高志偉 劉吉平 張國(guó)勝 劉嘯雨 單小輝

【摘要】 目的：比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的臨床效果。方法：回顧分析2011年3月-2018年3月本院收治的120例急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒的臨床資料，2014年3月以前以開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）為主，以后均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），各60例。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲成功，LA組無一例患兒中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較OA組短，術(shù)后并發(fā)癥少于OA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎對(duì)比開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術(shù); 開腹闌尾切除術(shù); 急性化膿性闌尾炎; 彌漫性腹膜炎

Clinical Analysis of Laparoscopic Surgery in Treatment of Acute Suppurative Appendicitis in Children Complicated with Diffuse Peritonitis/GAO Zhiwei，LIU Jiping，ZHANG Guosheng，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-051

【Abstract】 Objective：To compare the effect of laparoscopic and open appendectomy in the treatment of acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis.Method：The data of 120 patients with acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis treated in our hospital from March 2011 to March 2018 were retrospectively analyzed.Open laparotomy was given priority before March 2014（OA group），and laparoscpic surgery was performed for all cases after that（LA group），60 cases in each group.Operation time，gastrointestinal function recovery time，antibiotic application time，and the length of hospital stay of two groups were compared.Result：The surgeries in both two groups were successful，with no conversion to open surgery in LA group.Compared with OA group，LA group had significantly shorter operation time，quicker recovery of gastrointestinal function，shorter postoperative antibiotics application time，shorter hospital stay，and fewer complications，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Compared with OA，LA has many advantages in the treament of acute suppurative appendicitis in children complicated with diffuse peritonitis，such as early recovery，short hospital stay，and low complication rate.

【Key words】 Open appendectomy; Laparoscopic appendectomy; Acute suppurative appendicitis; Diffuse peritonitis

First-authors address：Maternal and Child Health Hospital of Funing District，Qinhuangdao 066300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.012

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥，一旦發(fā)病，病勢(shì)比成人嚴(yán)重，5歲以后隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率亦增高，男性多于女性，患兒發(fā)病時(shí)癥狀多不典型，且在不同年齡段的患兒發(fā)病具有不同的特點(diǎn)，小兒闌尾炎短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎。因此，小兒急性闌尾炎及時(shí)診斷及時(shí)正確治療尤為重要。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為治療成人急性闌尾炎的首選治療方式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，腔鏡設(shè)備在基層醫(yī)院的普及應(yīng)用，小兒急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療也日趨成熟，但對(duì)小兒闌尾發(fā)生化膿穿孔彌漫腹膜炎時(shí)治療效果仍有爭(zhēng)議[2-5]。本文對(duì)比分析了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月-2018年3月本院收治的急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤12歲，符合急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];發(fā)病及入院時(shí)間明確;入院前未經(jīng)藥物及手術(shù)治療;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化道先天畸形;惡性腫瘤;凝血機(jī)能異常;闌尾周圍膿腫;合并其他部位感染;腹部手術(shù)史。2014年3月以前以開腹闌尾切除術(shù)（oppen appendectomy，OA）為主，以后均為腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），各60例。所有手術(shù)方式及事項(xiàng)均通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，得到患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均全麻，LA組應(yīng)用德國(guó)WOLF鏡，采用3孔法，于臍上緣取10 mm弧形切口提起腹壁，插入氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓力為6～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar，進(jìn)鏡觀察，通常選取臍與左髂前上棘連線連線中點(diǎn)處置入10 mm Trocar，作為操作孔，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方約2 cm處置入5 mm Trocar為輔助孔。如盆腹腔有膿液，先將膿液吸凈，再設(shè)置手術(shù)床適當(dāng)調(diào)整體位，以利顯露，方便手術(shù)操作。闌尾系膜雙極電凝，近端上可吸收夾夾閉，靠近闌尾側(cè)剪斷系膜，直至闌尾根部，于闌尾與盲腸交界處上1～2枚可吸收夾。距根部5 mm處離斷;殘端用雙極電凝破壞黏膜。闌尾殘端無需荷包縫合，術(shù)后均無腸漏發(fā)生。闌尾由抓鉗經(jīng)操作孔Trocar取出，忌闌尾直接接觸切口。紗布蘸凈腹腔膿液，以大網(wǎng)膜覆蓋殘端，視腹腔污染情況于右下腹或盆腔放置引流。OA組取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右中下腹直肌探查切口，順行或逆行切除闌尾，同樣視腹腔污染情況決定是否放置引流。術(shù)后觀察盆腹腔持續(xù)24 h無引流液體，B超盆腹腔無積液，拔除引流管。兩組術(shù)后均予抗生素、輸液治療，臨床癥狀消失、體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、無腸漏及切口感染等并發(fā)癥停用抗生素。術(shù)后鼓勵(lì)患兒術(shù)后采取半臥位，并早期下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管引流量及引流管留置時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各臨床指標(biāo)比較 LA組無中轉(zhuǎn)開腹，兩組無一例腸漏及死亡病例。LA組比OA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，抗生素應(yīng)用時(shí)間短，切口感染、盆腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率均低，放置腹腔引流率低，拔腹腔引流管時(shí)間更早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

小兒闌尾炎是一種比較特殊類型的闌尾炎，具有起病急、病情發(fā)展迅速、容易穿孔等特點(diǎn)。與發(fā)育期闌尾生理解剖特質(zhì)有關(guān)，闌尾屬于終末器官，一旦發(fā)生炎癥，闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾管壁薄弱，淋巴濾泡增生不明顯，小兒闌尾較成人更容易穿孔，小兒網(wǎng)膜發(fā)育不完善，容易導(dǎo)致彌漫性腹腔炎癥[7-8]。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔合并彌漫性腹膜炎患兒發(fā)病數(shù)量較多。因此，對(duì)于小兒闌尾炎，一定要早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)于炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

小兒急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時(shí)手術(shù)難度會(huì)加大，術(shù)后恢復(fù)慢[9]，要選擇有效的治療方法，避免錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，使患兒得到及時(shí)的治療，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。成人闌尾炎傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于沒有明確診斷的患兒而言，腹腔鏡手術(shù)可以對(duì)腹腔進(jìn)行綜合性檢查，同樣能夠充分發(fā)揮出自身具有的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，LA組術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、留置引流率、拔引流管時(shí)間）與術(shù)后指標(biāo)（胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間）均優(yōu)于OA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;LA組術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻）發(fā)生率均低于OA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)OA手術(shù)切口大，需要腹壁拉鉤提拉才能夠顯露手術(shù)視野，會(huì)給手術(shù)操作帶來一定的難度，特別是合并彌漫性腹膜炎時(shí)，如果清除盆腹腔積聚的膿液，需要用紗布條填蘸式引出，手術(shù)會(huì)有一定的盲目性和不徹底性。相反，LA手術(shù)通過攝像顯示系統(tǒng)清晰觀察并清除盆腹腔積聚液體，精準(zhǔn)放置引流管，會(huì)節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性。由于傳統(tǒng)OA手術(shù)切口的暴露，增加了與感染灶的接觸機(jī)會(huì)，切口感染率會(huì)增加。小兒急性闌尾炎合并穿孔腹膜炎，腸管漿膜受液體化學(xué)刺激而產(chǎn)生炎癥、水腫，OA下會(huì)增加腸壁與外界的物理摩擦，加重了腸壁的損傷，影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)，術(shù)后腸粘連機(jī)械梗阻概率也會(huì)增加。而LA視野廣闊，能做到有針對(duì)性的快速、準(zhǔn)確處理，術(shù)后腹腔膿腫、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)顯著降低[14-17]。

本組病例中，LA組無一例患兒中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡在小兒急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎的診斷和治療具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中能夠詳細(xì)探查和處理病灶。通過本組研究，筆者有如下體會(huì)，（1）體位選擇：根據(jù)手術(shù)操作的難易程度，適當(dāng)調(diào)整體位，建議在清理腹腔污染之后調(diào)整，最大程度減少腹腔污染彌散。（2）腹腔滲液處理：在切除闌尾前，首先觀察腹腔污染情況，如果盆腹腔膿液或滲出較多，先用吸引器將液體吸出，減少患兒毒素吸收，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患兒的中毒癥狀。（3）腹腔沖洗：如是滲出性腹腔液，吸凈后利用腔鏡紗布蘸干凈即可[18]。闌尾穿孔導(dǎo)致腹腔污染或腹腔膿液比較黏稠，采取點(diǎn)沖式的沖洗吸引交替進(jìn)行，而不是大量灌注沖洗，這樣既節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也避免污染彌散。即使闌尾穿孔，腹腔污染輕重也是有區(qū)別的，往往是靠近病灶區(qū)或者盆腔最低點(diǎn)較重，采取針對(duì)性的沖洗即可。（4）取闌尾：取出時(shí)推擠Trocar靠近病灶，盡量一次性取出。系膜水腫肥厚的先做“瘦身”處理[7]，減除系膜后分別取出。（5）引流管的放置：根據(jù)腹腔污染情況決定是否放置引流管，放置引流管前，腔鏡紗布蘸凈腹腔液體，能夠縮短術(shù)后引流管的留置時(shí)間。引流管放置于病灶處或盆腔最低點(diǎn)，這樣能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。若腹腔液清理徹底，闌尾根部處理可靠，術(shù)后不予放置引流。LA術(shù)中恰到好處的操作，能有效預(yù)防并發(fā)癥，更好地促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)[19-21]。

綜上所述，選用腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎患兒進(jìn)行治療，其臨床治療效果顯著，與傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，能夠有效縮短患兒的恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一種科學(xué)合理的有效治療方法，在沒有手術(shù)禁忌證、爭(zhēng)取患兒家屬同意的情況下，腹腔鏡手術(shù)治療小兒急性化膿性闌尾炎并彌漫性腹膜炎手術(shù)方式在基層醫(yī)院值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-15） （本文編輯：程旭然）