李康，許少策，王詩堯，岳海源，雷栓虎，劉京升，汪玉良

頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)自20世紀(jì)50年代被Smith等[1]報道以來，已經(jīng)過多次改進(jìn)，目前公認(rèn)其結(jié)合釘板內(nèi)固定系統(tǒng)是治療脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式[2-4]，具有減壓充分、固定牢靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。盡管結(jié)合釘板系統(tǒng)可以增加融合結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性并提高融合率，但術(shù)中需要盡可能地暴露手術(shù)視野，文獻(xiàn)報道其可能會導(dǎo)致鄰椎病[5]、術(shù)后椎體前軟組織損傷[6]和吞咽困難[7-8]發(fā)生率增高。Lee等[9]研究認(rèn)為，鋼板的大小和形狀與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有關(guān)，放置更寬和更厚的鋼板可使術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯增高。Fountas等[10]認(rèn)為術(shù)后吞咽困難是由于手術(shù)部位軟組織水腫、周圍組織血腫、食管損傷、鋼板周圍組織粘連所致。2008年美國食品和藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了一種新型的零切跡椎前路融合器，臨床應(yīng)用于治療退行性頸椎病[4]，在近10年的臨床應(yīng)用期間，多個研究顯示其具有手術(shù)部位損傷刺激小、術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[11-14]，且生物力學(xué)研究顯示其具有與釘板系統(tǒng)內(nèi)固定相同的穩(wěn)定性[12]。雖然關(guān)于零切跡椎前路融合器與釘板系統(tǒng)內(nèi)固定臨床療效的研究較多，但鑒于每項研究納入的樣本數(shù)較少，隨訪時間不長，導(dǎo)致目前尚無充分的證據(jù)證實這兩種融合內(nèi)固定方式的優(yōu)劣。為此，本研究收集國內(nèi)外關(guān)于零切跡椎前路融合器與椎前路減壓釘板內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病的病例對照研究，系統(tǒng)評價二者對患者預(yù)后的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間2008年2月－2018年4月。檢索策略：英文數(shù)據(jù)庫檢索“degenerative cervical disease”，“cervical spondylosis”，“cervical myelopathy”，“cervical radiculopathy”，“zero-profile”，“self-locking standalone”，“anterior cervical discectomy and fusion”，“ACDF”；中文數(shù)據(jù)庫輸入檢索詞“頸椎病”，“零切跡”，“前路減壓融合”進(jìn)行檢索。手工檢索《中華外科雜志》《中華骨科雜志》等系列相關(guān)雜志，以降低漏檢率。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為有癥狀的神經(jīng)根型頸椎病或脊髓型頸椎??；干預(yù)措施為零切跡椎前路融合器與前路減壓釘板系統(tǒng)內(nèi)固定；隨機(jī)對照試驗(RCT)；回顧性病例對照研究(CCT)；公開發(fā)表的文獻(xiàn)；發(fā)表時間不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷性頸椎疾患；存在感染、腫瘤；既往有頸椎手術(shù)史；后縱韌帶嚴(yán)重骨化；無法提取有效數(shù)據(jù)。

1.4 結(jié)局觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后JOA評分、術(shù)后VAS評分、椎間高度、頸椎功能障礙(NDI)指數(shù)、術(shù)后吞咽困難、前縱韌帶骨化。

1.5 資料提取與質(zhì)量評價 由2名獨(dú)立評價員嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，意見不一致時征求第3人的意見，確保文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取的一致性。文獻(xiàn)質(zhì)量評價：CCT采用NOS(Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表評分[15]，RCT采用改良的Jadad量表[16]進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。效應(yīng)量指標(biāo)采用比值比(OR)及95%CI。采用I2值進(jìn)行各研究間異質(zhì)性檢驗。無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%)時，采用固定效應(yīng)模型；存在明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2＞50%)時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型計算的可信區(qū)間較寬，因此結(jié)果更為保守。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)表示。采用敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，通過改變統(tǒng)計模型(固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型)觀察兩種模型的效應(yīng)值整合結(jié)果和異質(zhì)性有無變化。應(yīng)用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)之間是否存在發(fā)表偏倚[17]。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評價 共檢索到224篇文獻(xiàn)，通過篩選最終納入32篇文獻(xiàn)[13,14,18-47]，其中中文文獻(xiàn)12篇，英文文獻(xiàn)20篇；RCT 7篇，CCT 25篇，具體檢索流程見圖1。納入研究文獻(xiàn)共診治2154例頸椎病患者，其中應(yīng)用零切跡椎前路減壓融合器1044例，釘板系統(tǒng)內(nèi)固定1110例。納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Fig. 1 Searching strategy of information related to Meta analysis and flow diagram

表1 納入研究基本信息Tab.1 Basic information for inclusion in research

(續(xù)表)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 共納入23個研究[19-21,23-29,31-32,34,36-41,43-44,46-47]，零切跡融合器組726例，釘板系統(tǒng)組747例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=90%，P＜0.00001)，由于異質(zhì)性過大，且無法找到異質(zhì)性來源，采用描述性分析。如Lan[21]、Samuel[25]、Shi[27]等研究顯示，傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組與椎前路零切跡組在手術(shù)時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而Lu[23]、Wang[31]、Yan[32]、Chen[19]等研究結(jié)果顯示，椎前路零切跡組手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組。

2.2.2 術(shù)中出血量 共納入23個研究[19,21,23-24,26-29,31-34,36-44,46-47]，零切跡融合器組689例，釘板系統(tǒng)組715例。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=95%，P＜0.00001)，由于異質(zhì)性過大，亦采用描述性分析。其中，Lan[21]、Lu[23]、Shi[26-27]等研究顯示傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組與椎前路零切跡組在術(shù)中出血量方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而Chen[19]、Son[28]、Tabaraee[29]、Sun[42]等研究結(jié)果顯示，椎前路零切跡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組。

2.2.3 術(shù)后JOA評分 共納入13個研究[14,20-23,26-27,31,35,40,42,45-46]，術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時JOA評分比較，各研究間同質(zhì)性較好(I2=0%，P=0.88)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=–0.02，95%CI(–0.12，0.09)，P=0.76，圖2]。

2.2.4 術(shù)后NDI指數(shù) 共納入8個研究[20,22-23,26-27,31,36,40]，術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時NDI指數(shù)比較，各研究間同質(zhì)性較好(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=–0.14，95%CI(–0.44，0.16)，P=0.35，圖3]。

2.2.5 術(shù)后VAS評分 共納入4個研究[14,21,29,42]，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時VAS評分比較，各研究間同質(zhì)性較好(I2=26%，P=0.21)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.02，95%CI(–0.10，0.15)，P=0.72，圖4]。

2.2.6 術(shù)后椎間高度 共納入5個研究[19,20,22-23,27,31]，術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時椎間高度比較，各研究間同質(zhì)性較好(I2=36%，P=0.08)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所有數(shù)據(jù)合并后顯示，兩組術(shù)后椎間高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.04，95%CI(–0.03，0.12)，P=0.25，圖5]。

2.2.7 術(shù)后吞咽困難 共納入14個研究[13,19,21-23,26,28,30,35-36,38,41,43,46]，術(shù)后3d、3個月、6個月及末次隨訪術(shù)后吞咽困難比較，各研究間同質(zhì)性較好(I2=7%，P=0.36)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所有數(shù)據(jù)合并后顯示術(shù)后3d[OR=0.59，95%CI(0.43，0.80)，P=0.0008]、術(shù)后3個月[OR=0.14，95%CI(0.07，0.30)，P＜0.00001]、術(shù)后6個月[OR=0.12，95%CI(0.04，0.35)，P＜0.0001]、末次隨訪時[OR=0.13，95%CI(0.04，0.42)，P=0.0006]兩組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)合并后兩組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.36，95%CI(0.28，0.47)，P＜0.00001，圖6]。

2.2.8 前縱韌帶骨化 共納入2項研究[18,33]，組間同質(zhì)性較好(I2=0%，P=0.58)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所有數(shù)據(jù)合并后顯示兩組術(shù)后前縱韌帶骨化發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.09，95%CI(0.02，0.38)，P=0.001，圖7]。

2.3 敏感性分析結(jié)果 對所有分析結(jié)果采用改變效應(yīng)模型的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示改變效應(yīng)量后，結(jié)果仍一致，提示本研究得出的結(jié)果具有一定的可靠性。

2.4 發(fā)表偏倚 倒漏斗圖顯示，各研究較為均勻地分布在漏斗圖兩側(cè)且有向頂端聚攏趨勢，提示本研究發(fā)表偏倚較小(圖8)。

3 討 論

頸椎病是成年人常見的頸椎疾患，可引起頸部疼痛、四肢肌力減退，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。經(jīng)非手術(shù)治療無效后，有癥狀的頸椎病患者往往需要手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)是目前治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中可去除所有突出的椎間盤和骨贅等壓迫結(jié)構(gòu)，同時恢復(fù)頸椎曲度[19,48]。目前廣泛采用的釘板系統(tǒng)可增加融合結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并可防止融合物移位和下沉[4]。然而，在使用釘板內(nèi)固定系統(tǒng)時，經(jīng)常出現(xiàn)螺釘松動移位[4]、頸前軟組織損傷[6]、術(shù)后吞咽困難[7-8,49]以及鄰椎病[5]等并發(fā)癥，增加了患者的負(fù)擔(dān)與痛苦。零切跡椎前融合器是一種新型的椎前路融合內(nèi)固定系統(tǒng)，由前方的鈦板和后方的聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)椎間融合器及椎間螺釘組成，研究顯示其應(yīng)用于頸椎病的外科治療具有很好的臨床效果，避免了板釘系統(tǒng)內(nèi)固定相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥[14,21,25,34]。盡管近10年有關(guān)兩者的對照研究較為常見，但樣本量均較少，隨訪時間不一，尚無大樣本多中心的研究，因而各研究得出的結(jié)論并不一致。為此本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度，通過觀察兩組結(jié)局指標(biāo)的差異來判斷哪種融合器更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究共納入32篇文獻(xiàn)2154例頸椎病患者，根據(jù)兩種質(zhì)量評分，所納入研究總體來說質(zhì)量較好，敏感性分析顯示所得出的結(jié)論較為可靠。本研究中，納入的部分指標(biāo)由于隨訪時間不同，不能直接進(jìn)行合并，因此根據(jù)隨訪時間分為不同的亞組(術(shù)后3d、1個月、3個月、6個月、1年、末次隨訪)進(jìn)行分析，既可以直接研究相同隨訪時間各指標(biāo)的合并效應(yīng)，又能盡可能地減少異質(zhì)性，使得出的結(jié)果更為可靠。

圖2 兩組頸椎病患者術(shù)后JOA評分的比較Fig. 2 Comparison of postoperative JOA scores in the cervical spondylosis patients between the two groups

圖3 兩組頸椎病患者術(shù)后NDI比較Fig. 3 Comparison of postoperative NDI in the cervical spondylosis patients between the two groups

手術(shù)時間方面，由于各研究間異質(zhì)性過大(I2=90%，P＜0.00001)，且無法找到異質(zhì)性來源，故未進(jìn)行Meta分析，而采用描述性分析。造成此項異質(zhì)性過大可能與文獻(xiàn)研究類型、樣本量、數(shù)據(jù)統(tǒng)計有關(guān)。椎前路減壓融合術(shù)的手術(shù)入路為頸前軟組織間隙，術(shù)中減少頸前軟組織的牽拉時間可減少術(shù)后患者頸部刺激不適等并發(fā)癥，并能減少全麻時間，也有助于降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。Wang等[31]在平均隨訪近3年的研究中發(fā)現(xiàn)，零切跡椎前融合器組手術(shù)時間明顯少于釘板系統(tǒng)內(nèi)固定組。Yan等[32]也得出了同樣的結(jié)論。而Lan[21]、Samuel[25]、Shi[27]等研究顯示，傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組與椎前路零切跡組在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖4 兩組頸椎病患者術(shù)后VAS評分比較Fig. 4 Comparison of postoperative VAS score in the cervical spondylosis patients between the two groups

圖5 兩組頸椎病患者術(shù)后椎間高度比較Fig.5 Comparison of postoperative intervertebral height in the cervical spondylosis patients between the two groups

圖6 兩組頸椎病患者術(shù)后吞咽困難比較Fig. 6 Comparison of postoperative dysphagia in the cervical spondylosis patients between the two groups

圖7 兩組頸椎病患者術(shù)后前縱韌帶骨化比較Fig. 7 Comparison of postoperative ossification of anterior longitudinal ligament in the cervical spondylosis patients between the two groups

表2 相關(guān)研究因素的Meta分析結(jié)果Tab. 2 Meta analysis of related factors

圖8 發(fā)表偏倚的倒漏斗圖分析Fig. 8 Inverted funnel chart analysis of publication bias

術(shù)中出血量方面，由于異質(zhì)性過大，亦采用描述性分析。其中Lan[21]、Lu[23]、Shi[26-27]等研究顯示，傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組與椎前路零切跡組在術(shù)中出血量方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而Chen[19]、Son[28]、Tabaraee[29]、Sun[42]等研究顯示，椎前路零切跡組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)組。這可能由于各研究在統(tǒng)計方法上存在較大異質(zhì)性且無法消除，只能進(jìn)行描述性分析。

本研究結(jié)果顯示在術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時兩組JOA評分、NDI指數(shù)、椎間高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示零切跡椎前融合器具有與傳統(tǒng)鋼板類似的穩(wěn)定性，且不會對患者神經(jīng)功能方面產(chǎn)生負(fù)面影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d、3個月、6個月及末次隨訪時零切跡椎前融合器組吞咽困難發(fā)生率明顯低于釘板系統(tǒng)內(nèi)固定組。Miao等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)零切跡椎前融合器組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)內(nèi)固定組，且前者術(shù)后吞咽困難的恢復(fù)明顯快于后者。Lee等[9]研究認(rèn)為，鋼板的大小和形狀與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有關(guān)，放置更寬和更厚的鋼板可使術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增高。Fountas等[10]認(rèn)為術(shù)后吞咽困難是由于手術(shù)部位軟組織水腫、周圍組織血腫、食管損傷、鋼板周圍組織粘連所致。

在術(shù)后前縱韌帶骨化方面，兩項研究[18,33]納入本Meta分析，結(jié)果顯示，零切跡椎前融合器組術(shù)后前縱韌帶骨化發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，釘板系統(tǒng)內(nèi)固定引起術(shù)后前縱韌帶骨化可能是鋼板對前縱韌帶的持續(xù)的機(jī)械刺激引起韌帶粘連、骨化所致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)內(nèi)固定相比，零切跡椎前融合器治療頸椎病具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后吞咽困難及前縱韌帶骨化發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，而在患者術(shù)后JOA評分、VAS評分、NDI指數(shù)、椎間高度方面二者具有類似的療效。本研究亦存在一定的缺陷，如不僅納入了RCT，也納入了CCT，而且地區(qū)、人群、種族的不同也可能對結(jié)果造成一定的影響。此外，本研究同時納入了單節(jié)段和多節(jié)段的頸椎病，在結(jié)果分析時也帶來了一定的干擾。后續(xù)仍需更多高質(zhì)量的臨床實驗來驗證本研究的結(jié)果。