陳 國(guó) 鄭榮潔

(汕頭潮南民生醫(yī)院普外科，廣東 汕頭 515000)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal repair,TAPP)和完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal repair,TEP)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥(如出血和神經(jīng)痛)的發(fā)生率較低[1-3]。腹股溝疝嵌頓的發(fā)生率從0.29%～2.9%不等[4]，嵌頓疝是小腸梗阻的第二常見原因[5]。嵌頓疝的患者往往年齡較大且伴多種基礎(chǔ)疾病，因此首選微創(chuàng)手術(shù)。但鑒于嵌頓疝病例采用TAPP手術(shù)治療的研究數(shù)據(jù)較少，其有效性和安全性尚未明確。本研究通過與傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)比，評(píng)估采用TAPP手術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過回顧2016年1月至2017年12月期間在我院接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，在此期間共查找到35例患者因急性嵌頓性腹股溝疝接受急診手術(shù)，其中有22例選擇TAPP術(shù)，另有13例選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未發(fā)生內(nèi)臟缺血的慢性難復(fù)性疝；②術(shù)前診斷明確合并腸穿孔。收集患者的基本特征、疝類型、手術(shù)時(shí)間、失血量、疝修補(bǔ)術(shù)類型、是否行腸段切除、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。

1.2手術(shù)流程

1.2.1經(jīng)腹腔的腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP) 采用氣管內(nèi)麻醉，在臍上置入12 mm套管，另外2個(gè)5 mm的套管分別放置在肚臍水平的腹直肌左側(cè)和右側(cè)。第一步：探查和回納被絞窄器官。用鉗子將絞窄器官輕輕拉回腹腔，同時(shí)從腹壁外壓按疝內(nèi)容物以幫助回納嵌頓物。如果疝仍難復(fù)，則在疝環(huán)的12點(diǎn)位切開至少5 mm的切口，采用超聲刀沿腹側(cè)擴(kuò)大疝環(huán)口，此種方法可以降低精索、腹壁下血管及股血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)大疝環(huán)口后，嵌頓組織均容易回納腹腔。第二步：行標(biāo)準(zhǔn)化的腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)。沿肌恥骨孔將壁層腹膜從外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開，分離腹膜前間隙及膀胱前間隙，顯露恥骨Cooper韌帶，回納疝囊，把精索血管的盆壁化，置入柯惠3D補(bǔ)片，將網(wǎng)片固定在恥骨結(jié)節(jié)和Cooper韌帶上，并固定補(bǔ)片上緣，采用連續(xù)縫合方法關(guān)閉腹膜。根據(jù)嵌頓器官的活力以判斷是否需要切除。所有TAPP手術(shù)均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.2傳統(tǒng)開放疝修補(bǔ)術(shù) 在腹股溝區(qū)作一個(gè)5～8 cm的手術(shù)切口，打開疝囊后，評(píng)估嵌頓器官的情況。如果嵌頓器官存在不可逆的缺血性損傷，則切除相應(yīng)組織器官。使用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)修復(fù)腹股溝疝，根據(jù)外科醫(yī)生的偏好，選擇網(wǎng)塞充填或腹膜前網(wǎng)片修復(fù)。

1.3隨訪與終點(diǎn) 本研究的主要終點(diǎn)是疝修補(bǔ)術(shù)后的短期結(jié)局，包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間?；颊咝g(shù)后每天均需要接受診查，直至他們出院為止。

2 結(jié) 果

兩組患者的臨床特征見表1。TAPP組和前入路組在年齡和性別上無顯著差異(58.0±11.3 Vs 61.5±16.5歲，P=0.461；81.8% Vs76.9%男性，P=0.653)。兩組疝類別的分布相似(P=0.270)。兩組患者的基線特征的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

TAPP組有5例行了雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，前入路組僅有1例，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.377)。TAPP比前入路組耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間(87.5±30.2 vs 54.6±17.3min，P<0.001)，但失血量更少(P=0.003)。在淺表部位傷口感染率上，TAPP組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)(見表2)。

表1 兩組患者的臨床特征

表2 兩組患者的手術(shù)及并發(fā)癥情況

3 討 論

Watson等在1993年首次報(bào)道了采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)[6]，但至今為止，腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝尚無全球共識(shí)。國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)指出，TAPP治療嵌頓疝的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率與普通疝相似，并表明TAPP在評(píng)估腸道活力和降低腸切除率上較前入路術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[7]。日本疝學(xué)會(huì)指出，嵌頓疝應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。鑒于急診嵌頓疝手術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，行TAPP術(shù)前需對(duì)患者的一般情況和臨床醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)技能進(jìn)行徹底的評(píng)估。因此，本研究所入組的TAPP手術(shù)均由同一組有五年以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的三人外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。

通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)與開放式手術(shù)相比，TAPP治療嵌頓疝的有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。首先，通過鏡頭觀察嵌頓組織回納的全過程，有利于提高安全性。在開始的幾例病例中，由于采用鉗子拖拽嵌頓腸管，在回納的過程中容易損傷腸管。為彌補(bǔ)TAPP的這一潛在缺點(diǎn)，在后續(xù)的病例中，我們采用了切開疝環(huán)口的方法，以松解疝環(huán)的壓力。盡管在切開疝環(huán)口時(shí)，可能會(huì)存在損傷血管、神經(jīng)和嵌頓組織的風(fēng)險(xiǎn)，但我們采用了超聲刀，使得操作過程變得安全而高效，在本組病例中并未發(fā)生不良事件。其次，TAPP具有實(shí)時(shí)評(píng)估嵌頓腸管活力的優(yōu)勢(shì)，可避免不必要的腸管切除和延遲性腸穿孔的發(fā)生。第三，當(dāng)需要行腸管切除術(shù)時(shí)，在閉合的腹膜前間隙完成疝修補(bǔ)術(shù)后，可以通過延長(zhǎng)的臍部穿刺口在體外進(jìn)行。腹股溝區(qū)域與腹部傷口完全分隔開，有利于減少補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)。但應(yīng)注意的是，既往文獻(xiàn)指出，在腹腔污染嚴(yán)重的情況下，不宜采用補(bǔ)片修補(bǔ)[8]。本研究中，TAPP組有5例患者需要行腸切除，這些病例均未出現(xiàn)明顯的腹腔污染，因而均使用了補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后均無發(fā)生補(bǔ)片感染。本研究的補(bǔ)片修補(bǔ)策略得到了既往研究的支持，相關(guān)研究指出對(duì)于無明顯腹腔污染需要行腸切除的嵌頓疝患者，采用補(bǔ)片修補(bǔ)的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素是安全可行的[9]。

值得注意的是，僅在前入路組(23%的患者)中觀察到淺表手術(shù)部位感染，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。分析其原因，可能是由于TAPP手術(shù)切口較小，補(bǔ)片植入和腸段切除不在同一個(gè)切口，有效降低了手術(shù)部位感染的幾率。

另外在TAPP組有5例患者(22.7%)行雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，而前入路組僅有1例(7.7%)，這一結(jié)果進(jìn)一步印證了TAPP在發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝具有顯著的優(yōu)勢(shì)。雖然兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是因?yàn)椴±龜?shù)較少，陽性事件數(shù)據(jù)不足所致。

總之，本研究結(jié)果表明，嵌頓性腹股溝疝的TAPP與前入路手術(shù)的短期結(jié)局至少是相當(dāng)?shù)?，但前提是需要由有?jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生實(shí)施。仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來明確采用TAPP術(shù)治療嵌頓疝是否優(yōu)于前入路手術(shù)。