■ 周丹青 張 戟 楊佳芳 費(fèi)鴻翔 王清江 宋花花 葉紅梅 宋舒婷 侯冷晨

精細(xì)化管理是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理的核心理念之一。醫(yī)院精細(xì)化管理是將精細(xì)化管理的理念、內(nèi)涵和方法貫徹于醫(yī)院日常管理中，其核心是“精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)”[1]。過度的精細(xì)化管理實(shí)踐往往會(huì)導(dǎo)致“過制度化”的危機(jī)，致使在醫(yī)院管理過程中各部門推諉扯皮，使得醫(yī)務(wù)人員一直處于“被管理”的思想桎梏中。借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)“多中心治理”思想，將“治理概念”延展至涵蓋院領(lǐng)導(dǎo)、院職能部門、科主任以及醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的整個(gè)系統(tǒng)，提出精準(zhǔn)化治理的醫(yī)院管理思維，在強(qiáng)化院部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性?！熬珳?zhǔn)”一詞體現(xiàn)了對(duì)“精細(xì)”管理所帶來的“過制度化”問題的反思[2]。精準(zhǔn)化治理將基層醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)院管理的一員，通過在各科室下設(shè)帶組組長(zhǎng)，將考核單元與責(zé)任下沉至組，實(shí)現(xiàn)院科組三級(jí)聯(lián)動(dòng)，從而建立多元共治的醫(yī)院管理新模式。上海市第十人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“上海十院”）積極調(diào)整發(fā)展規(guī)劃，在主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制下衍生出獨(dú)具特色的床位帶組醫(yī)生管理模式。自2016年起構(gòu)思帶組醫(yī)生項(xiàng)目，經(jīng)過1年前期調(diào)研，從試點(diǎn)到全院范圍內(nèi)逐步鋪開，實(shí)現(xiàn)院科組三級(jí)責(zé)任管理。

1 院科兩級(jí)管理模式存在的問題

1.1 集權(quán)式管理模式下醫(yī)生自主權(quán)匱乏

院科兩級(jí)管理是我國(guó)公立醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式，院部從宏觀層面負(fù)責(zé)制定全院層面的管理制度及管理體系，科主任統(tǒng)籌全科室的運(yùn)作。直線職能制下的院科兩級(jí)管理模式，科室權(quán)力集中于科主任，使得科主任難以從事務(wù)性工作中解脫出來。部門壁壘分明的職能型組織結(jié)構(gòu)加大了各部門合作的難度，直線職能制所衍生出的“職權(quán)分離”致使下級(jí)醫(yī)生自主權(quán)不足，醫(yī)療責(zé)任不明晰。

1.2 激勵(lì)機(jī)制不足，醫(yī)療安全意識(shí)弱化

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，良好的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[3]。院科兩級(jí)管理模式考核無法深入至下級(jí)醫(yī)生，難以消除“平均主義”的痼疾，激勵(lì)機(jī)制不足，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療安全意識(shí)的逐步弱化。

1.3 粗放式管理下?？茖２“l(fā)展不足

院科兩級(jí)管理模式下，科室管理與科內(nèi)學(xué)科的發(fā)展依托于科主任，學(xué)科內(nèi)部專科專病的發(fā)展能力不足。在藥品與耗材零加成形勢(shì)下，三級(jí)綜合醫(yī)院面臨著收支結(jié)構(gòu)的改變，疑難診治能力的提升是醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。?？茖２≡\療能力亟待細(xì)化，應(yīng)打造每位醫(yī)生的特色病種。

2 床位帶組醫(yī)生管理模式探索

隨著醫(yī)藥分開和分級(jí)診療的逐步推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院亟待提升急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診治能力，臨床醫(yī)生亟待轉(zhuǎn)變?cè)\療思維。在醫(yī)改浪潮中，上海十院進(jìn)一步深化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，積極推進(jìn)獨(dú)具特色的床位帶組醫(yī)生管理模式，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰的院科組三級(jí)責(zé)任管理模式。

2.1 建立床位帶組醫(yī)生管理委員會(huì)

建立床位帶組醫(yī)生管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“管委會(huì)”），由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院床位帶組醫(yī)生培養(yǎng)與管理工作。管委會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)處，辦公室主任由醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)或主持工作副處長(zhǎng)兼任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)床位帶組醫(yī)生的日常管理、綜合考核、評(píng)價(jià)和聘任。

2.2 匯報(bào)述職，管委會(huì)資格認(rèn)定

床位帶組醫(yī)生資格認(rèn)定采用資格遴選與競(jìng)爭(zhēng)上崗相結(jié)合的方式。在開展床位帶組醫(yī)生科內(nèi)競(jìng)聘前，醫(yī)務(wù)處協(xié)同紀(jì)委和人事部門到各臨床科室對(duì)科室內(nèi)具備床位帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)資格認(rèn)定。床位帶組醫(yī)生的資格認(rèn)定工作采取“個(gè)人申報(bào)-匯報(bào)述職-資格審核-管委會(huì)審批”的流程。由管委會(huì)參照床位帶組醫(yī)生資格認(rèn)定基本標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)及各科室臨床工作實(shí)際情況對(duì)參與匯報(bào)述職的醫(yī)生予以打分確認(rèn)，選出具備資格的床位帶組醫(yī)生，進(jìn)行審批并備案。

2.3 多元化意見征集，修訂管理辦法

通過OA醫(yī)政通知單、現(xiàn)場(chǎng)意見征集會(huì)以及座談會(huì)等多元化方式，征集各臨床科室科主任、科副主任以及具備床位帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生意見，經(jīng)過多次修改，不斷完善并細(xì)化床位帶組醫(yī)生競(jìng)聘考核與管理辦法。

2.4 科室崗位核定，回歸預(yù)測(cè)建立模型

醫(yī)院在設(shè)置各臨床科室?guī)ЫM崗位時(shí)，經(jīng)過3個(gè)階段的調(diào)整。第1階段為“按病區(qū)設(shè)崗”，對(duì)每個(gè)病區(qū)設(shè)置3～4個(gè)帶組醫(yī)生崗位；第2階段為“以床定崗”，主觀設(shè)置科室?guī)ЫM崗位；第3階段在“以床定崗”的基礎(chǔ)上，綜合考慮科室床位數(shù)、床均工作量以及病例組合指數(shù)，通過多元線性回歸分析科學(xué)設(shè)置各科室?guī)ЫM醫(yī)生崗位。崗位核定方法由主觀向科學(xué)化過度，崗位數(shù)量不斷精簡(jiǎn)，為每個(gè)科室配備合理的帶組崗位數(shù)。床位帶組醫(yī)生的崗位總數(shù)從最初的160個(gè)優(yōu)化為129個(gè)。此外，對(duì)部分科室采取相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，包括國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？?、上海市級(jí)臨床重點(diǎn)?？?、院級(jí)重中之重（不含后備）或各級(jí)中心項(xiàng)目（不含籌建）；任意滿足2項(xiàng)可增加1個(gè)崗位，滿足全部3項(xiàng)可增加2個(gè)崗位。

2.5 部分科室先行先試，逐步推廣

床位帶組醫(yī)生采取科內(nèi)競(jìng)聘上崗的方式，在推行床位帶組醫(yī)生項(xiàng)目的29個(gè)臨床科室內(nèi)大部分科室存在差額上崗現(xiàn)象。床位帶組醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)上崗的模式在調(diào)動(dòng)科內(nèi)臨床醫(yī)生積極性的同時(shí)，亦會(huì)引發(fā)科室內(nèi)部的不良競(jìng)爭(zhēng)，消融內(nèi)部合作精神。因此，醫(yī)院在開展床位帶組醫(yī)生項(xiàng)目時(shí)，讓部分科室先行先試。先行試點(diǎn)的科室在科內(nèi)競(jìng)聘實(shí)踐中，探索出新的經(jīng)驗(yàn)。在試點(diǎn)實(shí)踐中，延伸出多元化的床位帶組醫(yī)生科內(nèi)競(jìng)聘方式：（1）由科主任按照科內(nèi)具備床位帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生的考核指標(biāo)選定床位帶組醫(yī)生；（2）由科主任主持，具備床位帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生匯報(bào)述職，科內(nèi)核心小組（科主任、科副主任、支部書記以及護(hù)士長(zhǎng)）參與投票，選出科室床位帶組醫(yī)生；（3）由科主任主持，具備床位帶組醫(yī)生資格的醫(yī)生匯報(bào)述職，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⑴c評(píng)定，同時(shí)科室內(nèi)部除擬競(jìng)聘人員以外的醫(yī)生參與投票，綜合兩部分的投票結(jié)果，擇優(yōu)選出床位帶組醫(yī)生。

2.6 創(chuàng)新不良事件管理

在醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量管理日漸嚴(yán)峻的當(dāng)下，如何保證醫(yī)療質(zhì)量、提升本院核心競(jìng)爭(zhēng)力是當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展中亟待解決的問題。上海十院在制定床位帶組醫(yī)生競(jìng)聘與考核管理辦法時(shí)，獨(dú)創(chuàng)性地將不良事件作為清單管理，設(shè)置包含非計(jì)劃二次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期住院3項(xiàng)不良事件清單類目。在不良事件的考核上使用分值累加方式，按照分值設(shè)置4個(gè)檔次，根據(jù)不良事件檔次減少出現(xiàn)不良事件的床位帶組醫(yī)生相應(yīng)的季度津貼。

3 討論

床位帶組醫(yī)生管理模式使傳統(tǒng)的科主任負(fù)責(zé)制變?yōu)榭浦魅闻c床位帶組醫(yī)生共同負(fù)責(zé)制。通過醫(yī)務(wù)工作者的參與式管理，將醫(yī)療責(zé)任重心下移，考核單元下沉至組，實(shí)現(xiàn)院科組三級(jí)責(zé)任管理。

3.1 建立?？茖２√厣?/h3>

同一科室的不同小組在亞?？品较虻纳钊氚l(fā)展有助于科室的多元化發(fā)展，增強(qiáng)專病化程度。實(shí)施床位帶組醫(yī)生制度能夠發(fā)揮各診療小組的?？茖２√厣?，促進(jìn)醫(yī)院新的優(yōu)勢(shì)學(xué)科形成，使各科室實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展。通過考核診療小組的專病業(yè)務(wù)量來倒逼診療小組形成獨(dú)具特色的專病診療，促使學(xué)科向縱深發(fā)展。

3.2 醫(yī)療權(quán)責(zé)下沉，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性

扁平化的院科組三級(jí)管理模式將醫(yī)院管理細(xì)化，堅(jiān)持科主任領(lǐng)導(dǎo)下的床位帶組醫(yī)生負(fù)責(zé)制，將醫(yī)療權(quán)責(zé)下沉至床位帶組醫(yī)生，讓多元主體參與醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精準(zhǔn)化治理。帶組醫(yī)生對(duì)本小組內(nèi)的醫(yī)療安全及業(yè)務(wù)量負(fù)責(zé)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。

3.3 縮小考核單位，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)

床位帶組醫(yī)生制度下的績(jī)效考核，將工作量和難度系數(shù)核算到個(gè)人或帶組醫(yī)生組，給科室管理者二次分配提供科學(xué)化的數(shù)據(jù)依據(jù)和考核工具。床位帶組醫(yī)生制度的實(shí)施，使績(jī)效的考核單位由科室轉(zhuǎn)向小組，促使科室各小組間形成競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，使臨床醫(yī)生更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和安全。