閆娟娟，張海霞，艾海權(quán)，程建云，毛新敏

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心，新疆 烏魯木齊 830054，893537561@qq.com)

1 高齡女性生育力現(xiàn)狀及面臨的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 高齡女性生育力的現(xiàn)狀

女性的生育能力隨著年齡的增加而逐年下降,特別是35歲以上的婦女,生育能力下降更明顯[1]。高齡女性生育特點(diǎn)為：卵巢儲(chǔ)備功能減退；卵母細(xì)胞質(zhì)量下降；子宮器質(zhì)性病變、內(nèi)科合并證風(fēng)險(xiǎn)增加等[2]。高齡女性在輔助生殖技術(shù)過程中，由于卵巢儲(chǔ)備能力下降，卵巢對促排卵藥物反應(yīng)能力下降，導(dǎo)致卵泡數(shù)目過少，獲卵率低，可能在受精和胚胎培養(yǎng)過程中出現(xiàn)胚胎損耗而最終無法完成IVF-ET過程[3]。

1.2 高齡IVF-ET女性妊娠結(jié)局的特點(diǎn)

2010年，人類受精及胚胎管理局(Human Fertilization and Embryology Authority，HFEA)數(shù)據(jù)顯示，每個(gè)IVF-ET周期活產(chǎn)率38～39歲女性為19.2%，40～42歲迅速降為12.7%，43～44歲為5.1%，而45歲以上僅為1.5%。另有研究顯示，40歲以上女性行IVF-ET助孕的活產(chǎn)率約3.5%～10%，且年齡每增加1歲，活產(chǎn)率就會(huì)顯著下降，而自然流產(chǎn)率則高達(dá)33%～42%[4]。盡管如此低的活產(chǎn)率和如此高的流產(chǎn)率，但高齡不孕癥患者仍然會(huì)選擇IVF-ET技術(shù)，作為孕育下一代的手段。

1.3 高齡女性生育子代面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)

輔助生殖技術(shù)從1978年成功應(yīng)用，至今不過40年的光景，應(yīng)用IVF-ET出生的孩子，遠(yuǎn)期的觀察目前無法看到，遠(yuǎn)期的影響也無法預(yù)測。瑞典、澳大利亞、法國等國家的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用單精子注射顯微技術(shù)試管嬰兒的精子質(zhì)量相對較差，胚胎壞死、流產(chǎn)、早產(chǎn)比例等遠(yuǎn)高于正常妊娠者，孩子的智商也明顯偏低[5]。同時(shí)，有研究報(bào)道高齡女性子代發(fā)生白血病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等的概率增加；子代發(fā)生自閉癥、雙相情感障礙、老年癡呆癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概率增加；子代罹患高血壓、糖尿病等的概率增加[6]。每一對父母都希望生育一個(gè)健康的孩子，他們往往急于求成，易忽視這些風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員在行醫(yī)過程中必須充分告知患者，以使患者深思熟慮后作出正確的選擇。

1.4 高齡不孕癥患者的特點(diǎn)

1.4.1 高齡不孕癥患者的疾病特點(diǎn)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將不孕癥定義為結(jié)婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育[7]。從不孕癥的定義可以看出，不孕只是一種狀態(tài)，并不是一種器質(zhì)性病變。在醫(yī)療實(shí)踐過程中，即使不治療也不會(huì)威脅患者的生命安全。同時(shí)，高齡患者由于年齡的關(guān)系身體各方面機(jī)能下降，有些患者已經(jīng)患有高血壓、糖尿病等疾病，任何一個(gè)臨床醫(yī)生都無法精準(zhǔn)預(yù)測高齡患者的身體狀況能否承受妊娠帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 高齡不孕癥患者的心理特點(diǎn)。

高齡不孕癥患者往往認(rèn)為利用IVF-ET一定會(huì)得到一個(gè)健康的孩子。無論是“失獨(dú)”、二孩還是其他原因的高齡不孕癥患者，隨著生活閱歷增多、經(jīng)濟(jì)能力提升，心理承受能力可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年輕患者，由于長期不孕，來自家庭、社會(huì)等各個(gè)方面的壓力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過年輕人。有研究表明：高齡女性不孕癥患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，在輔助生育治療過程中易產(chǎn)生不安、抵觸、懷疑、治療依從性下降等態(tài)度行為[8-9]。在臨床治療過程中，由于患者存在這樣的心理因素，往往難以接受助孕失敗而致人財(cái)兩空的后果，甚至出現(xiàn)過激或不理性的行為。精準(zhǔn)的知情同意，讓患者清楚了解所有不良后果，并在深思熟慮后再作決定，顯得尤為重要。

2 知情同意告知的法律規(guī)定與道德要求

2.1 知情同意告知的法律規(guī)定

美國《醫(yī)院法》規(guī)定,患者有權(quán)利從負(fù)責(zé)醫(yī)療的醫(yī)生那里得到關(guān)于目前診斷(直至已知的程度)治療及已知的預(yù)后的全部資料?；颊哂袡?quán)利通過合理方式參與其有關(guān)的醫(yī)療決定[10]。芬蘭《患者權(quán)利法》規(guī)定,沒有患者的同意不得進(jìn)行治療;在治療形式上也必須得到患者的同意;如果患者提出要求,他們有權(quán)知道自身的健康狀況、建議治療的程度、風(fēng)險(xiǎn)因素和其他可供選擇的治療方案;患者有權(quán)了解和更正自己的病歷記錄[10]。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！薄夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！痹卺t(yī)療行為過程中，知情同意的告知要依法進(jìn)行，不得擅自更改，憑主觀意愿告知。

2.2 知情同意告知的道德要求

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對患者的診療行為中，即使醫(yī)師具有極高的醫(yī)療素養(yǎng)和專業(yè)的治療經(jīng)驗(yàn)，其依然無法完全洞察患者的內(nèi)心世界，無法完全顧及其喜惡、習(xí)慣、價(jià)值觀以及患者個(gè)人家庭因素和環(huán)境因素，而對每個(gè)患者面面俱到的考慮也不符合現(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)狀。因此，醫(yī)師必須站在患者的角度，對患者的個(gè)人情況作出理性評價(jià)之后，力所能及地為患者考慮，提出最適合他們的醫(yī)療方案，待患者審慎思考后進(jìn)行選擇[11]。由于醫(yī)療知識的不對等，加上部分媒體和廣告誤導(dǎo)患者，一些以營利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，最終導(dǎo)致患者不明真相，以至于人財(cái)兩空。實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)管理十分必要[12]。在知情同意告知過程中，對醫(yī)者的道德要求更為嚴(yán)格，慎獨(dú)精神應(yīng)當(dāng)時(shí)刻銘記。

3 常規(guī)助孕知情同意存在的問題

知情同意(informed consent)也稱知情許諾,即在醫(yī)務(wù)人員為患者提供充分的醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上,由患者作出自主醫(yī)療決定(同意或不同意)。知情同意權(quán)作為患者的一項(xiàng)基本權(quán)利,指法律許可或倫理上可辯護(hù)的要求或利益,就其存在的狀態(tài)而言,知情同意權(quán)有道德權(quán)利、法律權(quán)利和現(xiàn)實(shí)權(quán)利之分。正確把握患者知情同意的狀態(tài)和組成部分，精準(zhǔn)利用知情同意，為患者謀取最大利益。

高齡不孕癥患者作為不孕癥治療過程中的特殊群體，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及現(xiàn)實(shí)權(quán)益復(fù)雜，在傳統(tǒng)的IVF-ET患者知情同意中，并無特殊說明及體現(xiàn)，筆者認(rèn)為存在以下問題：

3.1 知情同意的告知內(nèi)容不夠全面

3.1.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏差。

在傳統(tǒng)的知情同意中，不管是成胚率、優(yōu)胚率、胚胎復(fù)蘇率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、抱嬰率等都是中心的大數(shù)據(jù)，囊括了所有行IVF-ET的患者，而不是從高齡患者中得到的數(shù)據(jù)，很容易誤導(dǎo)患者，讓患者誤以為自己通過試管技術(shù)很容易懷上孩子，而作出錯(cuò)誤的選擇。

3.1.2 社會(huì)公益原則。

所有實(shí)施輔助生殖技術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格貫徹國家人口和計(jì)劃生育法律法規(guī),提前告知患者不得實(shí)施非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇。

3.2 知情同意的告知沒有精準(zhǔn)應(yīng)用

在傳統(tǒng)的知情同意中，對不同患者采用相同的知情同意書、相同的告知方式及告知內(nèi)容，未做到知情同意的精準(zhǔn)應(yīng)用。

4 知情同意的精準(zhǔn)應(yīng)用

在IVF-ET醫(yī)療行為中，醫(yī)方對患者告知過多過少都有利弊，患者能否更好行使個(gè)人自主權(quán)利絕對不是被告知的醫(yī)療信息越多越好，患者知情同意權(quán)利的合理有效行使和醫(yī)療告知信息數(shù)量也絕對不是成正比的關(guān)系。因此，知情同意的精準(zhǔn)應(yīng)用非常重要。

知情同意的“精準(zhǔn)應(yīng)用”可以解釋為：給高齡IVF-ET患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間使用恰當(dāng)?shù)闹橥?。知情同意的精?zhǔn)應(yīng)用是以患者的需求為基礎(chǔ)，其具有針對性、高效性、預(yù)防性特點(diǎn)。

4.1 對所有高齡IVF-ET患者的精準(zhǔn)應(yīng)用

傳統(tǒng)的輔助生殖技術(shù)知情同意書，應(yīng)用于高齡不孕癥患者明顯不適合，這就需要對這部分患者制定一份《高齡IVF-ET患者知情同意書》。

在這份知情同意書中，醫(yī)師首先應(yīng)該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人專業(yè)知識評估患者卵巢功能，充分告知高齡女性生育力的現(xiàn)狀，高齡IVF-ET女性妊娠結(jié)局的特點(diǎn)，高齡女性生育子代面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)，高齡IVF-ET不孕癥患者的疾病及心理特點(diǎn)，讓患者對高齡生育有更深刻的認(rèn)識。對于急于求成的患者可能不會(huì)考慮后期的治療和妊娠給她帶來的風(fēng)險(xiǎn)，所以要充分告知可能因?yàn)槿焉飵淼膰?yán)重不良后果，甚至可能危及身體健康及生命，為其選擇合適的輔助生殖治療方式，或者作出放棄助孕治療的艱難決定。

4.2 對不同理解能力高齡IVF-ET患者精準(zhǔn)應(yīng)用

高齡行IVF-ET患者的民族、文化水平和宗教信仰可能各不相同，患者對相同問題的理解能力也不盡相同，所有醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)敏銳觀察，對于文化水平低、理解能力差或者語言不通的患者，在IVF-ET治療的各個(gè)環(huán)節(jié)(檢查、促排卵、取卵、移植)，參與其中的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)告知。比如檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)生應(yīng)告知患者檢查前的注意事項(xiàng)、檢查地點(diǎn)、所需費(fèi)用、出報(bào)告的時(shí)間、檢查結(jié)束下一步怎么做、什么時(shí)候返院、返院時(shí)就診哪個(gè)醫(yī)生，并及時(shí)反饋患者掌握情況，直到患者充分理解，以免患者對告知理解有誤而作出錯(cuò)誤的決定，損害患者利益。

在新疆多民族聚居的地方，由于存在漢語、維語、哈語等多種語言，在知情同意的過程中，可以請求醫(yī)院志愿者協(xié)會(huì)的民族語言志愿者來進(jìn)行翻譯，確?；颊卟粫?huì)出現(xiàn)理解偏差。

4.3 對不同經(jīng)濟(jì)能力高齡IVF-ET患者精準(zhǔn)應(yīng)用

高齡不孕癥患者承受著巨大的心理痛苦，IVF-ET讓患者享受醫(yī)療技術(shù)帶來的福利，同時(shí)高昂的治療費(fèi)用對于很多普通家庭來講并不是一個(gè)小數(shù)目。孩子對于一個(gè)家庭固然重要，但經(jīng)濟(jì)問題也不可忽視，況且也有可能得不到設(shè)想的結(jié)局。對于經(jīng)濟(jì)能力較差的患者，經(jīng)濟(jì)方面的知情告知尤為重要，給患者充裕的時(shí)間去思考，讓患者能夠權(quán)衡利弊，作出最適合自己的選擇。

4.4 對不同訴求高齡IVF-ET患者精準(zhǔn)應(yīng)用

隨著PGD、PGS的發(fā)展，懷著不同目的來做試管的患者逐漸增多，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)告知患者正確的助孕診療方式及目的。

對于患者要求代孕訴求的處置。代孕技術(shù)主要解決子宮因素性不孕，以幫助因子宮疾病或子宮切除或患有嚴(yán)重遺傳病而不能懷孕的婦女，得到血緣關(guān)系的后代。但目前，代孕技術(shù)在我國是違法的。

配子(卵子或精子)贈(zèng)送是目前配子缺乏患者獲得妊娠的唯一途徑，非商業(yè)化的配子捐贈(zèng)在倫理上是被允許和接受的。多數(shù)國家在法律上是允許精子捐贈(zèng)的，而且由于精子冷凍技術(shù)成熟與精子庫管理制度的完善，供精人工授精(AID)已得到認(rèn)可并廣泛開展;但卵子贈(zèng)送仍存爭議。我國法律允許卵子贈(zèng)送，但對于卵子來源進(jìn)行了嚴(yán)格要求：“禁止任何組織和個(gè)人以任何形式募集供卵者進(jìn)行商業(yè)化的供卵行為；贈(zèng)卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子?！?/p>

還有一些患者，要求通過試管技術(shù)來生育男孩或女孩。我國相關(guān)的輔助生殖技術(shù)規(guī)范及行業(yè)法規(guī)是嚴(yán)禁性別選擇的，醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)患者有這樣的想法應(yīng)堅(jiān)決拒絕，不要給患者留下任何性別選擇的念想。

5 討論

人類輔助生殖技術(shù)被譽(yù)為是“20世紀(jì)發(fā)展起來的最為激動(dòng)人心的技術(shù)之一”[12]，雖然能為無數(shù)不孕癥夫婦解決生育問題，但并不能為每一位不孕夫婦達(dá)成心愿。對于高齡IVF-ET不孕癥患者，其面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)及現(xiàn)實(shí)問題，在臨床治療過程中，我們應(yīng)重視知情同意的精準(zhǔn)應(yīng)用，既能節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，也有助于患者作出正確的選擇，提高患者的生活質(zhì)量及不孕癥的治療效果，為患者謀取最大利益。