■ 湯 佳 王長(zhǎng)青 王靜成 陳 娜 潘云龍

醫(yī)聯(lián)體作為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、推進(jìn)分級(jí)診療落地的重要舉措在全國(guó)廣泛推廣，形成了以大醫(yī)院為核心，帶動(dòng)下級(jí)醫(yī)院一同進(jìn)步的發(fā)展模式[1]。根據(jù)合作緊密度不同，醫(yī)聯(lián)體分為松散型、半緊密型和緊密型3種形式。截至2018年2月，全國(guó)91.1%的三級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體，其中多數(shù)為松散型。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已達(dá)到量的積累，從松散型向緊密型轉(zhuǎn)變是現(xiàn)階段促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)的提升的重要途徑。本文以蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例，通過SWOT分析，論證松散型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型為緊密型醫(yī)聯(lián)體的可行性。

1 松散型醫(yī)聯(lián)體個(gè)案分析

松散型醫(yī)聯(lián)體是一種松散的合作模式，醫(yī)院之間在行政管理、人事調(diào)配和經(jīng)濟(jì)分配上沒有關(guān)聯(lián)，只是以醫(yī)療服務(wù)的共享共建作為紐帶。以蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例。2015年，由揚(yáng)州市政府主導(dǎo)，蘇北人民醫(yī)院與2所縣級(jí)醫(yī)院、10所區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建立了松散型醫(yī)聯(lián)體，2016年成員單位中又新增10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架中，龍頭為蘇北人民醫(yī)院，樞紐為縣級(jí)醫(yī)院，網(wǎng)底為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，以人才、技術(shù)、管理、信息為紐帶建立對(duì)口幫扶和分工協(xié)作機(jī)制。

蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)思路明確，扶持重點(diǎn)為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，幫扶模式為醫(yī)療、護(hù)理、管理一體化。蘇北人民醫(yī)院以派出中青年醫(yī)療骨干長(zhǎng)期駐點(diǎn)、派出護(hù)理骨干和管理干部每月短期駐點(diǎn)、高級(jí)醫(yī)療和護(hù)理專家定期下派的方式，打造醫(yī)院管理精細(xì)化、制度流程規(guī)范化、醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)化、護(hù)理服務(wù)人性化、院感控制常態(tài)化、培訓(xùn)帶教日常化的全方位扶持模式。通過“一院一科”幫扶幫助基層建立特色科室，搭建遠(yuǎn)程影像會(huì)診平臺(tái)，制定上下轉(zhuǎn)診流程，開展慢病篩查、治療和隨訪工作，吸收基層醫(yī)護(hù)來(lái)院培訓(xùn)，重點(diǎn)幫助基層人才培養(yǎng)和服務(wù)能力提升，夯實(shí)基層醫(yī)療基礎(chǔ)。

2 松散型醫(yī)聯(lián)體存在的問題

3年來(lái)，蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行質(zhì)態(tài)良好，成員單位的門診人次、住院人次、手術(shù)例數(shù)同比增幅分別為11.78%、15.20%、11.66%。成員單位服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，居民獲得感日益凸顯。松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)是組建方便，但其缺點(diǎn)是作用不夠穩(wěn)定和持久，波動(dòng)性相對(duì)較大。

2.1 較難調(diào)動(dòng)基層單位積極性

醫(yī)聯(lián)體基層單位大多數(shù)實(shí)行收支兩條線，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量之間無(wú)直接關(guān)系。機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核不到位，醫(yī)療環(huán)境不理想，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，提高技術(shù)水平的意愿不強(qiáng)烈[2]。基層單位更多依賴于上級(jí)醫(yī)院的“輸血”，將派駐醫(yī)護(hù)人員當(dāng)常規(guī)勞動(dòng)力，忽視自身“造血”的重要性。醫(yī)聯(lián)體考核方案不夠健全，缺乏對(duì)基層成員有效的管理抓手和制約機(jī)制。

2.2 集團(tuán)內(nèi)利益協(xié)調(diào)機(jī)制尚未建立

上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院之間沒有建立利益協(xié)調(diào)機(jī)制，沒有有效的利益分配制度。比如，沒有設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診雙方的利益分配機(jī)制，因此不能很好地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診[3]，基層醫(yī)院有可能因?yàn)槔嬖驅(qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)院。

2.3 醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)力度有待加強(qiáng)

目前，蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位之間未能實(shí)現(xiàn)信息化平臺(tái)全覆蓋。遠(yuǎn)程培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)正在推進(jìn)中，相關(guān)制度流程尚未健全。醫(yī)聯(lián)體中尚未實(shí)現(xiàn)各成員單位信息互聯(lián)互通。

2.4 醫(yī)保政策對(duì)分級(jí)診療引導(dǎo)作用不明顯

醫(yī)保政策的不健全制約了雙向轉(zhuǎn)診制度的推行。揚(yáng)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非首診報(bào)銷比例為70%～75%，在三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為60%～65%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為92%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為88%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為86%。2種醫(yī)療保險(xiǎn)中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例差距并不大，因此患者更愿意選擇到三級(jí)醫(yī)院就診。同時(shí)，蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體屬于跨區(qū)域聯(lián)合，由于行政區(qū)域劃分的制約，部分區(qū)域患者在轉(zhuǎn)至蘇北人民醫(yī)院之前，必須先轉(zhuǎn)到本區(qū)域醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，否則患者無(wú)法享受應(yīng)有的醫(yī)保報(bào)銷額度，增加了患者支出。

3 松散型醫(yī)聯(lián)體向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型的SWOT分析

蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體存在的問題是目前松散型醫(yī)聯(lián)體所共有的問題。松散型醫(yī)聯(lián)體的幫扶關(guān)系是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種契約責(zé)任，并不能確立彼此互動(dòng)的常態(tài)化機(jī)制，也不能建立調(diào)配縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的一體化制度，所以成效不佳。目前，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為緊密型醫(yī)聯(lián)體優(yōu)于松散型，將松散型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)為緊密型，實(shí)現(xiàn)效益一體化，將人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配，是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的趨勢(shì)。

3.1 內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（Strength）

3.1.1 具有情感基礎(chǔ)。建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，使上級(jí)醫(yī)院具有主導(dǎo)權(quán)，人財(cái)物統(tǒng)一管理，利益共存，上級(jí)醫(yī)院才可能真正參與到基層醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中。蘇北人民醫(yī)院經(jīng)過3年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展，已對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式較為熟悉，同時(shí)也有情感基礎(chǔ)，為轉(zhuǎn)型為緊密型醫(yī)聯(lián)體打好了情感基礎(chǔ)。

3.1.2 具有物質(zhì)基礎(chǔ)。2017年底，蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體下屬衛(wèi)生院全部新（遷）建或改擴(kuò)建為農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，按照《揚(yáng)州市農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)指導(dǎo)意見》，對(duì)人員、設(shè)備、床位都給予了增配。因此，此時(shí)進(jìn)行緊密型醫(yī)聯(lián)體合作，也具有物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.2 內(nèi)部劣勢(shì)（Weakness）

3.2.1 利益分配較難界定。上下級(jí)醫(yī)院之間的責(zé)任和利益訴求不同，而合作取得成效的前提是要兼顧各方利益。在緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)啟動(dòng)之初，要充分考慮到利益分配問題，才能最大限度調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性。

3.2.2 信息基礎(chǔ)較差。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息基礎(chǔ)各不相同，技術(shù)層面較難解決的是接口和兼容問題。同時(shí)，如何解決不同醫(yī)院之間信息互通的安全問題，也需要設(shè)計(jì)者在緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之初給予充分考慮[4]。

3.3 外部機(jī)遇（Opportunity）

2017年，在江蘇省醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作座談會(huì)上，省衛(wèi)生計(jì)生委提出建立醫(yī)療聯(lián)合體“利益共同體”的要求，希望揚(yáng)州市在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面多出經(jīng)驗(yàn)、成果[5]。2018年，揚(yáng)州市衛(wèi)生計(jì)生委將按照國(guó)家和江蘇省綜合醫(yī)改精神，以利益共享為紐帶，推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一體化管理。

3.4 外部挑戰(zhàn)（Threats）

3.4.1 無(wú)成熟模式可循。雖然國(guó)內(nèi)有一些緊密型醫(yī)聯(lián)體的案例可以借鑒，但由于醫(yī)保、政府投入等相關(guān)政策不一樣，所以并沒有可以照搬的緊密型醫(yī)聯(lián)體成熟模式。同時(shí)，如何協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體上級(jí)單位與市、縣衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理權(quán)限，也需要進(jìn)行協(xié)商和磨合。

3.4.2 短期內(nèi)難以見成效。1所醫(yī)院少則幾十年、多則上百年才能做出品牌效應(yīng)。緊密型醫(yī)聯(lián)體如果沒有實(shí)質(zhì)性的效用提升，僅靠上級(jí)醫(yī)院的品牌輸入，很難得到百姓認(rèn)可。因此，頂層設(shè)計(jì)尤為重要，需要長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，扎實(shí)開展工作。

4 對(duì)策

4.1 利用外部機(jī)遇，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)（SO戰(zhàn)略）

緊密型醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)聯(lián)體中實(shí)用有效的模式，今后將是主流趨勢(shì)。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委和揚(yáng)州市衛(wèi)生計(jì)生委都將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為現(xiàn)階段的重要工作，為蘇北人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型營(yíng)造了良好的外部環(huán)境。應(yīng)借助扶持政策，加大基層單位人才招聘力度，提高薪酬待遇，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。探索按服務(wù)人口總額付費(fèi)的醫(yī)保支付方式以及結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的機(jī)制，對(duì)因同一疾病在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診的患者，在符合診療常規(guī)或臨床路徑的住院天數(shù)下，僅收取一次門檻費(fèi)，不作為再次入院處理，簡(jiǎn)化醫(yī)保轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)。借助醫(yī)聯(lián)體的力量，通過“互聯(lián)網(wǎng)＋”，建立規(guī)范化的城鄉(xiāng)居民健康管理檔案，開展好慢病管理和健康扶貧工作[6]。

4.2 強(qiáng)化自身優(yōu)勢(shì)，緩解外部壓力（ST戰(zhàn)略）

緊密型醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)型涉及到市政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)部門、城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心等主體。在轉(zhuǎn)型初始就要做好頂層設(shè)計(jì)，處理好與政府各部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，需要明確各主體的地位和角色，確定權(quán)利和職能。先嘗試與2～3所基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，探索“揚(yáng)州模式”，再逐漸推廣，以此來(lái)緩解在轉(zhuǎn)型過程中可能遇到的外部壓力。上級(jí)醫(yī)院根據(jù)基層醫(yī)院常見病、多發(fā)病情況，在衛(wèi)生服務(wù)中心投放相應(yīng)的?？铺?hào)源，供轄區(qū)百姓優(yōu)先使用。采取措施使患者可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專家門診、住院床位、大型設(shè)備檢查等?；鶎俞t(yī)院可共享上級(jí)醫(yī)院的后勤保障中心和檢驗(yàn)中心，通過集約化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)降低成本并提高效率。

4.3 抓住外部機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)自身不足（WO戰(zhàn)略）

要抓住機(jī)會(huì)，借揚(yáng)州市委、市政府下發(fā)的《關(guān)于支持建立蘇北人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）并推進(jìn)分級(jí)診療工作的意見》《關(guān)于基層衛(wèi)生人才“強(qiáng)基工程”的意見》《關(guān)于建設(shè)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心的意見》以及關(guān)于創(chuàng)新基層人員編制備案制管理、薪酬制度改革、價(jià)格改革、醫(yī)保支付改革等一系列文件的相關(guān)支持政策，穩(wěn)步開展轉(zhuǎn)型為緊密型醫(yī)聯(lián)體的各種改革措施。完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，給予醫(yī)聯(lián)體真正的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，賦予其人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、資源分配和運(yùn)行管理的權(quán)力；在人事職稱評(píng)定方面，設(shè)立定期服務(wù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，并逐步加大其權(quán)重；在績(jī)效考核和薪酬分配方面，在堅(jiān)持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分配方案統(tǒng)一的前提下，設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效；另外，要建立醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院院長(zhǎng)及中高層管理人員的培訓(xùn)機(jī)制，提高其對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體的管理水平；加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，開展遠(yuǎn)程聯(lián)合門診、查房、會(huì)診等工作。

4.4 解決內(nèi)在問題，回避外部威脅（WT戰(zhàn)略）

通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，在科學(xué)統(tǒng)計(jì)一般常見門診病種的基礎(chǔ)上，建立針對(duì)性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診常見病培訓(xùn)機(jī)制，提高區(qū)域衛(wèi)生中心常見病及多發(fā)病的診斷能力。同時(shí)，細(xì)化轉(zhuǎn)診流程和配套服務(wù)，細(xì)化相關(guān)病種的無(wú)障礙銜接流程，開展與病種有關(guān)的流程培訓(xùn)工作，圍繞下轉(zhuǎn)醫(yī)院的交通地理環(huán)境、入住科室的技術(shù)服務(wù)能力、費(fèi)用比較等情況強(qiáng)化與患者的溝通解釋工作，爭(zhēng)取患者的理解。確保同質(zhì)化治療，康復(fù)科輪派康復(fù)醫(yī)生長(zhǎng)期指導(dǎo)下轉(zhuǎn)患者康復(fù)。經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并取得患者同意后方能下轉(zhuǎn)[7]。