郝鎖蘭

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡聯(lián)合不同藥物對不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠結(jié)局的治療效果。方法 方便選取2017年5月—2018年6月在該院治療不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者255例，對患者手術(shù)之前分期在妊娠方面的作用以及手術(shù)之后使用藥物的不同均為無藥物組（僅采取腹腔鏡不給予藥物進行治療）、孕三烯酮組（給予腹腔鏡+孕三烯酮進行治療）、 GnRHa組（給予腹腔鏡+GnRHa進行治療），對藥物在妊娠方面的作用進行觀察比較。結(jié)果 255例患者在手術(shù)前分期對妊娠的結(jié)果中，所有患者，Ⅰ期良性妊娠率50.0%（24/48）;Ⅱ期良性妊娠率40.4%（21/52）;Ⅲ期良性妊娠率43.1%（31/72）;Ⅳ期良性妊娠率39.8%，患者的各種妊娠結(jié)局在不同分期之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），并且總體的妊娠狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.850，P=0.120）;手術(shù)之后使用藥物GnRHa對患者的妊娠起到了很好的促進作用，與無藥物組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ21=6.090，P1=0.014），手術(shù)后使用藥物孕三烯酮對患者的妊娠狀況無明顯作用，與無藥物組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ22=0.230，P2=0.639）。結(jié)論 對不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者實施腹腔鏡聯(lián)合不同藥物治療時，術(shù)前進行分期沒有明顯的效果，術(shù)后使用GnRHa進行治療能夠明顯促進患者妊娠率，獲得良好的妊娠結(jié)局，可進行臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥;不孕;不同藥物;腹腔鏡;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R816.91? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0013-03

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of laparoscopic combined with different drugs on pregnancy outcome in patients with infertility and endometriosis. Methods Convenient selected a total of 255 patients with infertility and endometriosis were treated in the hospital from May 2017 to June 2018. The effect of pre-operative staging on pregnancy and the use of drugs after surgery were no drug groups （only laparoscopic treatment without drugs）， gestrinone group （administered by laparoscopic + gestrinone）， GnRHa group （administered by laparoscopic + GnRHa）， the role of drugs in pregnancy was observed and compared. Results There were no significant differences in gestational outcomes between 255 patients before surgery （in all patients， grade I benign pregnancy rate was 50.0% （24/48）; stage II benign pregnancy rate was 40.4% （21/52）; stage III benign pregnancy rate was 43.1% （31/72）; IV benign pregnancy rate 39.8%， the patients' various pregnancy outcomes were not statistically different between different stages， and there was no statistical difference in overall pregnancy status（χ2=17.85， P=0.120）; After the operation， the drug GnRHa was used to promote the pregnancy of the patient， which was significantly different from the drug-free group （χ21=6.090， P1=0.014）. The gestrinone had no significant effect on the pregnancy status of the patients， and there was no statistically significant of the difference compared with the no drug group （χ22=0.230， P2=0.639）. Conclusion When infertility and endometriosis patients are treated by laparoscope combined with different drugs， preoperative staging has no obvious effect. Postoperative GnRHa treatment can significantly promote the pregnancy rate of patients and obtain a good pregnancy outcome， which can be promoted clinically.

[Key words] Endometriosis; Infertility; Different drugs; Laparoscopy; Pregnancy outcome

作為一種十分常見的婦科疾病，子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）在育齡時期的女性身上發(fā)病率13%左右，其發(fā)病率在患有不孕疾病的女性發(fā)病率高達半數(shù)左右[1]。近年來，由于患子宮內(nèi)膜異位癥而導(dǎo)致患者生育能力較低以及在實行手術(shù)之后患者的妊娠率一直是研究熱點，但是患者在妊娠之后的妊娠結(jié)局相關(guān)的研究卻相對較少[2]。此次研究為探究腹腔鏡聯(lián)合不同藥物對不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠結(jié)局的治療效果，方便選取2017年5月—2018年6月在該院進行治療的患者255為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院治療不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的患者255例，對患者手術(shù)之前分期在妊娠方面的作用以及手術(shù)之后使用藥物的不同均為無藥物組、孕三烯酮組、 GnRHa組，每組患者85例，納入標準[3]：有正常的性生活并且有生育愿望，1年之內(nèi)無避孕措施;月經(jīng)正常，無不規(guī)律現(xiàn)象，并且沒有出現(xiàn)不定期陰道出血癥狀;卵巢功能無異?，F(xiàn)象;在進行手術(shù)之前3個月沒有使用激素進行疾病治療;丈夫無生理缺陷，精液合格;確診為子宮內(nèi)膜異位癥。排除標準[4]：患有子宮肌瘤、輸卵管積水、子宮腺肌癥、生殖器畸形等其他導(dǎo)致不孕的疾病，或者男性存在生理疾病;患有其他內(nèi)科疾病;意識模糊;無法進行正常的溝通與交流。其中無藥組，年齡23～38歲，平均年齡（29.2±1.3）歲，分期結(jié)果：Ⅰ期16例、Ⅱ期18例、III期24例、Ⅳ期27例;孕三烯酮組年齡21～40歲，平均年齡（30.1±2.0）歲，分期結(jié)果：Ⅰ期14例、Ⅱ期20例、III期24例、Ⅳ期27例;GnRHa組22～38歲，平均年齡（29.9±1.6）歲，分期結(jié)果：Ⅰ期18例、Ⅱ期14例、III期24例、Ⅳ期29例。所有患者中共Ⅰ期患者48例、Ⅱ期患者52例、III期患者72例、Ⅳ期患者83例。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)患者同意后，在倫理會審核并通過后實施。

1.2? 治療方法

首先對不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者實施腹腔鏡手術(shù)，針對一部分患者存在粘連的情況實施分解術(shù)，使患者的盆腔能夠達到解剖的正常結(jié)構(gòu)，并且采取適當?shù)拇胧┓乐乖俅握尺B，可采用防粘連膜處理[5]。對于一些患者在合并之后其卵巢存在內(nèi)膜樣囊腫的情況實施囊腫剝離術(shù)，并根據(jù)患者的具體情況實施卵巢重建;對于患有子宮腺肌癥的患者實施剝除術(shù)，將腺肌瘤進行剝除，如若患者為重度子宮異位癥患者應(yīng)同時重建直腸子宮陷凹[6]。對患者盆腔深部的導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的根源進行有效地清除，分離已經(jīng)存在于患者體內(nèi)封閉的直腸子宮凹陷，從而將其置于一個合適的解剖狀態(tài)將雙側(cè)宮骶全面的暴露[7]。在手術(shù)過程中，如果患者的輸卵管出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，應(yīng)實施輸卵管整形術(shù)、宮腔鏡輔助輸卵管插管術(shù)或者進行輸卵管通液來疏通輸卵管的形態(tài)異常，幫助輸卵管恢復(fù)正常狀態(tài)以及功能，在實施手術(shù)后第2天再次對患者進行輸卵管通液術(shù)[8]。然后對患者實施聯(lián)合不同藥物治療。在手術(shù)后向患者及其家屬陳述手術(shù)的具體情況，讓患者對病情有初步的了解，并且可采用多種方式講解孕三烯酮以及GnRHa的具體效果以及用藥的注意事項。GnRHa組：在患者實施手術(shù)后的5 d內(nèi)進行GnRHa治療，GnRHa包括3.75 ㎎的亮丙瑞林（國藥準字H20093852 ）和曲普瑞林（國藥準字H20030577）3.6 mg的戈舍瑞林（國藥準字J20090102 ），間隔28 d給1次藥，在特殊情況時應(yīng)進行反向用藥，密切監(jiān)測患者的雌激素水平，將患者的雌激素水平維持在110～180 pmol/L。孕三烯酮組：在患者手術(shù)后3 d進行2.5 ㎎孕三烯酮（國藥準字：19980020 ）治療，2次/周[9]。最后對患者術(shù)后的生育狀況進行指導(dǎo)，在手術(shù)之后的3個月以及6個月的時候進行性激素檢查，可采用超聲監(jiān)測卵巢排卵以及測排卵試紙進行排卵測試，能夠清晰地了解患者在手術(shù)后的排卵能力變化以及卵巢的功能變化[10]。

1.3? 觀察指標

對不同組患者不同分期（包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期4個周期）的妊娠結(jié)局進行比較，妊娠結(jié)局有妊娠中、異位妊娠、自然流產(chǎn)、自然分娩、剖宮產(chǎn)[11]。

對用藥組與無用藥組之間的妊娠狀況進行比較，總?cè)焉锝Y(jié)局=妊娠中+異位妊娠+自然流產(chǎn)+自然分娩+剖宮產(chǎn)，良性妊娠結(jié)局率=自然分娩率+剖宮產(chǎn)率。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 不同分期對患者妊娠結(jié)局的影響

255例患者在手術(shù)前分期對妊娠的結(jié)果中，所有患者，Ⅰ期良性妊娠率50.0%（24/48）;Ⅱ期良性妊娠率40.4%（21/52）;Ⅲ期良性妊娠率43.1%（31/72）;Ⅳ期良性妊娠率39.8%，患者的各種妊娠結(jié)局在不同分期之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），并且總體的妊娠狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.850，P=.0120），見表1。

2.2? GnRHa對患者妊娠結(jié)局的影響

手術(shù)之后使用藥物GnRHa對患者的妊娠起到了很好的促進作用，與無藥物組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ21=6.090，P1=0.014），手術(shù)后使用藥物孕三烯酮對患者的妊娠狀況無明顯作用，與無藥物組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ22=0.230，P2=0.639），見表2。

3? 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因一般是由于患者的盆腔結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化或者內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、卵巢的功能發(fā)生變化從而導(dǎo)致妊娠率持續(xù)下降[12]。目前，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中絕大多數(shù)認為單純進行藥物治療無法治療患者的不孕情況，而且會對患者的受孕時間起到一定的延遲作用。同時，這些藥物的價格相對昂貴，很多家庭無法負擔高額的醫(yī)藥費，藥物的不良反應(yīng)對患者的生育能力也起到了不良的影響。

此次研究表明，不同分期患者妊娠結(jié)局的比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.120>0.05），說明255例患者在手術(shù)前分期對妊娠的結(jié)果無明顯差異;在良性妊娠結(jié)局率方面，無藥物組、GnRHa組和孕三烯酮組分別為35.3%、54.1%和38.8%，即手術(shù)之后使用GnRHa組相對來講妊娠結(jié)局更佳。在相關(guān)研究中，GnRHa組良好結(jié)局率最高為76.3%，未用藥組與孕三烯酮組患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分別為40.9%、53.3%，與該研究的結(jié)果具有一致性，表明該研究可行。在治療子宮內(nèi)膜異位癥時，一般采用腹腔鏡手術(shù)作為治療的標準，其原因是由于使用腹腔鏡能夠?qū)颊叩呐枨贿M行全方面的了解，并且進行分期能夠?qū)Σ∏榈膶嶋H情況有全方面的了解。另外，在使用腹腔鏡過程中能夠幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)一些潛在的病變，又可以對輸卵管異常以及患者盆腔出現(xiàn)粘連等導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕的因素進行消除。而且對患者進行分期對妊娠無明顯影響。在該次研究中采用孕三烯酮以及GnRHa進行輔助藥物治療，GnRHa與GnRHa受體進行結(jié)合，通過下丘腦對垂體進行刺激，從而使得垂體減少促性腺激素的產(chǎn)生，進而患者的卵巢分泌的雌性激素等有明顯的下降，而且處于一個相對較低的水平，其經(jīng)期也會出現(xiàn)暫時性的關(guān)閉。子宮出現(xiàn)異位的內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，這對病源進行了有效的控制，防止其進一步發(fā)展，而且患者在停止服用藥物之后可立即恢復(fù)排卵能力。

綜上所述，對不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥患者實施腹腔鏡聯(lián)合不同藥物治療時，術(shù)前進行分期沒有明顯的效果，術(shù)后使用GnRHa進行治療能夠明顯促進患者妊娠率，獲得良好的妊娠結(jié)局，可進行臨床推廣。

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（收稿日期：2019-08-13）