梁 瀟，李 科

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

舌系帶過短是口腔頜面外科常見疾病，可影響孩子發(fā)音及發(fā)育，應(yīng)盡早治療，舌系帶矯正術(shù)是其最有效的治療方法。由于患兒年齡較小，無法配合手術(shù)，采取強制束縛下手術(shù)，不但影響患兒心理健康，還可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如口底出血過多，切口過深損傷下頜下腺導(dǎo)管，甚至縫針、棉球等微小器械誤咽、誤吸、窒息死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[1]。為了避免兒童生理及心理的損害，目前臨床上常選用全身麻醉下完成手術(shù)。本研究擬比較3種不同麻醉方式在舌系帶矯正術(shù)應(yīng)用的有效性和安全性，以期能為舌系帶矯正術(shù)提供安全、有效的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患兒在術(shù)前取得家長知情同意。選擇2015年1月至2016年12月需擇期行舌系帶延長術(shù)的患兒90例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，1.5～4歲，體重10～22 kg，隨機分為A、B、C 3組(n=30)，所有患兒術(shù)前檢查均無呼吸、循環(huán)、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，肝腎功能無異常，術(shù)前12 h均未使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)及凝血功能，術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，簽訂麻醉協(xié)議書后入室，面罩給100%純氧，予以SpO2、心電圖、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。根據(jù)麻醉方法，患兒隨機分為丙泊酚靜脈麻醉組(A組)、七氟醚吸入麻醉組(B組)、七氟醚入麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉組(C組)。A組：患兒入室，開放靜脈通道后給予丙泊酚2～4 mg/kg，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。 B組：患兒8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，當(dāng)睫毛反射消失后立即減小七氟醚吸入濃度至2%～3%[2]。迅速開放靜脈通道，術(shù)中七氟醚吸入濃度2%～3%維持。C組：在同B組麻醉基礎(chǔ)上根據(jù)手術(shù)部位給予0.5%～1%利多卡因局部浸潤麻醉，利多卡因最大劑量不超過2 mg/kg。B組及C組患兒麻醉后，經(jīng)改良鼻呼吸器吸氧及七氟醚維持[3]，A組只給予氧氣。持續(xù)負(fù)壓吸引口腔，防止痰血進(jìn)入呼吸道。手術(shù)開始，若患兒無明顯體動則被視為吸入麻醉成功，手術(shù)時或手術(shù)后60 s內(nèi)發(fā)生軀體、四肢和頭頸肌肉收縮，則視為體動。整個手術(shù)過程維持SpO2≥95%，觀察并記錄各組患兒體動情況，圍術(shù)期心率、血壓以及呼吸情況。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，呼吸恢復(fù)SpO2≥95%，神志清醒送復(fù)蘇室觀察評分。Aldrete 評分≥9 分后再留觀2 h至無不良反應(yīng)，方可離開醫(yī)院。

1.3 觀察與記錄 術(shù)中應(yīng)用PHILIPS MP50監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)平均動脈壓(MAP)。記錄入室(T0)、誘導(dǎo)(T1)、切開(T2)、術(shù)畢(T3)、離室(T4)時的HR、MAP和SpO2，記錄停藥至患兒自主睜眼的時間，觀察并記錄術(shù)后躁動、嘔吐、氣道并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患兒一般資料比較(體質(zhì)量、性別比例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1一般資料比較(n=30)

組別體重(kg)性別男女A12.6±1.81713B12.3±1.41515C12.7±2.11416

A:丙泊酚麻醉組;B:七氟醚麻醉組;C:七氟醚復(fù)合局部浸潤麻醉組。

2.2 術(shù)中情況 A組：與T0比較，丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(T1) 心率減慢，血壓下降；舌系帶切除時(T2)心率增快，血壓升高，T3、T4與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組：與T0比較，麻醉誘導(dǎo)(T1)，舌系帶切除(T2)，術(shù)畢(T3)和離室時(T4)心率、血壓均無明顯變化。C組：與T0比較，T1、T2、T3和T4時間點血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。3組患兒術(shù)中體動、術(shù)后躁動和血氧飽和度<95%發(fā)生情況見表3。

表2 3組患兒不同時期循環(huán)的變化(n=30)

組別T0HRMAPT1HRMAPT2HRMAPT3HRMAPT4HRMAPA113±486±2102±3?74±3?128±5?96±4?115±488±3116±290±4B115±584±3112±4#82±2#118±6#86±3#112±385±2116±788±4C112±387±4113±6#84±2#115±8#85±5#110±784±3 109±5#△85±5#

HR:心率;MAP:平均動脈壓；*:與T0時間比較，P<0.05；#:與A組比較，P<0.05；△:與B組比較，P<0.05。

表3 3組患兒術(shù)中體動、術(shù)后躁動和血氧飽和度情況[例(%)，n=30]

組別體動例數(shù)/發(fā)生率(%)躁動例數(shù)/發(fā)生率(%)SpO2<95%/發(fā)生率(%)A3(10) ?2(6.7) ?1(3.3) ?B2(6.7) ?1(3.3) ?0(0)C0(0)0(0)0(0)

與C組比較，*:P<0.05。

A組、B組和C組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與A組比較，B組和C組患兒蘇醒時間較短， B組和C組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1)。3組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后無惡心、嘔吐和譫妄發(fā)生。

*:組間比較P<0.05，ns=差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圖1 3組患兒手術(shù)時間及蘇醒時間

3 討論

目前舌系帶矯治術(shù)的麻醉方式有局部浸潤麻醉和全身麻醉。本研究中患兒的年齡較小，為1.5～4歲，該年齡段兒童極難在局部麻醉下配合醫(yī)生完成手術(shù)。如采取強制束縛下手術(shù)，由于肢體和舌體運動，容易造成口內(nèi)軟組織誤傷，口底出血過多，切口過深損傷下頜下腺導(dǎo)管，術(shù)后感染、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，甚至縫針、棉球、痰血等誤咽、誤吸、窒息死亡[4]。此外還會對患兒造成恐懼感及心理傷害，影響其日后的心理發(fā)育[5]。束縛下治療，患兒哭鬧，往往會引起家長情緒激動，醫(yī)療滿意度大大降低，容易與醫(yī)生發(fā)生矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。

丙泊酚是臨床常用的一種靜脈麻醉藥，由于其起效快、蘇醒迅速的特點，廣泛應(yīng)用于短小手術(shù)麻醉。在本研究中丙泊酚靜脈麻醉雖可滿足手術(shù)需要，但存在呼吸、循環(huán)抑制的危險因素。此外，丙泊酚靜脈麻醉組出現(xiàn)3例患兒體動，2例術(shù)后躁動，其可能與丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛不完善有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚復(fù)合氯胺酮麻醉可以安全、有效地用于舌系帶矯治術(shù)，但同時存在術(shù)后多涎、嘔吐、肌張力亢進(jìn)等諸多并發(fā)癥[6]。

七氟醚呈芳香水果氣味，氣道刺激小，兒童易于接受，而且血/氣分配系數(shù)低(0.63)，起效迅速、蘇醒完全，特別適合于小兒門診手術(shù)[7]。金宇林等分析患兒舌系帶矯治術(shù)的麻醉有效率與吸入七氟醚濃度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，鼻導(dǎo)管吸入七氟醚濃度的ED50為2.71%。因此，本研究中我們首先使用8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，當(dāng)患兒睫毛反射消失后立即減小七氟醚吸入濃度，術(shù)中使用2%～3%七氟醚維持麻醉。該濃度下，患兒未發(fā)生明顯體動，無呼吸抑制，不影響手術(shù)操作。七氟醚組與丙泊酚組比較，患兒手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)生SpO2<95%，且術(shù)后蘇醒更快，未出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐現(xiàn)象，發(fā)生1例患兒術(shù)后躁動。以前的研究證實兒童接受七氟醚麻醉，術(shù)后蘇醒躁動的發(fā)生率高于丙泊酚和其它吸入麻醉藥[8-10]。本研究中丙泊酚麻醉組出現(xiàn)2例躁動，七氟醚組出現(xiàn)1例，而七氟醚復(fù)合局部浸潤麻醉組未出現(xiàn)患兒蘇醒躁動，并未發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉躁動的發(fā)生率高于丙泊酚麻醉。其原因可能與本研究中患兒均為舌系帶矯治術(shù)，手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后疼痛程度相對較輕有關(guān)。本研究中七氟醚復(fù)合局部浸潤麻醉組未發(fā)生術(shù)中體動、術(shù)后躁動病例，因此可以安全有效的用于兒童舌系帶矯治術(shù)。

丙泊酚靜脈麻醉、七氟醚吸入麻醉和七氟醚吸入麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉3種麻醉方式均可有效的用于兒童舌系帶矯治術(shù)。其中七氟醚吸入麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉不僅能滿足手術(shù)需要，還具有術(shù)后患兒無躁動，無明顯哭鬧，清醒迅速，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣運用。