■ 錢珍光 王艷翚 朱艷嬌

我國醫(yī)療服務(wù)體系是由不同層次的醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成、彼此之間相互合作和競爭關(guān)系的服務(wù)體系。新醫(yī)改以來，為促進衛(wèi)生資源的合理配置，我國不斷推行分級診療工作，但大中型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間仍然存在醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾，這成為醫(yī)改工作的難點[1]。2013年，原衛(wèi)生部鼓勵在全國推行“醫(yī)聯(lián)體”模式，嘗試借助大型公立醫(yī)院的資源優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升，以轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式，引導患者分層次就醫(yī)，從而實現(xiàn)分級診療。

1 醫(yī)聯(lián)體設(shè)置及運行

醫(yī)聯(lián)體是指在分級診療背景下構(gòu)建，以患者為中心的整合醫(yī)療服務(wù)模式，通過對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進行重新整合，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的跨行政隸屬、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)群體[2]。借助這種模式，其參與主體能夠為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求，醫(yī)療服務(wù)流程也能夠依照患者利益最大化的原則來完成架構(gòu)。近幾年，江蘇、上海、重慶等地開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的試點工作并取得了一定的成效，其他地區(qū)也相繼進行了醫(yī)聯(lián)體的架構(gòu)設(shè)計。

2 患者就醫(yī)現(xiàn)狀及影響因素分析

影響患者就醫(yī)選擇的因素繁多，但關(guān)鍵在于其對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的評價，它包括了醫(yī)療機構(gòu)所能提供的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)的收費以及就醫(yī)環(huán)境等內(nèi)容[3]。在這方面，大型醫(yī)療機構(gòu)具有突出優(yōu)勢。

近些年，在醫(yī)療機構(gòu)“自主經(jīng)營，自負盈虧”的市場競爭背景下，大型醫(yī)院憑借自身在設(shè)備配備和人員資質(zhì)上的優(yōu)勢，吸引了越來越多的患者前去就醫(yī)。而基層醫(yī)療機構(gòu)卻存在明顯的醫(yī)療資源配置上的不足，患者缺乏對其的信任，逐漸形成了“生病即進大醫(yī)院，看病即找大專家”的就診行為模式。這種行為模式帶來的危害日益明顯，造成大型醫(yī)療機構(gòu)人滿為患的同時，嚴重浪費了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源。

據(jù)統(tǒng)計，在目前大型綜合醫(yī)院的門診病例中，有六成的診療行為完全可以在基層解決，如果能實現(xiàn)對患者的合理分流，則可以節(jié)約四成以上的醫(yī)療費用支出[4]。因此，合理配置資源從而提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，成為改變患者就醫(yī)模式、實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵舉措。

3 醫(yī)聯(lián)體與患者就醫(yī)模式關(guān)系

醫(yī)聯(lián)體主要有3種類型：松散型、半緊密型和緊密型[5]。目前我國絕大部分地區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式均以松散型為主，即各醫(yī)療機構(gòu)之間在合作協(xié)議的基礎(chǔ)上，在業(yè)務(wù)、技術(shù)、培訓方面開展交流與協(xié)作，但并不涉及利益分配和資產(chǎn)重組，聯(lián)合水平較低。這種模式一定程度上有助于大型醫(yī)療機構(gòu)帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的提升，但是仍然沒有解決合作方之間在利益分配機制、醫(yī)保政策參與以及行政管理體制等方面存在的問題。

有學者指出，要想形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回基層”的就醫(yī)模式，實現(xiàn)分級診療的目標，必須構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體[6]。筆者贊同該觀點。松散型醫(yī)聯(lián)體下，相關(guān)政策配套措施落后，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制運行模式難以改變，緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)困難重重，患者就醫(yī)模式改變的動力明顯不足。

4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中影響患者就醫(yī)模式轉(zhuǎn)變原因分析

4.1 利益分配機制不明晰

從當前運行狀況來看，在松散型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)療機構(gòu)之間不合理的競爭格局削弱了醫(yī)聯(lián)體的分級診療作用[7]。各級醫(yī)療機構(gòu)之間的職責和分工比較模糊，導致各成員方之間缺乏明晰的利益分配機制，各級參與主體仍然處于“逐利”和“博弈”的利益爭奪格局之中[8]。由于患者的就診數(shù)量會直接影響醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟收益，一方就診數(shù)量的增加，勢必會減少其他成員的收益，各成員之間的利益沖突不可避免。在這種情況下，作為參與主體的各醫(yī)療機構(gòu)之間往往是競爭大于合作，對患者的轉(zhuǎn)診也是上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，從而又一次陷入了患者不斷向大型醫(yī)院集中的惡性循環(huán)。

面對利益爭奪的壓力，不少大型醫(yī)療機構(gòu)為增強其品牌優(yōu)勢，不斷控制和搶占醫(yī)療優(yōu)勢資源，從而缺乏幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)、引導患者基層就醫(yī)的動力，基層醫(yī)療機構(gòu)獲得人員支持和技術(shù)幫助的作用十分有限，過去醫(yī)院之間的相互競爭轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)聯(lián)體成員之間的相互競爭。這使得基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以提升，患者對其的信任度得不到改善，原有的就醫(yī)模式自然難以改變。

4.2 醫(yī)保參與政策不健全

從醫(yī)保政策的運行來看，現(xiàn)行醫(yī)保支付方式進一步弱化了松散型醫(yī)聯(lián)體成員間的分工合作關(guān)系[9]。由于當前社會醫(yī)療保險政策與醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動機制尚未明晰，醫(yī)保政策難以提供有效的政策管理手段，且各層級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在報銷時將首診、轉(zhuǎn)診等諸多因素從中分離開來，細化程度不夠，給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者轉(zhuǎn)診帶來諸多不便。

按照現(xiàn)行的醫(yī)保運行機制，我國主要采用總額預付的醫(yī)保支付方式，這就導致一旦醫(yī)?？傤~指標用完，各成員之間就存在相互推諉病人的可能。特別是在基層醫(yī)療機構(gòu)中，有些基層醫(yī)院以技術(shù)條件有限為由，將本來可以在基層治愈的病人推向大醫(yī)院治療；而大醫(yī)院在年末醫(yī)保額度用盡后，也存在不愿接收病人的傾向，從而造成了患者“想上上不去，想下下不來”的困難局面[10]，這極大地挫傷了患者轉(zhuǎn)診的積極性。

4.3 行政管理體制不合理

從管理體制來看，我國現(xiàn)行大部分醫(yī)聯(lián)體是由不同層級的醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)組建形成，由于缺乏政府主導，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)分屬的主管部門和財政預算單位各不相同[11]，它們在人事任職、編制審批、醫(yī)療設(shè)備的購置等事務(wù)上均由所屬主管部門各自獨立管理。這種松散型醫(yī)聯(lián)體的市場地位具有依賴性，沒有獨立的法人實體，內(nèi)部關(guān)系上缺乏利益紐帶，聯(lián)體不聯(lián)心，成員之間關(guān)系生疏甚至形同陌路[12]。由于都不愿意放棄既得利益，大醫(yī)院對基層醫(yī)院的支持和幫助多數(shù)是為了完成上級的行政任務(wù)，而基層醫(yī)院也有自己的利益訴求，不甘于聽從大醫(yī)院的“指令”。在這種情況下，優(yōu)質(zhì)資源難以共享，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平難以得到實質(zhì)性的提升，患者就醫(yī)選擇仍然會向大醫(yī)院傾斜。

5 相關(guān)建議

目前，我國已有一些省市認識到了松散型醫(yī)聯(lián)體的上述不足，正在嘗試向以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型，以期各醫(yī)聯(lián)體成員之間能夠在開展業(yè)務(wù)交流合作的基礎(chǔ)上，最大程度地整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)人、財、物等資源上的統(tǒng)一和綜合管理。

5.1 建立利益整合機制 促進成員分工協(xié)作

合作共贏是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的本質(zhì)要求，它既包括各參與成員之間的地位平等，也包括參與成員之間的利益共享。因此，筆者認為，建立以協(xié)作為基礎(chǔ)的利益整合機制，弱化無序競爭格局，強調(diào)協(xié)作共贏，是醫(yī)聯(lián)體良性運行的基本保障。

醫(yī)療服務(wù)量是醫(yī)療機構(gòu)收益的基礎(chǔ)。但是醫(yī)聯(lián)體的收益來源主要包括兩個方面，即參與主體各自的醫(yī)療服務(wù)量和參與主體之間協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)量。在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的利益分配機制時，應(yīng)當對醫(yī)聯(lián)體形成的整體利益進行分配，而非僅僅包括各參與主體協(xié)作完成的醫(yī)療服務(wù)的收益，這樣將有助于打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部在收入上“自產(chǎn)自銷”的現(xiàn)象，從而創(chuàng)建成為真正的利益共同體。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還應(yīng)當建立多元磋商機制，及時化解各參與主體之間的利益糾葛，強調(diào)參與成員的整體利益，以避免內(nèi)部成員的無序競爭。在進行利益分配時，為調(diào)動參與主體的積極性，首先應(yīng)當充分考慮各參與主體的醫(yī)療服務(wù)量。但鑒于基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)實差異，為避免其再次陷入“信任危機-沒有患者-缺乏動力-服務(wù)低效-信任危機”的惡性循環(huán),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分配應(yīng)當適當?shù)叵蚧鶎俞t(yī)療機構(gòu)傾斜,以調(diào)動其對于疾病預防、篩查及轉(zhuǎn)診的積極性,提高其服務(wù)效率，吸引患者去基層首診和轉(zhuǎn)診。

5.2 改革醫(yī)保支付制度 建立基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌制度

在醫(yī)保支付問題上，為建立高效的醫(yī)聯(lián)體運行模式，筆者認為，有必要探索試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)?？傤~預付制度[13]。當前我國各地醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸬墓芾碇黧w不一，各地政策標準和支付比例也大相徑庭。因此，可以考慮建立以市級為統(tǒng)籌單位的基本醫(yī)療保險制度。這種統(tǒng)籌管理有助于為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?？傤~預付制度的推行創(chuàng)造條件，以實現(xiàn)患者愿意去基層，基層愿意接、接得住，大醫(yī)院愿意放的診療格局。

上述統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付制度已在不少地區(qū)得到實踐。如江蘇省鎮(zhèn)江市在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開展的以總額預算、按病種付費、按人頭付費等方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革，對于當?shù)貏?chuàng)建以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體起到了積極的作用；上海市則構(gòu)建了以管理和技術(shù)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)參與主體實行統(tǒng)一總額預付[14]。

5.3 打破行政區(qū)分限制 重塑醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)不僅僅在于實現(xiàn)成員間的技術(shù)援助和人員支持，還要與我國醫(yī)療服務(wù)體系的重構(gòu)密切相關(guān)。因此，筆者認為，可以探索打破現(xiàn)行的分級行政管理體制，實行管辦分開，在整合醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，建立由一所大型醫(yī)療機構(gòu)為主導的統(tǒng)一管理模式[15]。在這方面，湖北省武漢市的做法提供了一個范例。武漢市的五院“直管型”醫(yī)聯(lián)體是一種相對緊密的縱向醫(yī)聯(lián)體模式。在此種醫(yī)聯(lián)體模式下，涉及基層的人、財、物管理，被統(tǒng)一到三級醫(yī)院手中，由該三級醫(yī)院對該醫(yī)聯(lián)體屬下所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行集約化管理，統(tǒng)籌安排高級職稱人員到社區(qū)坐診，統(tǒng)一建立管床醫(yī)生電話隨訪制和主任醫(yī)生定期查房制。這種新型醫(yī)療服務(wù)體系成為吸引當?shù)鼗颊咴獾交鶎泳驮\的重要原因。

5.4 建立責任共同體 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量

轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式，必須以提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量為前提，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。在這方面，責任共同體是重中之重。所謂責任共同體，是指三級醫(yī)院責任向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，上級醫(yī)療機構(gòu)對下轉(zhuǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量負責，承擔相應(yīng)的醫(yī)療風險,特別是下沉基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員當好“守門人”的作用，實現(xiàn)大型醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)對轉(zhuǎn)診病人共承責任、共擔風險的局面，為轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式創(chuàng)造條件。

5.5 建立激勵機制 完善醫(yī)聯(lián)體人事管理政策

為鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉到基層，改善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)人員缺乏的狀況，筆者認為，激勵政策的設(shè)計很有必要。首先，派出單位對派出人員應(yīng)給予一定的額外補貼或薪酬獎勵等，同時在職稱晉時將其列為重點參考項目。其次，為緩解全科醫(yī)師匱乏現(xiàn)狀，地方政府可以考慮設(shè)立全科醫(yī)師專項培養(yǎng)基金，以提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，建立和完善全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，從而加強我國全科醫(yī)學人才隊伍建設(shè)、完善和豐富醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的配置。

6 結(jié)論

轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式，實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵因素在于提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)聯(lián)體作為分級診療背景下形成的一種優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的強基層運作體系，其引導患者實現(xiàn)“基層首診和雙向轉(zhuǎn)診”作用的發(fā)揮，取決于合理而有效的運作模式設(shè)計。在這方面，規(guī)范的利益分配機制、健全的“利益共同體”和“責任共同體”的建立、管辦分開的醫(yī)療服務(wù)體系的重塑以及人事激勵機制的設(shè)計，對于實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員之間的協(xié)作共贏和相互配合、提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，進而轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)模式將發(fā)揮關(guān)鍵性的作用。