河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入病區(qū) (河南 南陽(yáng) 476000)

汪 寧 張保朝 溫昌明

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是臨床常見的腦血管疾病[1]。IA破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的主要原因，約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，致殘率、死亡率高[2]。因此，早期快速診斷IA尤為重要。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是目前IA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)操作、對(duì)操作者技術(shù)要求高、檢查費(fèi)用昂貴、可重復(fù)性差等，臨床應(yīng)用受限。隨著影像學(xué)設(shè)備及三維重建技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，多層螺旋CT血管成像(multi-slice computed tomography angiography,MSCTA)以其強(qiáng)大的后處理功能，可多方位重建，靈活、直觀顯示IA特異性征象及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)IA的手術(shù)治療具有重要指導(dǎo)意義[3-4]。本研究回顧性分析2016年11月～2018年4月我院200例可疑IA患者DSA及MSCTA資料，旨在探討MSCTA及其三維重建在IA的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月～2018年4月我院收治的200例經(jīng)手術(shù)確診的IA患者，其中男115例，女85例；年齡40～77歲，平均(55.36±11.62)歲；以SAH首次就診131例，以二次SAH就診18例，顱內(nèi)血腫7例，因不同程度頭痛、惡心嘔吐等相關(guān)臨床癥狀入院者44例。所有患者術(shù)前均先接受MSCTA檢查，并于病情穩(wěn)定后接受DSA檢查。

1.2 方法采用美國(guó)GE公司Light Speed VCT64層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為280mA，掃描層厚為0.5 mm，采集矩陣、顯示矩陣分別為512×512、1024×1024，檢查時(shí)，患者取仰臥位，以束縛帶將頭部固定，采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑碘海醇(350mgI/mL)70～90mL，速率為5.0mL/s，并以相同速率注入20～30mL生理鹽水；采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)法，閾值達(dá)120HU自動(dòng)觸發(fā)掃描，獲得平掃、增強(qiáng)掃描圖像，進(jìn)行剪影，將圖像上傳至AW 4.5工作站，進(jìn)行多平面重建(multiplannarreconstruction,MPR)、最大密度投影(maxinmum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(volume rending,VR)重建，得到腦血管三維重建圖像，并根據(jù)需要進(jìn)行多角度圖像存儲(chǔ)。

DSA檢查采用美國(guó)GE Innova 3100-IQ數(shù)字平板剪影血管造影機(jī)，常規(guī)股動(dòng)脈插管行全腦血管DSA造影，造影劑采用碘帕醇(370 mgI/mL)，注射速率為3.5mL/s，總量為8～15mL，進(jìn)行多角度造影檢查，采集2D-DSA圖像，并在后處理工作站上，采用MIP、表面遮蓋法(shaded surface display,SSD)及VR法進(jìn)行3D重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA與DSA對(duì)IA的檢出情況共200例IA患者中，動(dòng)脈瘤214個(gè)，單發(fā)193例，多發(fā)7例。共214個(gè)動(dòng)脈瘤，MSCTA術(shù)前檢出205個(gè)(95.79%)，漏診9個(gè)(4.21%)；DSA檢出210個(gè)(98.13%)，漏診4個(gè)(1.87%)。兩種檢查方法對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.983，P＞0.05)。在動(dòng)脈瘤大小方面，MSCTA與DSA對(duì)各種直徑動(dòng)脈瘤檢出上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩種檢查方法下瘤體最大徑、瘤頸寬度比較MSCTA與DSA檢查下瘤體最大徑、瘤頸寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 MSCTA與DSA對(duì)動(dòng)脈瘤大小檢出情況比較

表2 兩種檢查方法下瘤體最大徑、瘤頸寬度比較（±s，mm）

表2 兩種檢查方法下瘤體最大徑、瘤頸寬度比較（±s，mm）

檢查方法 動(dòng)脈瘤數(shù)目 瘤體最大徑 瘤頸寬度MSCTA 205 5.98±1.86 4.68±1.43 DSA 210 5.84±1.74 4.45±1.36 t 0.792 1.679 P ＞0.05 ＞0.05

2.3 MSCTA及其三維重建圖像見圖1。

2.4 兩組檢查方法所需檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用比較MSCTA檢查時(shí)間及檢查費(fèi)用明顯少于DSA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組檢查方法所需檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組檢查方法所需檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用比較（±s）

檢查方法 例數(shù) 檢查時(shí)間（min） 檢查費(fèi)用（元）MSCTA 200 5.56±1.45 1574.69±156.87 DSA 200 26.58±4.69 2823.54±325.58 t 61.756 48.869 P ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

IA是威脅人類健康的常見疾病之一，早期常無典型癥狀，一旦破裂出血，將出現(xiàn)SAH，致腦血管痙攣、腦水腫、腦梗死，具有高度致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。早期明確診斷、及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后有著重要意義。DSA是目前IA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)，檢查費(fèi)用昂貴、耗時(shí)，患者耐受性差，故不適宜作為首選檢查手段；且DSA在顯示靶血管及其周圍空間關(guān)系、瘤體內(nèi)鈣化等上常有所限制，若患者血管存在變異或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)，將出現(xiàn)檢查時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者痛苦及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能[5-6]。MSCTA因其無創(chuàng)性、檢查迅速等優(yōu)點(diǎn)，在腦血管疾病檢查中的應(yīng)用越來越廣泛。

與DSA相比，MSCTA有著如下優(yōu)勢(shì)：(1)無創(chuàng)、檢查耗時(shí)短、重復(fù)性良好，并發(fā)癥少，適用于高齡、兒童、病情危重等群體，適用者廣泛。(2)有著強(qiáng)大后處理功能，圖像可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，立體感好，可通過三維重建，多角度、多方位顯示瘤體及其周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，減少血管重疊造成的不良影響[7]，為術(shù)前手術(shù)方案制定提供重要指導(dǎo)[8]。(3)利用WILLIS環(huán)重建，進(jìn)行雙側(cè)血管對(duì)比，在診斷瘤體內(nèi)血栓形成、鈣化等有著較高敏感性[9]。(4)對(duì)于瘤體已發(fā)生破裂者，能夠快速進(jìn)行診斷，為患者爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

圖1-4 患者，男65歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。圖1：MSCTA的VR圖像；圖2：CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可疑左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤；圖3：VR剪影后圖像，清晰呈現(xiàn)血管全貌，顯示瘤體大小、瘤體與周圍解剖結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系；圖4：MIP，冠狀位呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈與瘤體關(guān)系，并可見血管鈣化。

報(bào)道顯示，MSCTA診斷IA的敏感度為95%～100%[10-11]。本研究結(jié)果顯示，214個(gè)動(dòng)脈瘤，MSCTA檢出205個(gè)，檢出率為95.79%，與上述報(bào)道接近。本研究進(jìn)行了DSA與MSCTA診斷IA的比較，結(jié)果顯示，兩種檢查方法對(duì)IA總檢出率及微小動(dòng)脈瘤檢出率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩者所測(cè)瘤體最大徑、瘤頸寬度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組對(duì)IA診斷價(jià)值相當(dāng)。本研究中，MSCTA診斷IA有9例(4.21%)漏診，其中6例瘤體由于處于海綿竇內(nèi)被顱骨遮住未能得以顯示而造成假陰性，3例則受金屬牙齒等因素干擾、顯像效果差而致漏診，而DSA能夠清晰呈現(xiàn)上述假陰性動(dòng)脈瘤。MSCTA亦存在不足，一是無法動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流狀況，只能依靠造影劑顯示血管解剖結(jié)構(gòu)；二是受金屬等高密度異物干擾、顱底組織遮擋、微小動(dòng)脈瘤顯影效果不佳等而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為，采用MIP技術(shù)，通過調(diào)整適當(dāng)參數(shù)能夠減少顱底組織遮擋的影響而提高IA檢出率[12]。

綜上所述，MSCTA及其三維重建對(duì)IA有著較高檢出率，且較DSA有著無創(chuàng)、檢查時(shí)間短、費(fèi)用低等多種優(yōu)勢(shì)，可成為臨床診斷IA的首選檢查方法。