and free triiodothyronine（FT3）for neonates in our laboratory.Method：According to the C28-A3 method recommended by the American Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI），fresh serum 120 cases of newborns were collected randomly and measured by Chemiluminescence Microparticle Immunoassay（CMIA）.The results were analyzed by SPSS 19.0 software，and the corresponding biological reference interval was established.In addition，60 samples of neonatal samples randomly selected from LIS system were used to validate the new reference intervals.Result：The biological reference intervals of TSH，F(xiàn)T4 and FT3 were 0.606-13.863 mIU/L，9.29-23.05 pmol/L and 2.75- 5.60 pmol/L respectively，the results were in agreement with the comparison of 60 reference individuals.Conclusion：The initial establishment of the new biological reference interval basically could meet the requirements of the laboratory by validating.

【Key words】 Biological reference interval; Neonatal; Thyroid function; CMIA

First-authors address：Nanshan District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.010

生物參考區(qū)間是實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的基本要求，亦是解釋檢驗(yàn)結(jié)果的基本尺度和依據(jù)，可靠的生物參考區(qū)間有助于患者和醫(yī)生對人體健康狀況的了解。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室——質(zhì)量和能力認(rèn)可規(guī)則ISO15189：2012“實(shí)驗(yàn)室必須慎重建立出自己的生物參考區(qū)間，并定期評審”，以保證依據(jù)的生物參考區(qū)間的有效性[1]。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）文件《C28-A3：臨床實(shí)驗(yàn)室如何定義、建立和確認(rèn)生物參考區(qū)間》指出，確定參考值或參考區(qū)間應(yīng)保證所選擇的樣品組來源于健康人群。然而出于不同的目的，確定參考值或參考區(qū)間的樣品組，可來源于健康人群，也可來源于處于其他生理狀態(tài)下或病理情況下的人群。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素參與人體的生長發(fā)育，以及糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝調(diào)節(jié)，對神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、心血管活動等都有影響，特別是神經(jīng)系統(tǒng)，在腦發(fā)育期間缺乏甲狀腺激素可導(dǎo)致腦的生長率減低，腦細(xì)胞發(fā)育不全，若在腦發(fā)育成熟時(shí)發(fā)生甲低，可發(fā)生功能障礙，而在甲亢時(shí)則大腦皮層興奮性增高[2-4]。近期研究表明，新生兒由于剛出生，身體發(fā)育尚未成熟，并且受到外界的環(huán)境影響而產(chǎn)生各種應(yīng)激，導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能指標(biāo)異于成年人[5-7]。為了進(jìn)一步更好地評價(jià)新生兒甲狀腺功能指標(biāo)的生物參考區(qū)間，本研究依據(jù)CLSI C28-A3文件，擬建立適用于本實(shí)驗(yàn)室新生兒甲狀腺功能指標(biāo)的生物參考區(qū)間，并進(jìn)一步運(yùn)用臨床標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年1-12月在本院新生兒科出生7～22 d的120名新生兒，男66名，女54名。

1.2 儀器與試劑 雅培i2000SR化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。TSH、FT4、FT3試劑均為儀器原裝配套試劑及清洗液。TSH試劑63100UI00，校準(zhǔn)品批號：65190UI00。FT4試劑批號：65404UI00，校準(zhǔn)品批號：60264UI00。FT3試劑批號：62317UI00，校準(zhǔn)品批號：62325UIOO。TSH、FT4、FT3的質(zhì)控品均為美國伯樂Bio-Rad公司生產(chǎn)的，高、中、低值批號分別為40311、40312、40313。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集及檢測 依照CLSI C28-A3文件，從LIS系統(tǒng)中獲取新生兒的信息，并收集120例新生兒血液標(biāo)本3 mL，3 500 r/min離心5 min，分離血清，采用雅培i2000SR全自動免疫分析儀及配套試劑用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測TSH、FT4、FT3水平，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.3.2 質(zhì)量控制 雅培i2000SR全自動免疫分析儀新生兒甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT4、FT3）檢測項(xiàng)目均參加衛(wèi)計(jì)委臨檢中心室間質(zhì)評，結(jié)果均為滿意。臨床標(biāo)本在檢測前均進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控品檢測，結(jié)果需在控制范圍內(nèi)。所有檢測步驟均參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）》[8]。

1.3.3 剔除離群值 將疑似離群點(diǎn)和其鄰近點(diǎn)的差值（D）和數(shù)據(jù)全距（R）計(jì)算出，若某個觀測點(diǎn)的D值等于或大于1/3R值，則考慮為離群點(diǎn)。若有離群點(diǎn)被剔除后，應(yīng)即將其他數(shù)據(jù)補(bǔ)上[2]。

1.3.4 生物參考區(qū)間的建立 采用SPSS 19.0軟件對剔除后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制頻數(shù)分布圖，了解數(shù)據(jù)的分布特性。若是數(shù)據(jù)結(jié)果呈現(xiàn)高斯正態(tài)分布，則可用（x±1.96s）表示95%數(shù)據(jù)分布范圍，若是數(shù)據(jù)不呈高斯正態(tài)分布，則改用百分位數(shù)法確定2.5%和97.5%位數(shù)的參考限，以此確定參考區(qū)間。

1.3.5 驗(yàn)證新建立的參考區(qū)間 從LIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取新生兒科60個已經(jīng)測定甲狀腺功能三項(xiàng)的結(jié)果，匯總數(shù)據(jù)，對建立的生物參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證。若檢測結(jié)果95%（57例）落在新建立的參考區(qū)間上，說明該參考區(qū)間有效。若超過5%（3例）落在新建立的參考區(qū)間以外，則說明該參考區(qū)間無效，需重新制定生物參考區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 新生兒甲狀腺功能三項(xiàng)數(shù)據(jù) 新生兒科收集的120個新生兒血清標(biāo)本測定結(jié)果，見表1。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，目測TSH組有可疑離群值，用上述方法判斷離群點(diǎn)，結(jié)果疑似離群值數(shù)值<1/3R，故不屬于離群點(diǎn)。

2.2 新生兒各指標(biāo)檢測結(jié)果頻數(shù)分布 將表1各項(xiàng)結(jié)果繪制成圖1，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，可知其區(qū)間均不呈高斯正態(tài)分布，依據(jù)C28-A3參考方法，生物參考區(qū)間不宜采用（x±1.96s）表示95%數(shù)據(jù)分布范圍。將TSH、FT4、FT3分別按大小排列，以百分位數(shù)法確定2.5%和97.5%位數(shù)的參考值，以此確定參考區(qū)間。

2.3 生物參考區(qū)間初步建立和驗(yàn)證結(jié)果 另外LIS系統(tǒng)中抽取新生兒科60例新生兒甲狀腺功能三項(xiàng)結(jié)果（表2）進(jìn)行驗(yàn)證，經(jīng)分析TSH、FT4、FT3三者符合率分別為96.7%、95.00、95.00%，見表3。

3 討論

甲狀腺激素具有重要的生理作用。體內(nèi)甲狀腺激素的增高或減低均會提示疾病，如甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進(jìn)、毒性彌漫性甲狀腺腫。在反映甲狀腺功能紊亂上，血清TSH比甲狀腺激素更敏感，國內(nèi)外均推薦以血清TSH測定作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項(xiàng)目。而FT4、FT3是具有生理活性的甲狀腺激素，能真實(shí)反映甲狀腺功能的狀況和更重要的臨床參考價(jià)值，故許多實(shí)驗(yàn)室常將TSH、FT4、FT3聯(lián)合檢測，以更好地評價(jià)甲狀腺功能。

通過查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室所建立甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間的尺度僅局限于成人，并未將新生兒這一特殊個體考慮在內(nèi)，所以本研究通過在新生兒科收集的120份新鮮血清，建立新生兒甲狀腺功能的生物參考區(qū)間。目前實(shí)驗(yàn)室TSH、FT4、FT3現(xiàn)用區(qū)間分別為0.350 0～4.940 0 mIU/L，9.01～19.05 pmol/L，2.63～5.70 pmol/L，而本研究新建立的TSH、FT4、FT3生物參考區(qū)間分別為0.606～13.863 mIU/L、9.29～23.05 pmol/L、2.75～5.60 pmol/L。對比可知，兩者存在一定差異。除此之外，在初步建立新參考區(qū)間后，隨機(jī)抽取LIS系統(tǒng)新生兒科中60個新生兒血清標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證，檢測結(jié)果顯示甲狀腺功能三項(xiàng)指標(biāo)均有95%落在新參考區(qū)間，證明本研究新建立的參考區(qū)間通過驗(yàn)證，比原先參考區(qū)間更適用于本實(shí)驗(yàn)室，從以下幾點(diǎn)可以看出。

新生兒處于快速生長發(fā)育期，甲狀腺大量合成甲狀腺激素，因此各類激素水平與TSH水平可同時(shí)增高。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，也并未提及新生兒與成人甲狀腺結(jié)構(gòu)有何不同，但血清TSH在新生兒出生后因受寒冷刺激迅速升高，于24 h內(nèi)迅速下降，4 d內(nèi)降至正常水平。血清游離FT4同TSH，亦在出生后很快升高，6周內(nèi)降低[9-10]。而新生兒血清游離FT3在出生時(shí)較低，生后4 h可增高，于生后5～6 d內(nèi)降至成人的正常高值，到青春期達(dá)成人水平。

近期有研究表明，無論母親孕期甲亢或甲減，均可影響新生兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒、新生兒的生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?？赡苁怯捎赥4在胚胎期合成的能力有限，依賴于母體的供給，當(dāng)孕母患有甲亢時(shí)，可造成新生兒甲亢、新生兒甲減及新生兒暫時(shí)性高促甲狀腺激素血癥[11-13]。妊娠期Graves病的患者，體內(nèi)的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）可以通過胎盤傳遞到胎兒，從而影響胎兒甲狀腺的發(fā)育，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩與新生兒甲亢。當(dāng)孕母患甲減時(shí)，可引起新生兒甲狀腺功能減低癥及高促甲狀腺激素血癥[14]。由于甲狀腺功能異常的孕婦會生出甲狀腺功能異常的寶寶，所以可以推測新生兒的甲狀腺功能指標(biāo)會不同于成人。

本研究隨機(jī)抽取的新生兒大多數(shù)均有高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒等診斷，而這些變化大多是生理性的。但查閱資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺功能低下時(shí)，肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的活性會降低并可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，且影響肝臟膽紅素的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)。高膽紅素血癥患兒T3水平較正常足月新生兒低，T3水平越低，黃疸程度越重[15-16]，因此甲狀腺功能低下與新生兒高膽紅素血癥存在一定的關(guān)聯(lián)。有資料顯示，甲狀腺激素水平與早產(chǎn)兒成熟程度密切相關(guān)，早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平較足月兒低，而且胎齡越小，T4與FT4越低，可能是因甲狀腺不成熟合成能力下降、組織脫碘酶活性低下、TBG相對缺乏等造成，而早產(chǎn)兒TSH無明顯升高[17-19]。亦有資料顯示，早產(chǎn)是早產(chǎn)兒暫時(shí)性低甲狀腺素血癥的根本原因，胎齡越小，早產(chǎn)兒甲狀腺功能越低下，而孕母糖耐量異常、性別、出生體重比值、呼吸窘迫綜合征也可能影響早產(chǎn)兒的甲狀腺功能[20]。而新生兒窒息亦可導(dǎo)致甲狀腺功能受損，且隨著窒息加重程度而加重。以上資料表明，新生兒出生后的種種因素均可影響甲狀腺功能的各項(xiàng)指標(biāo)。

本研究使用的試劑盒是美國雅培制藥有限公司生產(chǎn)的，它研究的人群范圍是歐美國家成年人，但由于人種、地域環(huán)境、生物屬性、飲食結(jié)構(gòu)有所差異，其參考區(qū)間對亞洲人，尤其是新生兒，是否適合本實(shí)驗(yàn)室還有待于進(jìn)一步探討。其次，本研究收集的標(biāo)本量不多，僅120例，不能完全準(zhǔn)確地代表本地區(qū)新生兒甲狀腺功能的狀況，若要詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匮芯框?yàn)證，應(yīng)增加足夠多參考個體的樣本含量，提高對參考區(qū)間估計(jì)的精密度。

綜上所述，生物參考區(qū)間是臨床醫(yī)生判斷人體是否健康的標(biāo)準(zhǔn)之一，實(shí)驗(yàn)室必須建立適用于當(dāng)?shù)氐纳飬⒖紖^(qū)間并提供給臨床，否則會導(dǎo)致誤診或過度治療，因此實(shí)驗(yàn)室建立生物參考區(qū)間的意義和責(zé)任重大。

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（收稿日期：2018-09-20） （本文編輯：程旭然）