張昊旻

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.25..02

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在專業(yè)知識教育中主要采用“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)模式。此模式在課程安排、教學(xué)管理、考核評定中均有較大的優(yōu)勢。但有些高水平的醫(yī)學(xué)院校，如協(xié)和、湘雅等采取了“以器官系統(tǒng)為中心”的系統(tǒng)教學(xué)法，并成立專門的系統(tǒng)教學(xué)團(tuán)隊，可以更好提升學(xué)生對知識的掌握，更有利于臨床思辨能力的培養(yǎng)，從而進(jìn)一步提升教學(xué)效果。這種教學(xué)方法，一方面要求有相當(dāng)數(shù)量的高素質(zhì)教師隊伍，另一方面也要求學(xué)生的基本學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)態(tài)度均比較好。因此對于普通醫(yī)學(xué)院校而言，全面開展比較難。

反思在本人在康復(fù)人才的培養(yǎng)過程中，主講的《內(nèi)外科疾病康復(fù)學(xué)》，根據(jù)學(xué)情特點(diǎn)和教學(xué)要求，探討開展“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)法，可適用于普通醫(yī)學(xué)院校臨床課程講授?，F(xiàn)就相關(guān)問題探討如下。

1 目前教學(xué)存在的問題

內(nèi)外科疾病康復(fù)學(xué)，是新修訂的康復(fù)治療學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案中的專業(yè)必修課，四年制學(xué)制開設(shè)在第六學(xué)期，五年制學(xué)制開設(shè)在第八學(xué)期，即臨床實習(xí)前一學(xué)期，是連接理論和實踐的重要課程。在目前的教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：①解剖、生理、病理知識掌握不牢，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中，對這部分知識的熱情不高，大多將存在的問題忽略，導(dǎo)致在進(jìn)入臨床后沒有整體的概念。

②學(xué)生面對真實的患者，不會采集病史，不會繼續(xù)詢問相關(guān)癥狀，臨床思維缺乏連貫性。

③涉及到檢驗診斷等知識時，學(xué)生原有掌握程度不夠，基本原理和意義很多已經(jīng)遺忘，只能再次翻書，死記硬背，缺乏熟練掌握更難以靈活運(yùn)用。

④在討論疑難病例時，學(xué)生由于缺乏對疾病具體癥狀的熟悉和了解，在討論的時候出現(xiàn)思維雜亂，沒有條理的情況，不懂得如何將基礎(chǔ)知識與臨床知識聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。

⑤學(xué)生平時溝通能力較弱，尤其是面對患者這種特殊群體，溝通更需要相關(guān)的技巧。

基于以上的問題，在人才培養(yǎng)過程中急需尋求一種能夠更好結(jié)合臨床實踐和基礎(chǔ)知識的授課方法，以幫助學(xué)生形成良好的思維過程。以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)方式，正可以幫助學(xué)生系統(tǒng)復(fù)習(xí)和鞏固已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)和臨床知識，同時通過實訓(xùn)的病例研討，更加有利于知識的整合。

2 開展以器官系統(tǒng)為主線教學(xué)方式的可行性

以器官系統(tǒng)為主線教學(xué)方式不能等同于“器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式。器官系統(tǒng)的課程模式最初是美國西儲大學(xué)在1952年提出的[1]。 1993年，英國“世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議”推薦了“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，對20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)教育改革具有里程碑式的意義[2]。我國的中國醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)高等院校自1992年起，通過對課程的調(diào)整與整合，在部分醫(yī)學(xué)專業(yè)中逐漸實施了以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)改革。

但“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對教學(xué)資源和學(xué)生素質(zhì)有較高的要求，由于涉及到教學(xué)管理制度等方方面面的問題，所以在普通醫(yī)學(xué)院校中比較難以開展。而“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式可操作性強(qiáng)，學(xué)生學(xué)習(xí)起來比較容易，對學(xué)習(xí)能力的要求不高，容易組織，易于評價，所以應(yīng)用范圍比較廣。其基礎(chǔ)與臨床難以有機(jī)融合、知識缺乏系統(tǒng)性、不利于臨床思維培養(yǎng)等問題，也已經(jīng)受到高度的重視。

以器官系統(tǒng)為主線教學(xué)方式并不完全等同于以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式。由于教學(xué)對象的特點(diǎn)、授課內(nèi)容的限制，在內(nèi)外科疾病康復(fù)這門課程中，以器官系統(tǒng)為主線，在對曾經(jīng)學(xué)習(xí)過的基礎(chǔ)知識進(jìn)步一深化和完善的基礎(chǔ)上，教授康復(fù)相關(guān)技術(shù)知識，更有利于學(xué)生臨床，同時也適于學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和水平。如果從基礎(chǔ)即開展器官系統(tǒng)教學(xué)，在學(xué)生學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)，理解整合能力、學(xué)習(xí)主動性差的情況下，難以達(dá)到應(yīng)有的學(xué)習(xí)水平。

3 開展的必要性和意義

體現(xiàn)在以下幾個方面：①以器官系統(tǒng)為主線，讓學(xué)生模擬實際患者，將疾病所涉及的解剖、生理、診斷、治療等相關(guān)知識與癥狀、體征、輔助檢查等實際應(yīng)用緊密結(jié)合，對醫(yī)學(xué)生知識的完整性、延續(xù)性和整體觀具有重要意義。②其可幫助學(xué)生形成良好的臨床邏輯思維過程。以冠心病康復(fù)為例，教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生思考以下問題：心臟的位置、結(jié)構(gòu)有什么特點(diǎn);聽診、心電圖等檢查的如何操作及解讀結(jié)果;冠狀動脈粥樣硬化的產(chǎn)生機(jī)制是什么;不同的血管分布，神經(jīng)分布，會陰氣哪些相應(yīng)的臨床癥狀;什么誘因會導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生;冠心病的生理功能障礙有哪些;如何進(jìn)行全方位評定;如何綜合運(yùn)用物理治療、作業(yè)治療等技術(shù)對患者進(jìn)行個性化整體康復(fù)治療等。這一過程提高了學(xué)生分析、解決臨床問題的能力。③《內(nèi)外科疾病康復(fù)學(xué)》是學(xué)生進(jìn)入實踐之前，非常重要的臨床課程，需要對所有的知識進(jìn)行梳理和總結(jié)，以便培養(yǎng)良好的臨床思維能力，因此實施以器官系統(tǒng)為主線教學(xué)模式最理想的階段。

如果這一教學(xué)方法在以《內(nèi)外科疾病康復(fù)》為代表的部分課程中的試用，可以將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)融合，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時間，加強(qiáng)臨床實踐的學(xué)習(xí)。教學(xué)中提倡“教師是主導(dǎo)、學(xué)生是主體”，可以盡量采用啟發(fā)式、案例式教學(xué)，在此基礎(chǔ)上輔以“以問題為導(dǎo)向進(jìn)行學(xué)習(xí)”及“基于團(tuán)隊進(jìn)行學(xué)習(xí)”的教學(xué)方式[3]，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主體作用，同時確保老師在課堂上的主導(dǎo)作用。

4 實施的困難

以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相比，具有一定的優(yōu)勢，但在《內(nèi)外科疾病康復(fù)學(xué)》等課程中開展，也存在一些困難。

①教材建設(shè)是當(dāng)務(wù)之急，目前仍缺乏實用、針對性強(qiáng)的專用教材。

②教學(xué)管理有一定難度。目前我國高校醫(yī)學(xué)部絕大部分的教研室是按照“以學(xué)科為中心”進(jìn)行設(shè)立的，要實施以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)模式，需要在一定程度上打破原有的教研室間壁壘，加強(qiáng)彼此的溝通和聯(lián)系，共同制定切實可行的教學(xué)計劃，合理安排課程，高效組織考核。

③對教師的基本素養(yǎng)提出更高要求。該授課模式要求老師重組原有的知識架構(gòu)，進(jìn)一步從廣度和深度兩方面拓寬自有的知識結(jié)構(gòu)，提升自身的學(xué)科素養(yǎng)，精煉臨床思維過程。

④重建師生評價體系，特別是學(xué)生評價體系。目前對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價主要是基于“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，需要進(jìn)一步細(xì)化，建立以器官系統(tǒng)為中心，臨床與基礎(chǔ)相融合的考評方式。

總而言之，以器官系統(tǒng)為主線的授課模式是一種符合一般醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)狀，能夠提升學(xué)生能力的教學(xué)方式，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，對整個疾病系統(tǒng)樹立直觀立體的認(rèn)識，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式和邏輯能力，促進(jìn)臨床技能的提高，有利于培養(yǎng)具有扎實臨床實踐能力、自主學(xué)習(xí)型的人才。雖然在現(xiàn)階段的實踐中存在問題和困難，但進(jìn)行改革依然具有必要性和可行性。

參考文獻(xiàn)

[1] Kligler B，Maizes V，Schachter S.Core competencies in integrative medicine for medical school curricula：a proposal[J].Acad Med，2004，79（6）：521-531.

[2] 劉瑞梓，魯映青.倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院基于系統(tǒng)整合的醫(yī)學(xué)課程體系及其對我國醫(yī)學(xué)課程改革的啟示[J].復(fù)旦教育論壇，2008，6（5）：90-93.

[3] 顧衛(wèi)瓊，石 ? 娟，梅文瀚，等.情境式教學(xué)法在內(nèi)分泌代謝性疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用及體會[J].診斷學(xué)理論與實踐，2017，16（3）：338-341.

本文編輯：吳 衛(wèi)