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1.徐州市中醫(yī)院 江蘇，徐州 221003 2.徐州市中心醫(yī)院

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，常發(fā)生在外科手術(shù)、燒傷及外傷后，以真皮成纖維細(xì)胞大量增殖和膠原纖維過度沉積為主要病理特征，屬于纖維增生性疾病[1]。病理性瘢痕不僅影響美觀，而且還可因瘢痕攣縮而造成嚴(yán)重的功能障礙[2]，給患者身心健康帶來嚴(yán)重影響。因此，病理性瘢痕的防治在皮膚外科及燒傷整形科領(lǐng)域是一項重要課題。白藜蘆醇是一種存在于虎杖、藜蘆、決明等中草藥中的多酚類化合物，具有抗氧化、抗炎、改善微循環(huán)、保護(hù)線粒體功能等多種藥理作用[3]。本課題組前期研究證實白藜蘆醇還具有抑制病理性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖的作用[4]，因此，筆者推測其應(yīng)當(dāng)具有防治病理性瘢痕的功效。為探討白藜蘆醇治療病理性瘢痕的療效，本課題組制備白藜蘆醇軟膏進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 主要試劑 白藜蘆醇購于上海金和生物技術(shù)有限公司（批號：0865143），冰片購于湖北清大中藥飲片有限公司（批號：1043725），羥丙基-β-環(huán)糊精為江蘇倍達(dá)醫(yī)藥科技有限公司產(chǎn)品（批號：170828），白凡士林購于上海現(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司（批號：161003），十六醇、十八醇、硬脂酸、單硬脂酸甘油酯、羊毛脂、尼泊金甲酯、尼泊金乙酯、三乙醇胺、吐溫-80均購于天津市大茂化學(xué)試劑廠（批號：20151014、20150923、20150917、20151017、20150815、20151022、20150926、20150710、20150830）。

1.2 白藜蘆醇軟膏的制備

1.2.1 白藜蘆醇包合物的制備 稱取羥丙基-β-環(huán)糊精90g，置于干凈燒杯中，加入純化水，攪拌使其溶解。溶解完畢后，稱取10g的白藜蘆醇加入試管中，避光，加30mL無水乙醇溶解，然后滴加進(jìn)上述燒杯中，避光繼續(xù)攪拌。待包合結(jié)束后，將包合物溶液放入冰箱中靜置90min，抽濾并將濾液倒入培養(yǎng)皿中，用打好孔的保鮮膜蓋上，放入-80℃冰箱中冷凍，24h后取出放入真空冷凍干燥機(jī)中干燥，待包合物呈成白色蓬松的塊狀時，即得白藜蘆醇環(huán)糊精分子包合物。

1.2.2 白藜蘆醇軟膏的制備 參考文獻(xiàn)[5]制備白藜蘆醇軟膏，具體方法為：分別稱取白凡士林50g、十六醇20g、十八醇20g、硬脂酸100g、單硬脂酸甘油酯75g、羊毛脂20g，混合加熱融化，保持溫度80℃；另取冰片9g、尼泊金乙酯1g、三乙醇胺8g、吐溫-80 5g、尼泊金甲酯1g、甘油50g，加純化水100mL，加熱溶解，保持溫度80℃，在攪拌下緩緩加入到上述油相中，繼續(xù)攪拌乳化形成基質(zhì)；然后再加入白藜蘆醇包合物250g，攪拌均勻至室溫既得。

1.2.3 質(zhì)量控制（1）性狀：本品為乳白色軟膏，色澤一致，均勻細(xì)膩，具一定的粘稠性，易于涂布于皮膚，不融化，但可軟化；（2）穩(wěn)定性：①耐寒試驗，將軟膏置于-5℃下24h，無分層；②耐熱試驗，將軟管置于55℃，恒溫6h，無分層；③離心穩(wěn)定性，將軟膏10g置于離心管中，2 500r/min離心 30min，無分層；（3）皮膚刺激性試驗：選擇3只健康家兔，選擇背部面積約為2.5cm2的皮膚，剃去背毛。剃毛后休息24h，待剃毛處皮膚無刺激癥狀后，取0.5g本軟膏涂于剃毛部位，涂抹均勻，形成薄層。24h后觀察，局部未出現(xiàn)發(fā)紅、皮疹和水皰等皮損。

1.3 臨床觀察

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《新編瘢痕學(xué)》中病理性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①增生性瘢痕：局部增生但局限于病損區(qū)域內(nèi)；②瘢痕疙瘩：增生性病變超出原有的皮膚損傷范圍，并向周圍正常皮膚侵襲性生長；（2）本項臨床研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有受試者均同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)及對藥物成分過敏者；（2）1個月內(nèi)應(yīng)用過其他祛除瘢痕的方法者；（3）妊娠期或哺乳期女性，或備孕的育齡女性；（4）瘢痕表面積＞10cm2者。

1.3.2 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月到徐州市中醫(yī)院就診并符合病理性瘢痕納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共68例，其中男32例、女36例，年齡12～65歲，平均（23.4±2.6）歲；病程 3個月～4年，平均（13.7±0.6）個月。瘢痕分布部位：面頸部11例、胸背部28例、腰腹部9例、上肢7例、下肢13例。瘢痕大小（以面積計算）：＜2cm2者 39處、2～4cm2者 31 處、4～6cm2者17處、6～8cm2者6處、＞8cm2者3處。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組34例，治療組共49處瘢痕，對照組共47處瘢痕。兩組患者在性別、年齡、病程、瘢痕分布及大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程、瘢痕分布及面積大小比較（±s）

表1 兩組患者性別、年齡、病程、瘢痕分布及面積大小比較（±s）

組別 例數(shù) 分布部位（處） 性別 病程（月） 年齡（歲） 面積大?。╟m2）面頸 胸背 腰腹 四肢 男 女治療組對照組34 34 6 5 13 15 5 4 10 10 15 17 19 17 13.4±6.2 13.2±6.7 23.6±2.4 24.1±2.8 2.4±0.6 2.3±0.4

1.3.3 治療方法 治療組患者使用白藜蘆醇軟膏，對照組使用美寶疤痕軟膏[上海美寶生命科技有限公司產(chǎn)品，批準(zhǔn)文號：滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第2640926號]，均于皮膚瘢痕部位外涂，涂抹后按摩10min，每日早晚各涂一次，30d為1個療程，連用3個療程。兩組治療結(jié)束后進(jìn)行療效判定，并隨訪6個月。

1.4 療效觀察

1.4.1 瘢痕評分 瘢痕評分采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面綜合評估?？偡譃?5分，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。見表2。

1.4.2 臨床療效判定 依據(jù)文獻(xiàn)制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：瘢痕中≥90%的部分變平、變軟，觸之無硬節(jié)或索狀條痕，癢痛感消失，停止治療6個月后無復(fù)發(fā)；顯效：瘢痕中60%～89%的部分軟化、變平，癢痛感明顯減輕，停止治療6個月后無復(fù)發(fā)；有效：瘢痕中20%～59%的部分軟化、變平，癢痛感減輕，停止治療6個月后無復(fù)發(fā)；無效：瘢痕無變化，癥狀無明顯改善甚至加重，停止治療后6個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。[8]總顯效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 VSS評分方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VSS評分比較 兩組患者治療前的VSS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），分別使用白藜蘆醇軟膏和美寶疤痕軟膏后，兩組的VSS評分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組VSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。治療組治療后VSS評分降低（6.73±1.01）分，對照組 VSS評分降低（4.05±0.83）分，治療組VSS評分降低程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后VSS評分結(jié)果（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VSS評分結(jié)果（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05

4.15±0.86*Δ 6.84±1.02*VSS評分治療前 治療后治療組對照組組別 瘢痕數(shù)49 47 10.72±1.10 11.03±1.06

2.2 兩組臨床療效比較 治療組治愈瘀痕15處，顯效28處，總顯效率為87.75%；對照組治愈10處，顯效22處，總顯效率為68.08%。兩組間比較，治療組總顯效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)發(fā)紅、刺癢、起疹、水皰等不良反應(yīng)。

3 討論

病理性瘢痕是一種皮膚結(jié)締組織增生性疾病，其主要病理特點是真皮成纖維細(xì)胞大量增殖及膠原纖維過度沉積。病理性瘢痕不僅影響美觀，甚至可以引起嚴(yán)重的功能障礙，因此對其防治進(jìn)行深入研究具有重要的意義。目前由于病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，故其治療尚未取得突破性進(jìn)展[9]。目前臨床上多采用有創(chuàng)性治療，如激素局部注射、冷凍、手術(shù)等，療效均不甚理想。手術(shù)治療雖可完全祛除瘢痕，但復(fù)發(fā)率高，而且術(shù)后可能再次形成瘢痕，甚至可能較原先情況更嚴(yán)重；激素局部注射及冷凍治療，可使瘢痕變軟、縮小，但均無法使瘢痕完全消退。因此，通過更深入地揭示病理性瘢痕的發(fā)病機(jī)制，并尋找一種新的有效防治病理性瘢痕的天然藥物具有重要的意義。中醫(yī)藥防治瘢痕有著悠久的歷史，許多寶貴的經(jīng)驗與方法值得進(jìn)一步深入挖掘。本課題組在白藜蘆醇防治病理性瘢痕方面進(jìn)行了一些研究探索，并取得了一些成果。

白藜蘆醇是一種來源于虎杖、藜蘆、決明等中草藥中的多酚類化合物，是植物在受到真菌感染、紫外線照射或在病理狀況下所產(chǎn)生的植物防御素。它具有廣泛的生物學(xué)活性和多種藥理作用，如抗氧化、抗炎、改善微循環(huán)、保護(hù)線粒體功能、抗腫瘤、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫等[10]。研究證實，白藜蘆醇能通過多種途徑抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，可用于增生性疾病的治療[11]。本課題組前期研究證實了白藜蘆醇能夠抑制病理性瘢痕的成纖維細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)其凋亡，其機(jī)制與調(diào)控病理性瘢痕成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transform growth factor-β1，TGF-β1）/Smads[12]和mTOR信號通路關(guān)鍵分子表達(dá)有關(guān)[13-14]，這為白藜蘆醇防治病理性瘢痕提供了實驗依據(jù)。

為探討白藜蘆醇治療病理性瘢痕的療效，本課題組將其制備成軟膏進(jìn)行了臨床研究。由于白藜蘆醇對光熱均不穩(wěn)定，因此在白藜蘆醇軟膏的制備過程中采用包合技術(shù)，即采用羥丙基-β-環(huán)糊精將白藜蘆醇包裹制備成包合物。羥丙基-β-環(huán)糊精是一種無臭、無毒、微帶甜味、可食用的白色結(jié)晶粉末，是一種很好的包合材料。采用羥丙基-β-環(huán)糊精將白藜蘆醇包裹不僅能提高白藜蘆醇的穩(wěn)定性，增加其溶解性能，還能降低刺激性和毒副作用。然后再把白藜蘆醇包合物加入含有冰片的乳化基質(zhì)中，即得白藜蘆醇軟膏。因為冰片是較好的滲透促進(jìn)劑，能促進(jìn)藥物滲透進(jìn)入皮下從而更好地發(fā)揮藥理作用，所以白藜蘆醇軟膏制備過程中加入冰片能夠提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，白藜蘆醇軟膏能顯著降低病理性瘢痕患者的VSS評分，且總顯效率達(dá)到87.75%，治療效果優(yōu)于美寶疤痕軟膏。因白藜蘆醇軟膏為純中藥制劑，在使用過程中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，具有安全性高的特點，因此對病理性瘢痕的防治具有獨特的優(yōu)勢，不失為一種安全有效的祛瘢產(chǎn)品。