李莎莎，肖衛(wèi)國(guó)

系統(tǒng)性斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫性疾病的原型，因機(jī)體免疫功能紊亂而產(chǎn)生多種自身抗體，造成多個(gè)系統(tǒng)和器官損傷，而出現(xiàn)多樣化的臨床表現(xiàn)。引起機(jī)體免疫功能紊亂的因素多種多樣，包括易感基因及T、B、NK細(xì)胞異常等。近年來(lái)，趨化因子在自身免疫性疾病中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。趨化因子是一類對(duì)不同靶細(xì)胞具有趨化效應(yīng)的細(xì)胞因子家族[1]，通過與靶細(xì)胞膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，引起靶細(xì)胞的定向遷移，在炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病等疾病中發(fā)揮重要的生理和病理效應(yīng)。CXC趨化因子配體13(CXC chemokine ligand-13，CXCL13)屬于CXC趨化因子家族，主要由次級(jí)淋巴器官(包括脾、淋巴結(jié)、Peyer’s 結(jié))中的樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，通過與其受體CXCR5結(jié)合，在B淋巴細(xì)胞遷移、 尋靶和誘導(dǎo)次級(jí)淋巴組織生發(fā)中心(germinal center，GC)的形成中有著重要作用[2]。研究表明CXCL13在多種自身免疫性疾病，如SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)、干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)中表達(dá)失調(diào)，提示其在自身免疫性疾病發(fā)生發(fā)展中可能起著重要的作用[3-5]。本研究通過檢測(cè)SLE患者血漿CXCL13水平，探討CXCL13在SLE患者血漿中的表達(dá)及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年1月至12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的SLE患者60例，診斷符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(AmericanCollege of Rheumatology，ACR)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，其中女性54例，男性6例，年齡17 ～67 歲，平均(40±14)歲。20例健康對(duì)照選自同期健康體檢者，其中男性2例，女性18例，年齡28 ～62歲，平均(47±10)歲。兩組年齡、性別比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血漿CXCL13水平檢測(cè)：收集SLE患者和健康對(duì)照者空腹靜脈血2 ml，用枸櫞酸鈉抗凝，4 ℃ 2 500 r/min離心10 min，收集血漿，分裝后置-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。?yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA)雙抗體夾心法檢測(cè)各組血漿CXCL13水平，操作按照試劑盒說(shuō)明書步驟進(jìn)行，利用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)測(cè)樣本吸光度(OD)值，通過curve expert 1.4軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，按照曲線方程計(jì)算樣本中CXCL13濃度。ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢BOSTER公司，酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)BIO-RAD公司。

1.2.2 觀察指標(biāo)：收集SLE患者基本信息，包括性別、年齡、病程等；記錄SLE患者的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)、漿膜炎等；同時(shí)收集患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體(C3、C4)、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗組蛋白抗體(AHA)、血清肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞/HPF、尿白細(xì)胞/HPF、管型尿。并依據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)(CKD-EPI)方程計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)。應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)評(píng)價(jià)SLE患者的疾病活動(dòng)度，SLEDAI>4分定義為疾病活動(dòng)[6]。根據(jù)2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)定義狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)[7]：尿蛋白定量(24 h)>0.5 g、存在細(xì)胞管型、隨機(jī)尿蛋白/肌酐>0.5 g、尿沉渣鏡檢陽(yáng)性、腎活檢證實(shí)。按照SLEDAI評(píng)分量表中腎臟受累評(píng)分(管型尿：血紅素顆粒管型或RBC管型，4分；血尿:>5 RBC/HPF，除外結(jié)石、感染和其他原因，4分；蛋白尿：>0.5 g/24 h，近期出現(xiàn)或近期增加0.5 g/24 h以上，4分；膿尿：>5 WBC/HPF，除外感染，4分)計(jì)算狼瘡性腎炎活動(dòng)度(rSLEDAI)，rSLEDAI≥4分定義為狼瘡性腎炎活動(dòng)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SLE患者血漿CXCL13水平

SLE患者血漿CXCL13(272.1±232.7)pg/ml高于健康對(duì)照組(52.1±31.0)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.134，P<0.05)。60例SLE患者中40例為L(zhǎng)N(67%)，LN患者血漿CXCL13水平為(340.9±248.6)pg/ml，明顯高于20例(33%)非LN患者[(134.5±106.9)pg/ml；Z=3.895，P<0.01]和健康對(duì)照組[(52.1±31.0)pg/ml；Z=6.327，P<0.01]。非LN患者血漿CXCL13水平與健康對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

圖 1 LN、非LN和健康對(duì)照組血漿CXCL13水平比較Fig 1 Comparison of phasma CXCL13 levels in LN group, non-LN group, and health control group

2.2 血漿CXCL13水平與SLE患者性別、年齡、病程的關(guān)系

女性SLE患者血漿CXCL13(273.1±239.2)pg/ml與男性患者(263.1±179.7)pg/ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：血漿CXCL13水平與SLE患者的年齡無(wú)相關(guān)性，與病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.295，P<0.05)。

2.3 血漿CXCL13水平與SLE患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

血漿CXCL13水平與血清補(bǔ)體C3(r=-0.294，P<0.05)、外周血血紅蛋白含量(r=-0.299，P<0.05)、血小板計(jì)數(shù)(r=-0.300，P<0.05)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=-0.309，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)；與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體C4、IgG、IgA及IgM無(wú)明顯相關(guān)性。與抗dsDNA抗體陰性SLE組相比，抗dsDNA抗體陽(yáng)性組血漿CXCL13水平明顯升高[(367.0±285.4)pg/ml比(204.3±158.6)pg/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.824，P<0.01)?？筍m抗體陽(yáng)性組血漿CXCL13水平(299.8±153.3)pg/ml與抗Sm抗體陰性組(265.2±249.5)pg/ml相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.458，P>0.05)。AHA陽(yáng)性SLE患者組血漿CXCL13水平(375.3±276.8)pg/ml高于AHA陰性組(216.5±186.3)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.645，P<0.05)(圖2)。

圖 2 SLE患者相關(guān)抗體與血漿CXCL13水平比較Fig 2 Comparison of plasma CXCL13 levels and related antibody in SLE

2.4 血漿CXCL13水平與SLE疾病活動(dòng)度關(guān)系

SLE患者血漿CXCL13水平與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.267，P<0.05)。比較40例(66.7%)疾病活動(dòng)組與20例(33.3%)疾病穩(wěn)定組患者血漿CXCL13水平，結(jié)果顯示SLE疾病活動(dòng)組血漿CXCL13水平明顯高于疾病穩(wěn)定組[(335.7±248.2)pg/ml比(144.9±127.5)pg/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.223，P<0.01)。

2.5 血漿CXCL13水平與LN腎臟損害指標(biāo)的相關(guān)性

LN患者血漿CXCL13水平與血清尿素氮(r=0.425，P<0.01)呈正相關(guān)，與eGFR(r=-0.385，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)，而與24 h尿蛋白定量、尿白細(xì)胞/HPF、尿紅細(xì)胞/HPF、血清肌酐和rSLEDAI無(wú)明顯相關(guān)性(表1)。比較32例(80%)LN疾病活動(dòng)組與8例(20%)LN疾病穩(wěn)定組患者血漿CXCL13水平，結(jié)果顯示LN疾病活動(dòng)組血漿CXCL13水平與LN疾病穩(wěn)定組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 血漿CXCL13診斷LN的敏感性和特異性

ROC曲線下面積(AUC)為0.834,血漿CXCL13水平對(duì)判斷SLE患者并發(fā)LN有顯著性意義(P=0.000)。血漿CXCL13水平≥116.95 pg/ml(cut-off值)，對(duì)LN診斷的敏感性為92.5%，特異性為60.0%(圖3)。

3 討論

SLE是一種體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體造成多器官損害的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為SLE的發(fā)生與T、B淋巴細(xì)胞高度活化、免疫球蛋白增多等機(jī)體免疫反應(yīng)異常有關(guān)，其中以B細(xì)胞增殖分化和功能異常最為突出。B細(xì)胞異?；罨徽J(rèn)為是SLE發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，可能參與了狼瘡發(fā)病的整個(gè)過程[9]。

圖 3 血漿CXCL13水平診斷LN的ROC曲線分析Fig 3 ROC curve of the plasma CXCL13 level to diagnose LN

趨化因子CXCL13屬于CXC趨化因子家族，通過與其受體CXCR5結(jié)合，在B淋巴細(xì)胞遷移、尋靶和誘導(dǎo)次級(jí)淋巴組織生發(fā)中心的形成中有著重要作用[2]。

CXCL13主要由次級(jí)淋巴器官中的樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，在Th17、真皮樹突狀細(xì)胞、胸腔和腹腔巨噬細(xì)胞和網(wǎng)膜細(xì)胞、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)小鼠肝臟Kupffer細(xì)胞及炎癥部位異位增生淋巴組織浸潤(rùn)的單核/巨噬細(xì)胞[10-13]中也發(fā)現(xiàn)CXCL13表達(dá)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照相比，SLE患者血漿CXCL13表達(dá)水平明顯升高，與以往研究報(bào)道[3]一致。本研究進(jìn)一步分析了血漿CXCL13水平與SLE患者疾病活動(dòng)性的關(guān)系，結(jié)果顯示血漿CXCL13水平與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)，SLE疾病活動(dòng)組血漿CXCL13水平明顯高于疾病穩(wěn)定組。本研究還發(fā)現(xiàn)，SLE患者血漿CXCL13水平與補(bǔ)體C3呈負(fù)相關(guān)。

表 1 血漿CXCL13水平與LN腎臟損害指標(biāo)相關(guān)性Table 1 Correlation of plasma CXCL13 level and renal damage related index in patients with lupus nephritis

另外，抗dsDNA抗體陽(yáng)性SLE患者血漿CXCL13水平明顯高于抗dsDNA抗體陰性SLE患者；而抗Sm抗體陽(yáng)性組血漿CXCL13水平與抗Sm抗體陰性組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與AHA陰性SLE患者相比，AHA陽(yáng)性SLE患者血漿CXCL13水平明顯升高。Vasoo[14]研究指出，SLE患者的AHA陽(yáng)性率約為60%～80%。曾小峰[15]曾報(bào)道，AHA在活動(dòng)期SLE患者的陽(yáng)性率為92.2%，提示血漿CXCL13水平與SLE疾病活動(dòng)性相關(guān)，可能參與了某些自身抗體的產(chǎn)生。

血液系統(tǒng)損害是SLE最常見的臨床表現(xiàn)之一，50%～70%的SLE患者在其病程中可出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，主要表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少和血小板減少。血液系統(tǒng)損害與狼瘡病情活動(dòng)密切相關(guān)，而且存在血液系統(tǒng)損害的SLE患者病死率升高[16]。研究表明并發(fā)貧血的SLE患者血清CXCL13水平高于無(wú)貧血的患者[17]。本研究結(jié)果顯示，SLE患者血漿CXCL13水平與外周血血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，暗示CXCL13可能與SLE血液系統(tǒng)損害有關(guān)。

腎臟是SLE損傷的重要靶器官，LN是SLE最嚴(yán)重、最常見的臨床表現(xiàn)和死亡原因之一，幾乎所有的SLE患者的腎組織都有病理變化，超過60%的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)[18]。目前認(rèn)為，LN與循環(huán)免疫復(fù)合物沉積、原位免疫復(fù)合物形成及補(bǔ)體異常激活等因素有關(guān)。有研究表明，腎臟CXCL13的表達(dá)可能是LN一個(gè)早期表現(xiàn)[19]，CXCL13可能參與了LN患者腎臟受累及腎內(nèi)異位淋巴組織形成的過程[20]，血清CXCL13水平與腎臟受累及腎臟損害的程度相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示LN患者血漿CXCL13水平明顯高于非LN患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，LN患者血漿CXCL13水平與血清尿素氮呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，而與24 h尿蛋白定量、尿白細(xì)胞/HPF、尿紅細(xì)胞/HPF、血清肌酐及rSLEDAI無(wú)明顯相關(guān)性；此外，LN活動(dòng)組血漿CXCL13水平與穩(wěn)定組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CXCL13與腎臟受累及腎臟損害程度相關(guān)，而與LN的活動(dòng)性無(wú)關(guān)。當(dāng)然，為了進(jìn)一步了解血漿CXCL13水平與LN腎臟活動(dòng)性及腎臟損害程度之間的關(guān)系尚需獲得腎臟病理資料，同時(shí)也需要更大樣本量的研究。

另外，血漿CXCL13水平判斷SLE患者并發(fā)LN的敏感性及特異性ROC曲線顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.834(P=0.000)。血漿CXCL13水平≥116.95 pg/ml，對(duì)LN診斷的敏感性為92.5%，特異性為60.0%。提示CXCL13水平對(duì)LN的診斷具有一定的參考價(jià)值，且具有較高的敏感性。

綜上所述，SLE患者血漿CXCL13水平明顯升高，血漿CXCL13水平與SLE疾病活動(dòng)性相關(guān)；CXCL13可能與某些自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)，進(jìn)而參與SLE發(fā)??；血漿CXCL13水平升高與SLE血液系統(tǒng)及腎臟受累相關(guān)；血漿CXCL13水平與LN腎臟損害程度相關(guān)，而與LN的活動(dòng)性并無(wú)明顯相關(guān)性；血漿CXCL13可作為L(zhǎng)N的診斷標(biāo)志物，且具有較高的敏感性。血漿CXCL13有望成為SLE病情評(píng)估及LN診斷的生物標(biāo)志物。