(珠海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 珠海 519000)

顱咽管瘤屬于先天性胚胎殘余性良性腫瘤，臨床上少見，多發(fā)于青少年及中年人群中[1]。腫瘤主要通過壓迫視神經(jīng)、視交叉、垂體、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)引發(fā)患者臨床癥狀，根據(jù)腫瘤所在部位、生長快慢、發(fā)展方向及病人年齡不同，其臨床表現(xiàn)也不同，常見癥狀包括：視力視野改變、顱內(nèi)壓增高、內(nèi)分泌功能障礙和意識變化等[2-3]。手術(shù)切除是當(dāng)前臨床顱咽管瘤患者最常用也是最有效的治療方法。近年來有學(xué)者研究得出，相較于翼點(diǎn)入路，經(jīng)額底縱裂入路切除鞍上型顱咽管瘤能明顯減少周圍結(jié)構(gòu)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量和安全性[4]。本研究將從解剖學(xué)角度，分別模擬經(jīng)翼點(diǎn)入路和額底縱裂入路手術(shù)，對以上兩種手術(shù)入路方法的優(yōu)劣性進(jìn)行對比分析，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取5例(10側(cè))無明顯病變的福爾馬林固定的國人成人尸頭，男性3例，女性2例，以紅色乳膠灌注頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，以藍(lán)色乳膠灌注頸內(nèi)靜脈，以額底縱裂入路為實(shí)驗(yàn)組，翼點(diǎn)入路為對照組，在手術(shù)顯微鏡下分別模擬經(jīng)額底縱裂入路和翼點(diǎn)入路進(jìn)行纖維解剖。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組尸頭樣本均行翼點(diǎn)入路，具體如下：按照翼點(diǎn)入路手術(shù)要求將尸頭標(biāo)本固定于手術(shù)操作架，將額骨顴突完全暴露在手術(shù)視野中心，牽引調(diào)整皮瓣、骨瓣位置，盡量處于中顱窩底，將硬腦膜弧形剪開后顯露外側(cè)裂，常規(guī)分離并打開側(cè)裂，使用腦壓板將額葉抬起，將視交叉前間隙、視交叉頸內(nèi)動(dòng)脈間隙、頸內(nèi)動(dòng)脈外部間隙內(nèi)重要結(jié)構(gòu)暴露在手術(shù)視野中。能顯露的結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、終板等，但無法充分顯露前交通動(dòng)脈的重要穿支尤其是下丘腦供血?jiǎng)用}。

實(shí)驗(yàn)組尸頭樣本行額底縱裂入路，具體如下：固定尸頭標(biāo)本后，于雙額發(fā)際內(nèi)做冠狀切口，分離皮瓣時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)額支。一般選擇右額單側(cè)骨瓣開顱，骨窗前緣到達(dá)眉弓處，額竇開放者做好封閉額竇工作?；⌒渭糸_硬膜翻向內(nèi)側(cè)中線，翻開時(shí)注意保護(hù)額葉表面引流靜脈，必要時(shí)可行電凝切斷，若靜脈較粗，最好不予切斷，以免發(fā)生額葉水腫。將上矢狀竇起始部電凝切斷后沿縱裂切開大腦鐮，牽開上下硬腦膜后顯微分離前縱裂，游離雙側(cè)嗅神經(jīng)，可沿顱底方向?qū)π岢靥幍闹刖W(wǎng)膜進(jìn)行銳性分離，以此減少手術(shù)對嗅神經(jīng)的牽拉影響。顯微鏡下分離并打開額底縱裂蛛網(wǎng)膜，將胼胝體膝部逐漸暴露在手術(shù)視野中，打開鞍上池蛛網(wǎng)膜并牽開單側(cè)額葉。將鞍結(jié)節(jié)、視交叉、終板和前交通動(dòng)脈復(fù)合體等重要組織結(jié)構(gòu)充分顯露。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩種手術(shù)入路對顯露鞍區(qū)重要神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的差異，評估兩種入路方法優(yōu)劣性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，率(%)表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前交通動(dòng)脈穿支的顯露情況比較

兩組尸頭樣本的前交通動(dòng)脈穿支顯露情況比較，實(shí)驗(yàn)組充分顯露、部分顯露率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組尸頭樣本前交通動(dòng)脈穿支的顯露情況比較[n(%)]

2.2 垂體柄顯示率

兩組尸頭樣本垂體柄顯示率比較，實(shí)驗(yàn)組(100.00%)高于對照組(80.00%)，數(shù)據(jù)比較差異顯著(χ2=22.222，P=0.000)。

2.3 兩種入路方法圖像對比

翼點(diǎn)入路相對較淺，可顯露視神經(jīng)、視交叉、垂體柄、動(dòng)眼神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、終板等，但在觀察深部時(shí)，對三腦室附近結(jié)構(gòu)(如下丘腦)、同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)以及鞍內(nèi)結(jié)構(gòu)等顯露不佳。見圖1。

圖1 翼點(diǎn)入路顯露

額底縱裂入路能夠在直視下很好觀察到“翼點(diǎn)入路”的手術(shù)死角，入路狹、深，經(jīng)縱裂池解剖蛛網(wǎng)膜，銳性分離牽開雙側(cè)額葉，顯露胼胝體膝部到鞍結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見灰結(jié)節(jié)、垂體前葉和視神經(jīng)、視交叉的下面；視交叉前間隙向后是視交叉、終板、大腦前動(dòng)脈A1段、A2段及前交通動(dòng)脈以及由這些血管發(fā)出的眾多穿動(dòng)脈。見圖2。

圖2 經(jīng)額底縱裂入路顯露

3 討 論

顱咽管瘤屬于良性腫瘤，主要起源于鞍上垂體柄，常累及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，若能手術(shù)全切除可達(dá)到完全性治愈。但隨著顱咽管瘤患者病歷逐年增多，治療發(fā)現(xiàn)腫瘤多是侵蝕垂體柄、漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體和視交叉等下丘腦結(jié)構(gòu)，特殊的發(fā)病部位導(dǎo)致手術(shù)切除難度較大，若操作不當(dāng)極易發(fā)生下丘腦損害，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥、高熱和昏迷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，對顱咽管瘤的治療效果也是評價(jià)神經(jīng)外科水平的標(biāo)志之一[5]。

為探討經(jīng)額底縱裂入路和翼點(diǎn)入路在切除鞍上型顱咽管瘤中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究選擇5例(10側(cè))成人尸頭標(biāo)本開展研究，分別行翼點(diǎn)入路和經(jīng)額縱裂入路手術(shù)切除，結(jié)果得出，實(shí)驗(yàn)組在鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)的顯露上要明顯優(yōu)于對照組，尤其是對前交通動(dòng)脈的重要穿支下丘腦供血?jiǎng)用}的顯露上更是如此(見圖2)，而顱咽管瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生常常是由于損傷了下丘腦供血?jiǎng)用}，可見經(jīng)額縱裂入路手術(shù)切除應(yīng)用于顱咽管瘤治療中的價(jià)值。采用翼點(diǎn)入路切除顱咽管瘤的優(yōu)點(diǎn)是至鞍旁距離短，操作較為簡便，有利于近距離觀察垂體柄病變情況，從而為醫(yī)師制定切除方案提供參考。但翼點(diǎn)入路的缺點(diǎn)也非常明顯，即開顱相對復(fù)雜，對肌肉、顱骨損傷較大，術(shù)中出血量大，容易造成面部神經(jīng)損傷，術(shù)后易并發(fā)顳肌萎縮影響患者容貌[6]。術(shù)中主要利用頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)間隙開展手術(shù)操作，容易對以上結(jié)構(gòu)造成損傷；在觀察深部腫瘤病灶時(shí)，視野較差，對下丘腦、同側(cè)視神經(jīng)和鞍內(nèi)病灶顯露效果較差等。

經(jīng)額底縱裂入路是近年來提出的一種全新手術(shù)入路方式，相較于翼點(diǎn)入路，優(yōu)勢更加明顯，翼點(diǎn)入路無法顯露的死角部位均能充分顯露，術(shù)中能在直視下多角度觀察第三腦室，有利于保護(hù)下丘腦組織及其供血?jiǎng)用}，減少其周圍組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但經(jīng)額底縱裂入路也有一定的缺陷，即操作時(shí)有額極靜脈、前交通動(dòng)脈和視交叉遮擋，手術(shù)視野較為深狹，操作較為困難，因此對操作人員的專業(yè)技術(shù)水平要求更高。倪洪早、范月超等[8]將收治的38例顱咽管瘤患者分為兩組，分別采用翼點(diǎn)入路切除手術(shù)治療以及額底縱裂入路切除手術(shù)治療，并在術(shù)前術(shù)后積極開展對癥處理，結(jié)果顯示，額底縱裂入路組患者腫瘤全切率100%，明顯高于翼點(diǎn)入路組，兩組預(yù)后效果比較，額底縱裂入路組出入量失衡及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率也明顯低于翼點(diǎn)入路組，因而得出結(jié)論：經(jīng)額底縱裂入路手術(shù)切除顱咽管瘤能顯著提升腫瘤全切率，改善患者預(yù)后質(zhì)量。國內(nèi)石祥恩教授等采用直接中線(額底縱裂入路)顯露并切除腫瘤，以有效保護(hù)下丘腦結(jié)構(gòu)更是被國際同行評為開顱手術(shù)切除顱咽管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。雖然研究對象有所差異，但以上學(xué)者與本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論均證實(shí)額底縱裂入路在顱咽管瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)額底縱裂入路切除鞍上型顱咽管瘤效果優(yōu)于翼點(diǎn)入路，具有手術(shù)視野廣、重要結(jié)構(gòu)顯露充分、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。