Michelle Pearce, Kerry Haynes, Natalia R Rivera, 等,著;黎松生，鄭浩睿，譚 坤，編譯;常運(yùn)立，審校

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic Stress Disorder,PTSD)是對(duì)異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲的、持久的反應(yīng)。PTSD的核心癥狀有三組，即闖入性再體驗(yàn)癥狀、回避和麻木類癥狀、警覺性增高癥狀。有些患者還會(huì)表現(xiàn)出不良的應(yīng)對(duì)行為，如：濫用成癮物質(zhì)、攻擊性行為、自傷或自殺行為等。研究表明目前PTSD是影響軍隊(duì)服役人員身心健康使其戰(zhàn)斗力下降的最嚴(yán)重障礙之一，并且是自殺的一個(gè)突發(fā)因素。然而，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，尋求PTSD治療的人，只有20%～30%完全康復(fù)。究竟是什么造成了如此低的康復(fù)率，該如何制定一套更有效的干預(yù)措施都值得我們?nèi)ド钊胙芯?。近年來，國外相關(guān)學(xué)者研究表明道德創(chuàng)傷是軍人從PTSD恢復(fù)的主要屏障，且與患有PTSD的退伍軍人呈正相關(guān)。道德創(chuàng)傷(Moral Injury，MI)被定義為：①“實(shí)施、未能阻止、目睹或聽聞違反根深蒂固的道德信仰的行為”；②“一種深深的犯罪，包括因違反核心道德信念而感到的羞愧、悲傷和懊悔”；③“在高風(fēng)險(xiǎn)情況下，服從擁有合法權(quán)威人士的命令而背叛了正義”。道德創(chuàng)傷不僅導(dǎo)致心理癥狀(如羞愧、內(nèi)疚、憤怒)，還會(huì)導(dǎo)致精神癥狀(如精神斗爭(zhēng)、道德顧慮、意識(shí)喪失、自我譴責(zé)、難以諒解、失去信念與希望)。在美軍一項(xiàng)針對(duì)427名老兵的研究中，至少90%的人患有以上道德創(chuàng)傷癥狀中的其中一種。較生理創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷而言，道德創(chuàng)傷擁有其特殊的創(chuàng)傷源、創(chuàng)傷表現(xiàn)。也因其創(chuàng)傷主要源于道德層面，道德創(chuàng)傷相較于前兩者也更為復(fù)雜，這種創(chuàng)傷形式更持久、更痛苦，甚至終生相伴。

目前在臨床上得到廣泛認(rèn)可的認(rèn)知加工療法(Cognitive Processing Therapy,CPT)是一種基于經(jīng)驗(yàn)而證實(shí)的PTSD治療方法。但考慮到道德創(chuàng)傷包括心理和精神兩方面，所以在治療PTSD時(shí)，除了使用CPT進(jìn)行治療外，還應(yīng)通過一些精神資源來解決道德創(chuàng)傷引發(fā)的PTSD問題。這樣的干預(yù)措施才能會(huì)更行之有效。但目前還沒有明確的利用患者精神資源的基于個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)性治療方法。為了彌補(bǔ)這種差距，Michelle Pearce等人對(duì)CPT進(jìn)行了改進(jìn)，整合了患者的道德信念、實(shí)踐、價(jià)值觀和動(dòng)機(jī)等精神資源，將這種治療稱之為精神整合認(rèn)知加工療法(Spiritually Integrated Cognitive Processing Therapy,SICPT)。這種新的方法在有精神信仰或宗教信仰的PTSD患者的道德創(chuàng)傷治療中得到一定的推廣應(yīng)用。其研究內(nèi)容概括如下：

1 研究背景

在過去十年中，其他學(xué)者已經(jīng)針對(duì)PTSD患者的道德創(chuàng)傷問題制定了若干干預(yù)措施，包括針對(duì)道德創(chuàng)傷的適應(yīng)性披露(Adaptive Disclosure，AD)、創(chuàng)傷知情減罪治療(Trauma Informed Guilt Reduction Therapy，TIGRT)、接受與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)。這些已顯示出效果的治療是PTSD研究的進(jìn)步；然而，這些道德創(chuàng)傷干預(yù)措施，雖然都沒有具體指出如何利用精神資源來針對(duì)精神困擾，但都是道德創(chuàng)傷的重要構(gòu)成要素。之前的方法集中在思考錯(cuò)誤、功能失調(diào)的認(rèn)知、潛在錯(cuò)誤的假設(shè)和理由，而并未對(duì)道德信念、價(jià)值觀、創(chuàng)傷后的精神斗爭(zhēng)以及它們與PTSD癥狀的相互聯(lián)系進(jìn)行研究。此外，以往治療PTSD的過程由于并沒有解決精神性問題，導(dǎo)致道德創(chuàng)傷并沒有得到真正解決，尤其是針對(duì)個(gè)體的治療。因此，有必要針對(duì)道德創(chuàng)傷進(jìn)行基于個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)性PTSD治療研究以到達(dá)提供證據(jù)證明的目的。這一治療通過利用患者的精神資源更快地解決PTSD。

2 什么是SICPT

SICPT這種新型治療方法是CPT的改進(jìn)，而CPT是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)過的PTSD主要治療方法之一。CPT使用認(rèn)知重組和行為練習(xí)來幫助個(gè)體改變他們對(duì)創(chuàng)傷的看法。這些認(rèn)知上的變化使個(gè)體能夠更好地處理自己的情緒，將事件置于特定背景之中，并以一種更積極或更適應(yīng)的方式將個(gè)人經(jīng)歷融入生活。與CPT相似，SICPT適用于不同程度的PTSD個(gè)體患者，從輕度到嚴(yán)重的癥狀。

SICPT與CPT有五個(gè)主要不同點(diǎn)。首先，SCIPT專門指向道德創(chuàng)傷，將道德創(chuàng)傷作為從PTSD恢復(fù)的主要障礙；而CPT針對(duì)PTSD。其次，SICPT指向道德創(chuàng)傷是通過認(rèn)知重組以駁斥對(duì)創(chuàng)傷的錯(cuò)誤解讀，即利用受創(chuàng)者的精神/宗教資源(精神信仰、實(shí)踐、神圣著作、價(jià)值觀和動(dòng)機(jī))駁斥其錯(cuò)誤思維模式實(shí)現(xiàn)的。第三，鑒于道德創(chuàng)傷并不總是源于錯(cuò)誤的解讀——準(zhǔn)確且真實(shí)的自責(zé)與內(nèi)疚可能是故意犯罪或故意不采取行動(dòng)的結(jié)果，此時(shí)認(rèn)知重組將不足以解決道德創(chuàng)傷。為了實(shí)現(xiàn)道德修復(fù)，SICPT特別引入了慈悲、恩典、意象、懺悔、認(rèn)罪、寬恕、贖罪、祝福、賠償和補(bǔ)償?shù)染窀拍?，并要求組織相應(yīng)的儀式活動(dòng)，以此來解決道德創(chuàng)傷及其破壞性癥狀(羞恥、內(nèi)疚、憤怒、士氣低落和自我障礙的行為等)。第四，SICPT還鼓勵(lì)患者在宗教團(tuán)體獲得支持或通過活動(dòng)參與其中，這有助于康復(fù)和重新融入社會(huì)。最后，為了解決道德創(chuàng)傷中的精神斗爭(zhēng)問題，SICPT除了明確精神資源可以幫助恢復(fù)外還在治療中給予了標(biāo)準(zhǔn)化的處理意見。

在最近的一項(xiàng)多點(diǎn)研究中，美軍427名退伍軍人中近3/4的表示，宗教在他們的生活中非常重要；80%以上的人表示宗教對(duì)他們的精神有影響；超過2/3的人表示，他們肯定并樂于采用精神整合治療，如SICPT。

3 研究過程及結(jié)果

與CPT類似，SICPT在6～12周進(jìn)行12次會(huì)話。每場(chǎng)會(huì)話的時(shí)長為50～60分鐘，并遵循相似的形式。本文以研究一個(gè)案例為例子展開：詹姆斯是一位39歲的西班牙裔男子，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)退伍軍人，經(jīng)過評(píng)估，他在PTSD檢查表-DSM-5-軍事版(PCL-5)上得了57分，被診斷患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

會(huì)話1：要求患者寫一份手記，描述創(chuàng)傷對(duì)他們關(guān)于上帝、自我、他人和世界的信仰的影響。在第1次會(huì)話時(shí)，詹姆斯得知道德創(chuàng)傷的概念，不禁熱淚盈眶，同意寫下困擾著他很久的護(hù)送車隊(duì)的痛苦記憶，并且描述這件事情對(duì)他信仰和道德上的影響。

會(huì)話2：患者閱讀其寫下的手記，討論其內(nèi)涵，特別是道德創(chuàng)傷對(duì)他們的精神信仰和行為的影響。在第2次會(huì)話時(shí)，詹姆斯宣讀了其所描述的事情經(jīng)過及對(duì)其影響。當(dāng)時(shí)，他作為車隊(duì)指揮官擁有一定的權(quán)力，當(dāng)天有一位來訪的貴賓(一位漂亮女性)乘坐他的車輛。一輛民用汽車多次企圖通過他的車隊(duì)。在他的命令下，該車輛被軍用車輛阻攔，但平民司機(jī)并沒有放棄。最后，當(dāng)該車輛接近詹姆斯的車輛時(shí)，他命令他的司機(jī)強(qiáng)迫它離開道路。就在車輛墜毀之前，他看到一名男子和一名女子坐在前排，兩名小孩在后座。他對(duì)這位平民司機(jī)的遭遇表示非常痛心，因?yàn)樗α怂麄円患?。他描述了這一經(jīng)歷的深遠(yuǎn)影響，包括對(duì)自己、他人和上帝失去信任，以及與他人關(guān)系疏遠(yuǎn)的感覺。關(guān)于道德上的苦惱，他寫道，“有些行為太糟糕了，是不能原諒的?！?/p>

會(huì)話3，4：鼓勵(lì)患者利用他們的精神資源，并定期與支持他們的人接觸。培養(yǎng)善意的幫助和同情的精神價(jià)值被引入觀察道德創(chuàng)傷的視角中，以對(duì)抗自責(zé)和譴責(zé)，解釋創(chuàng)傷對(duì)一個(gè)人精神健康的影響，將精神痛苦歸于正常。悲嘆作為悲傷和痛苦的外在表現(xiàn)被引入。在第3次會(huì)話中，詹姆斯再次熱淚盈眶。他說，沒有支持他的團(tuán)隊(duì)和人，并且他明白，如果教會(huì)知道他做了什么，就會(huì)拒絕他。最后他選擇了他的叔叔作為他的支持者。在第4次會(huì)話中，他記錄了自我悲嘆，傾訴這件事情給他帶來的巨大精神痛苦。

會(huì)話5：討論已明確的精神痛苦，大聲朗讀并處理患者的哀傷。懺悔/承認(rèn)精神儀式作為處理因違反道德準(zhǔn)則而導(dǎo)致內(nèi)疚的一種精神工具被引入。第5次會(huì)話過程中，詹姆斯開始敞開心扉，訴說為什么這種不愉快的經(jīng)歷讓他如此煩惱。他說：“在這一時(shí)刻，你必須采取行動(dòng)，為所有人的安全做正確之事。但內(nèi)心深處也有一些知道真相的聲音，我強(qiáng)迫那輛車駛離馬路，駛?cè)肓⒔粯虻穆返痰脑虿皇菫榱舜_保我們的安全，而是為了炫耀我的特權(quán)。什么樣的人會(huì)這么做？我不是那樣長大的。我知道上帝不贊成這樣，因?yàn)槟切┢矫穸妓涝谀禽v車?yán)铩！?/p>

治療師試圖表示理解，但沒有給出任何回答。幾分鐘后，治療師引入了懺悔/承認(rèn)的精神儀式，并把它當(dāng)作一種解決正當(dāng)罪責(zé)的工具。經(jīng)過討論，詹姆斯表示他愿意和神職人員交談。

會(huì)話6，7，8：寬恕、彌補(bǔ)(或補(bǔ)償)作為處理道德創(chuàng)傷的一種精神工具被引入。在第6次會(huì)話中，詹姆斯說他還沒有見到牧師，但是他在祈禱中已向上帝懺悔了他的行為。他還在為這件事感到內(nèi)疚和羞愧，他說他想努力原諒自己。在第7次和第8次會(huì)話中，經(jīng)過努力詹姆斯能夠原諒自己想要給貴賓留下深刻印象的行為。

會(huì)話9，10，11：自我與他人和上帝相關(guān)的親密關(guān)系及創(chuàng)傷后生長(Post-Traumatic Growth，PTG:經(jīng)歷挑戰(zhàn)和創(chuàng)傷后產(chǎn)生的成長和收獲)這一主題被引入，患者選擇一種在他們的精神世界與上帝或某人建立更親密關(guān)系的方式。且被要求再寫一份創(chuàng)傷影響陳述，以反映他們目前的道德痛苦程度，并描述未來他們可能經(jīng)歷或可以想象經(jīng)歷的PTG。在第9次會(huì)話中，作為補(bǔ)償行為，詹姆斯選擇在當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)為貧困家庭提供衣服和家具的非營利組織做志愿者活動(dòng)，以這種方式紀(jì)念卷入那場(chǎng)車禍而遇難的伊拉克一家。在第10次會(huì)話中，他談到了他對(duì)重返教堂的恐懼，也談到他渴望在他的生活中再次擁有那樣的關(guān)系。周一早上，他給治療師發(fā)了封電子郵件告訴他，自己參加了星期日上午的禮拜儀式，而且他很高興人們沒有盯著他看，這讓他很驚喜。他說，他甚至和一個(gè)教區(qū)居民進(jìn)行了一次愉快的談話，他打算下周日再來。第11次會(huì)話，討論P(yáng)TG的概念，在會(huì)話結(jié)束后，他指出，也許他與妻子親密關(guān)系的加深是PTG的開始。

會(huì)話12：患者閱讀新影響的陳述，并將其與原始影響陳述進(jìn)行比較。詹姆斯與治療師討論變化和成長，特別是討論與道德創(chuàng)傷、精神健康和PTG有關(guān)的變化和成長。在第12次會(huì)話上，在詹姆斯大聲宣讀的第二份影響陳述中，他說，在事故發(fā)生當(dāng)天，他從車隊(duì)指揮部那里學(xué)到了寶貴的一課。他引用了“絕對(duì)權(quán)力絕對(duì)腐敗”這句名言，并認(rèn)為他和人類社會(huì)的其他成員一樣，容易受到誘惑。他描述了他對(duì)這個(gè)家庭的悲傷，但是他的負(fù)罪感已經(jīng)化解了。他的PCL評(píng)分為31分，與最初的57分相比，癥狀減輕了，低于作為PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值35分。詹姆斯還告訴治療師，他希望能幫助其他像他一樣深陷內(nèi)疚和羞愧的老兵，利用信仰幫助他人尋找治愈策略。

4 結(jié)論

在過去的幾十年中，人們對(duì)PTSD的認(rèn)識(shí)和治療已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。Michelle Pearce等人認(rèn)為，提高PTSD治療效果的下一個(gè)重要步驟就是解決影響康復(fù)的具體障礙，這個(gè)具體障礙就是道德創(chuàng)傷。因?yàn)榈赖聞?chuàng)傷是由心理和精神癥狀組成，所以在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的情況下，治療道德創(chuàng)傷的最有效方法是針對(duì)這兩種癥狀進(jìn)行治療。因此，針對(duì)道德創(chuàng)傷的精神整合治療可以解決患者從PTSD全面恢復(fù)所面臨的障礙，為那些遭受痛苦的人提供幫助。鑒于SICPT是針對(duì)西方有著宗教信仰的軍隊(duì)而提出的治療方法，這種干預(yù)更適用于宗教有認(rèn)同感的人。而中國人民解放軍是一支全心全意為人民服務(wù)的軍隊(duì)，有著自己的獨(dú)特信仰力量，即“人民的利益高于一切”“一切聽黨指揮”。這種革命軍人的信仰與宗教信仰有著本質(zhì)上的區(qū)別。后續(xù)，我們將從借鑒國外研究著手探究SICPT在我軍的應(yīng)用，并提出了一系列的設(shè)想，進(jìn)一步將我軍的信仰力量加入道德創(chuàng)傷的治療之中，使SICPT在道德創(chuàng)傷的治療上貼合我軍實(shí)際情況，從而更有效地為我軍提供保障與服務(wù)。