鄭州市骨科醫(yī)院(河南 鄭州 450052)

馬鴻杰

脛骨遠端三平面骨折是指同時發(fā)生在水平面、矢狀面、冠狀面的骨折，為青少年時期特有，占踝部骨骺損傷的10%，經(jīng)典X線常表現(xiàn)為Salter-HarrisIII型骨骺損傷，側(cè)位顯示Salter-HarrisII、IV型損傷，誤診漏診率較高，前人研究證實，因漏診而未及時治療的三平面骨折患兒畸形發(fā)生率高于接受治療的患兒，且將造成青少年生長障礙，因此三平面骨折的及時、準確診斷并盡早干預(yù)治療是減少患兒畸形發(fā)生率的關(guān)鍵[1-3]。近年來隨著CT的發(fā)展，尤其是螺旋三維重建技術(shù)的發(fā)展，股骨遠端三平面骨折的認識及診斷也得到極大的促進，有利于骨折患者得到及時確診并按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或生長發(fā)育障礙的發(fā)生[4]。為探究兒童脛骨遠端三平面骨折CT表現(xiàn)及其診斷價值，本研究回顧性分析了我院收治的39例脛骨遠端三平面骨折的CT表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2017年12月我院收治的39例兒童脛骨遠端三平面骨折患兒作為研究對象，本研究所有患兒骨折時間在3周以內(nèi)，均為閉合性骨折，其中男28例，女11例，年齡11～15歲，平均(13.02±1.12)歲；受傷原因為交通傷8例，墜落傷10例，運動傷19例，其他原因2例。主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、畸形及壓痛。所有患兒術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)CR正、側(cè)位及CT掃描檢查，視病情行閉合復(fù)位加石膏外固定治療，并隨訪6個月。

1.2 方法CR檢查方法：采用Hologoc Epex及柯達DR9000對患兒進行損傷部位的正側(cè)位掃描，必要時加拍健側(cè)。

CT掃描方法：患者取平臥位，采用美國GE公司64排螺旋CT機進行掃描，掃描范圍從股骨內(nèi)外上踝連線至脛骨骨折線遠端，掃描電流250mA，矩陣512×512，管電壓120kV，層厚7mm，層距1mm。原始數(shù)據(jù)傳至工作站進行處理，采用多平面重建(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)進行重建，重建層厚為0.625mm。

判定方法：每位患者首先根據(jù)常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線片檢查結(jié)果，根據(jù)脛骨遠端骨骺損傷位置、骨折塊數(shù)目及骨折線與關(guān)節(jié)面關(guān)系進行分型，然后根據(jù)螺旋CT掃描結(jié)重建圖像進行分型，圖像分析由兩名資深骨科醫(yī)師進行分析，根據(jù)兩種掃描結(jié)果確定手術(shù)方案，在術(shù)中確定骨折的最終類型。

2 結(jié) 果

2.1 39例患兒脛骨遠端三平面骨折分型根據(jù)脛骨遠端骨骺損傷位置，所有患兒均為外側(cè)型，無內(nèi)側(cè)型；根據(jù)骨折塊數(shù)目，二部分型24例，三部分型15例，無四部分型；根據(jù)骨折線是否累及關(guān)節(jié)面，I型(關(guān)節(jié)持重線內(nèi)型)22例，II型(關(guān)節(jié)持重線外型)15例，III型(關(guān)節(jié)外型)2例。

2.2 X線片及CT掃描結(jié)果比較X線片對各分型診斷結(jié)果：針對骨折塊數(shù)目，12例三部分型診斷為二部分型，其對骨折塊診斷陽性率為69.23%；針對骨折線與關(guān)節(jié)面位置，存在15例誤診或不能診斷分型，其對骨折線情況診斷陽性率為61.54%。39例患者中有6例患兒被誤診為Salter-HarrisIII型。而CT掃描對所有分型均準確診斷，診斷陽性率均為100%。部分病例詳見圖1-5。

圖1-5 患者女，13歲，外側(cè)型、二部分型、I型三平面骨折，圖1-2為X線掃描圖像，正位片示骨骺骨折線、外側(cè)骺線增寬、移位（圖1）；側(cè)位片未見明顯骨折線，前方骺線略寬，不規(guī)整。誤診為Salter-HarrisIII型骨折。圖3-5為CT軸位、冠狀位及矢狀位掃描圖像，可示骨折線、骨折塊、移位程度等情況，確診為脛骨遠端三平面骨折。

2.3 隨訪結(jié)果本研究所有患兒均行閉合復(fù)位外加石膏固定治療，術(shù)后隨訪6～24個月，1例出現(xiàn)骺板早閉，2例周圍型骨橋形成，未發(fā)現(xiàn)成角畸形，預(yù)后良好。

3 討 論

三平面骨折是骨骺骨折中的一種類型，多發(fā)生于骺板尚未完全閉合的青少年時期，未閉合的骺板尚未與骨質(zhì)融合、較為薄弱，當踝關(guān)節(jié)在外力作用下，前外側(cè)骨骺極易發(fā)生骨折[5]。三平面骨折作為一種累及骺板的復(fù)雜骨折類型，不屬于Salter-Harris分型，但臨床上極易被誤診為Salter-HarrisIII骨折，影響后續(xù)的治療。青少年脛骨遠端三平面骨折治療效果及預(yù)后的好壞很大程度上取決于早期明確的診斷及盡早的干預(yù)治療，臨床研究證實，臨床診治中的漏診、誤診導(dǎo)致的關(guān)節(jié)修復(fù)不良較大可能遺留嚴重的踝關(guān)節(jié)功能障礙疾病，影響患者身體健康及生活質(zhì)量，因此，探究脛骨遠端三平面骨折的精確診斷方法對于臨床治療意義重大[6]。

影像學檢查不僅要提供正確的診斷，還要為治療提供足夠的具有臨床意義的信息，其中骨折分型是檢查及手術(shù)前的必要評估方法，也是指導(dǎo)手術(shù)的基本信息，既往常采用經(jīng)典的Salter-Harris分型法，但對于三平面骨折來說，該分型方法無法對骨折情況作出詳細解釋，對臨床手術(shù)的選擇提供的價值及意義不大[7]。本研究中針對骨骺損傷位置、骨折塊數(shù)目及骨折線與關(guān)節(jié)面關(guān)系這3種分型方式進行骨折的分型，可較為清晰且全面的解釋骨折位置、形態(tài)及嚴重程度，其中分清內(nèi)、外側(cè)型關(guān)節(jié)可指導(dǎo)進行閉合復(fù)位，幫助復(fù)位切口的選擇；骨折段數(shù)則與術(shù)中解剖復(fù)位方式密切相關(guān)；骨折面與關(guān)節(jié)面關(guān)系反應(yīng)關(guān)節(jié)移位程度，可影響關(guān)節(jié)面光滑平整，術(shù)中忽略骨折線與關(guān)節(jié)面關(guān)系盲目處理極易引起踝關(guān)節(jié)的功能障礙及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[8]。本研究選擇這3種分型方式來進行兩種掃描方式診斷價值的評估，對于臨床指導(dǎo)治療具有一定的價值。

目前常見的脛骨遠端骨折診斷方法采用X線片及CT掃描，常規(guī)的前后位、正側(cè)位X線片均平面投影，三平面骨折斷裂處結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在X線上的顯影彼此重疊，骨質(zhì)輪廓模糊不清，僅能判斷骨折線是否累及脛骨遠端骨骺，對于骨折線的走行、骨折塊數(shù)目及移位情況常不能做出正確的分型，導(dǎo)致誤診及漏診，在手術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)骨折損傷、移位程度與X線片所示情況不符，影響手術(shù)效果[9]。在本研究中，X線掃描有一定的誤診率，將三部分型診斷為二部分型，可能是優(yōu)于骨折無明顯移位或腓骨重疊等原因所致；誤診為Salter-HarrisIII型的原因為X線片無法顯示骺端骨折，導(dǎo)致誤診。與X線相比，CT平掃得到的橫斷面圖像可很好的顯示關(guān)節(jié)情況，三維CT重建圖像除可明確骨折位置及骨折線走行外，還可顯示骨折塊體積、形狀、移位方向等信息；CT掃描具有較高的覆蓋范圍及空間分辨力，即使微小的骨折也可清晰顯示，可指導(dǎo)骨科醫(yī)師選擇合適的手術(shù)入路方案，避免不必要的損傷，影響患者康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示CT對于不同分型均能較快捷準確的判定，提示CT對三平面骨折有較高的診斷價值。關(guān)于CT對三平面骨折的診斷價值，臨床上研究較少，于洋[11]等人探討了多層螺旋CT及重建技術(shù)在脛骨平臺粉碎性骨折中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示多層螺旋CT對脛骨平臺骨折Schatzker分型的診斷符合率顯著高于DR平片檢測符合率；王月光[12]等人研究證實三維重建CT對脛骨遠端三平面骨折的診斷陽性率為100%，可為該類骨折治療及手術(shù)切口的選擇提供重要的價值；Wang[13]等人證實正側(cè)位X線片診斷三平面骨折的陽性率為41.4%，而螺旋CT平掃結(jié)合三維重建對于三平面骨折診斷的陽性率為100%，本研究與前人研究結(jié)果一致。三平面骨折作為一種復(fù)雜的骨折類型，術(shù)后極易出現(xiàn)下肢畸形及退行性骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥，本研究中所有患兒均經(jīng)手術(shù)治療，隨訪觀察無成角畸形等后遺癥，提示手術(shù)效果良好，也證實螺旋CT可為臨床解剖復(fù)位提供有價值信息，對臨床治療意義重大。

綜上所示，螺旋CT平掃結(jié)合三維重建對于脛骨遠端三平面骨折有較高的診斷價值，對于青少年三平面骨折踝關(guān)節(jié)損傷可先進行X線片掃描，對于尚不能診斷的病例及高度懷疑的病例可加行踝關(guān)節(jié)CT及三維重建以確診。