■ 張 漢 余 波 葉 敏 龔 旻

1 背景

目標(biāo)管理是組織在不同階段或周期內(nèi)，依據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部條件的綜合平衡，以目標(biāo)為導(dǎo)向，以成果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行組織、激勵(lì)、控制和檢查，從而取得最優(yōu)業(yè)績(jī)的現(xiàn)代管理方法。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢(shì)下，上海市浦東醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浦東醫(yī)院”）立足自身戰(zhàn)略定位，借助JCI評(píng)審、創(chuàng)建復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院、創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院等契機(jī)，在“十二五”與“十三五”戰(zhàn)略規(guī)劃期內(nèi)，積極探索區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建方法。

浦東醫(yī)院地處上海市浦東新區(qū)南部地區(qū)，醫(yī)療資源相較上海市中心城區(qū)相對(duì)薄弱，尤其是在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的提供上存在短板。隨著中心城區(qū)人口持續(xù)向郊區(qū)疏解，一定程度上加劇了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)。從浦東醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境來(lái)看，存在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)不均衡、部分科室發(fā)展不充分、高級(jí)職稱(chēng)衛(wèi)技人才分布不均衡、人才梯隊(duì)建設(shè)不充分、科研力量薄弱等問(wèn)題[1]。外部環(huán)境方面，醫(yī)院地處優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的上海市，市級(jí)三級(jí)綜合及專(zhuān)科醫(yī)院40余所，且其學(xué)科建設(shè)水平和醫(yī)療服務(wù)能力處于國(guó)內(nèi)一流水準(zhǔn)，從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占有、患者依從性等方面均難以超越。

2 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)目標(biāo)設(shè)置

2.1 確定戰(zhàn)略

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源狀況及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境，以及所在區(qū)域患者的疾病譜和健康需求，在文獻(xiàn)研究、專(zhuān)家咨詢(xún)和醫(yī)院管理委員會(huì)成員頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上，運(yùn)用S W O T分析，在“差異化、優(yōu)勢(shì)、拓展”理念的指導(dǎo)下，醫(yī)院最終確定“立足浦東，輻射全國(guó)及亞太地區(qū)，成為高品質(zhì)與高安全的國(guó)際化研究型醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)建具有一批卓越精品專(zhuān)科的三級(jí)綜合醫(yī)院”為核心戰(zhàn)略。以戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)，搭建發(fā)展平臺(tái)，吸引與培養(yǎng)學(xué)科人才，豐富質(zhì)量?jī)?nèi)涵，形成制度文化，確定發(fā)展路徑。

2.2 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)核心戰(zhàn)略與發(fā)展路徑，以收集到的涉及醫(yī)院發(fā)展方向、工作重點(diǎn)或建議措施等資料為基礎(chǔ)，按其相近性歸納整理。通過(guò)L矩陣圖法，初步擬出醫(yī)院發(fā)展要點(diǎn)，運(yùn)用親和圖法將羅列出的發(fā)展要點(diǎn)進(jìn)行合并，確定醫(yī)療服務(wù)能力（側(cè)重于疑難危重癥診斷）、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、臨床研究、卓越管理、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化為醫(yī)院發(fā)展的具體目標(biāo)，并不斷持續(xù)改進(jìn)。

3 構(gòu)建策略

3.1 以醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)帶動(dòng)醫(yī)院疑難危重癥診治

針對(duì)上海市浦東新區(qū)南部地區(qū)基數(shù)較大的慢病患者人群，保持內(nèi)分泌、心血管常見(jiàn)病與多發(fā)病的診療水平，并拓展糖尿病外科、血管外科等亞專(zhuān)科建設(shè)內(nèi)涵。對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》，找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)能力缺項(xiàng)、弱勢(shì)與不足，根據(jù)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的要求，確定疑難重癥診療與關(guān)鍵技術(shù)的重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，籌劃胸痛中心、卒中中心、急救創(chuàng)傷中心建設(shè)。建立臨床專(zhuān)科疑難癥狀診療和關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，做好數(shù)據(jù)運(yùn)行與管理工作，借助臨床路徑與單病種付費(fèi)等途徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 以醫(yī)、學(xué)、研一體聯(lián)動(dòng)促進(jìn)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)與臨床研究

醫(yī)院學(xué)科水平是體現(xiàn)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是衡量綜合醫(yī)院之間差距的標(biāo)尺。人才是學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)，臨床研究是學(xué)科建設(shè)的內(nèi)容與延伸，三者相輔相成，缺一不可。深度與廣度結(jié)合，鞏固現(xiàn)有重點(diǎn)專(zhuān)科，打造區(qū)域內(nèi)學(xué)科特色品牌，形成“名醫(yī)名科”優(yōu)勢(shì)，以學(xué)科融合與亞專(zhuān)科建設(shè)為主導(dǎo)，拓展更高層次與更廣范圍的重點(diǎn)專(zhuān)（學(xué)）科申報(bào)與建設(shè)。以培育“本土人才”與引進(jìn)“外智”相結(jié)合，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)與周期管理，做好人才梯隊(duì)管理。科研項(xiàng)目培育與轉(zhuǎn)化應(yīng)用相結(jié)合，強(qiáng)化過(guò)程管理，以開(kāi)展教育教學(xué)工作為抓手，不斷提升復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院建設(shè)內(nèi)涵。

3.3 以卓越管理準(zhǔn)則指導(dǎo)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存的基石，也是衡量醫(yī)院的一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》，從醫(yī)院戰(zhàn)略、領(lǐng)導(dǎo)、顧客與市場(chǎng)、資源、過(guò)程管理、測(cè)量、分析與改進(jìn)及結(jié)果等領(lǐng)域，推行全面質(zhì)量管理。借助卓越績(jī)效管理，建立符合醫(yī)院實(shí)際的績(jī)效管理體系。以創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院重要契機(jī)為抓手，建立院科二級(jí)質(zhì)量管理體系，迎評(píng)促建、迎評(píng)促改。以JCI評(píng)審為抓手，對(duì)醫(yī)院、病房及重點(diǎn)部門(mén)“十大安全目標(biāo)”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全體系，注重患者安全與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化以患者安全為核心的醫(yī)療服務(wù)流程。

3.4 借助醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)不斷擴(kuò)大同質(zhì)化服務(wù)覆蓋面，提高疾病防控水平

打造“浦東醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展網(wǎng)”品牌，向上依托知名三甲醫(yī)院，向下輻射區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，橫向與同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)勢(shì)資源延伸，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展網(wǎng)內(nèi)流動(dòng)?；谛畔⒒侄未罱ㄟh(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，為社區(qū)醫(yī)院提供心電、放射、檢驗(yàn)、病理等支撐，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)緊密型醫(yī)療協(xié)作。同時(shí)，堅(jiān)持以健康為中心，全科、專(zhuān)科醫(yī)師聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建疾病診療、康復(fù)一體綠色通道，以公共衛(wèi)生項(xiàng)目等向社區(qū)延伸，提高區(qū)域內(nèi)疾病防控水平。

4 成效

4.1 疑難危重診治與關(guān)鍵技術(shù)能力

醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)比例逐年穩(wěn)步遞增，僅2016年上半年全院開(kāi)展新技術(shù)49項(xiàng)。如骨科關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，普外科半肝切除術(shù)、下肢深靜脈血栓行插管溶栓術(shù)，心內(nèi)科主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。構(gòu)建胃腸、胰腺、肝膽、糖尿病減重外科等多學(xué)科MDT診治模式，建成服務(wù)區(qū)域內(nèi)高危患者的胸痛中心、卒中中心，建立多個(gè)引領(lǐng)新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展的創(chuàng)新型團(tuán)隊(duì)等。

4.2 醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)

設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)人才基金，先后推出多項(xiàng)人才成長(zhǎng)和發(fā)展措施，派遣20批學(xué)術(shù)骨干赴國(guó)外知名醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院所進(jìn)修學(xué)習(xí)。2016年，以“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的方式聘任國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家40余人為業(yè)務(wù)主任、主任顧問(wèn)、科研顧問(wèn)等。選派管理干部到知名學(xué)府、醫(yī)院等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考察，學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)。目前，醫(yī)院以高職稱(chēng)、高學(xué)歷人才為員工隊(duì)伍主體。

4.3 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)

學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)成效顯著。除血管外科、創(chuàng)傷骨科、腎內(nèi)科3項(xiàng)市重點(diǎn)專(zhuān)科外，醫(yī)院還建成消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、糖尿病外科、泌尿外科、急診醫(yī)學(xué)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、乳腺外科、中醫(yī)特色專(zhuān)科、中西醫(yī)結(jié)合代謝科等一批復(fù)旦大學(xué)“985”工程醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科、區(qū)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專(zhuān)科，以及腦血管病三級(jí)防治學(xué)科群、創(chuàng)傷急救學(xué)科群、糖尿病與肥胖外科學(xué)科群等區(qū)重點(diǎn)學(xué)科群。

4.4 臨床醫(yī)學(xué)研究

醫(yī)院率先成立院級(jí)科研創(chuàng)新中心，完善醫(yī)院科技創(chuàng)新制度和平臺(tái)。動(dòng)物中心、動(dòng)物手術(shù)室、分子細(xì)胞生物學(xué)及組織病理學(xué)基礎(chǔ)研究室等平臺(tái)建設(shè)，使醫(yī)院具備分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)以及臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)研究能力，有效開(kāi)展相應(yīng)科研項(xiàng)目，促進(jìn)與國(guó)際接軌的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新資源收集與整合。同時(shí)，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)腦科學(xué)研究院積極申報(bào)上海市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目；聘請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院研究員助力醫(yī)院科學(xué)研究，為“產(chǎn)、學(xué)、研、用”良性互動(dòng)奠定基礎(chǔ)。

4.5 卓越管理

2013年起，醫(yī)院借鑒、學(xué)習(xí)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持以患者安全為主，確立患者10大安全目標(biāo)。通過(guò)品質(zhì)管理專(zhuān)項(xiàng)能力建設(shè)，學(xué)習(xí)利用醫(yī)院管理工具，在全院范圍內(nèi)推行全面質(zhì)量管理，逐步細(xì)化質(zhì)量管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并建立和完善院科二級(jí)質(zhì)量與安全體系。關(guān)鍵指標(biāo)考核與全面考核相結(jié)合，優(yōu)化目標(biāo)考核方案，形成符合醫(yī)院實(shí)際、融合患者安全與醫(yī)療質(zhì)量管理、特色鮮明的績(jī)效考核體系。2015年9月，醫(yī)院通過(guò)JCI（第5版）認(rèn)證；同年，正式成為復(fù)旦大學(xué)第11所附屬醫(yī)院；2017年，獲得上海市浦東新區(qū)區(qū)長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)。此外，醫(yī)院連續(xù)5年獲得全國(guó)品管圈大賽一等獎(jiǎng)，并于2018年獲得首屆國(guó)際品管圈大賽銀獎(jiǎng)。

4.6 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化

一是，與上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。浦東醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，雙方在學(xué)科建設(shè)、人才流動(dòng)等方面實(shí)現(xiàn)協(xié)作。二是，與同級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。與云南省文山市人民醫(yī)院、江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)莎車(chē)縣人民醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療協(xié)作，建立云病理疑難會(huì)診平臺(tái)，開(kāi)展義診、疑難病例會(huì)診、教學(xué)查房、專(zhuān)題講座、專(zhuān)家門(mén)診、手術(shù)指導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)授課等。三是，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。構(gòu)建區(qū)域影像中心、檢驗(yàn)中心、洗消中心、心電中心等，搭建同質(zhì)化平臺(tái)，開(kāi)展全科統(tǒng)籌門(mén)診，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間全科與專(zhuān)科醫(yī)師柔性流動(dòng)，從輔助檢查同質(zhì)化不斷擴(kuò)大到診療水平和后勤服務(wù)管理同質(zhì)化。

5 討論

5.1 區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)具有重要意義

2017年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《“十三五”國(guó)家醫(yī)學(xué)中心及國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》，明確了國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位及內(nèi)涵要素。國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心在疑難危重癥診斷與治療、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究、疾病防控、醫(yī)院管理等方面代表區(qū)域頂尖水平，具有帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)水平提升，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的重要作用。省、市、縣等各層級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心需有規(guī)劃與設(shè)置，應(yīng)明確衡量標(biāo)準(zhǔn)與要素，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平不斷提高。

5.2 區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃與設(shè)置

科學(xué)合理的區(qū)域規(guī)劃是設(shè)置區(qū)域醫(yī)療中心的基礎(chǔ)性工作。國(guó)外區(qū)域醫(yī)療中心的區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)算方法多通過(guò)充分考慮地域因素來(lái)提高可及性與公平性[2]。區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，對(duì)現(xiàn)有社會(huì)管理體制提出了新要求，需要統(tǒng)籌各方資源，做好頂層設(shè)計(jì)與謀劃設(shè)置，既要考慮區(qū)域醫(yī)療中心主體醫(yī)院的診療能力，又要考慮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，避免出現(xiàn)財(cái)政投入浪費(fèi)以及公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)資源供過(guò)于求等不均衡狀況。

5.3 區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)責(zé)權(quán)利對(duì)等

在國(guó)家或地方衛(wèi)生行政部門(mén)賦予區(qū)域醫(yī)療中心相應(yīng)功能、任務(wù)、角色后，區(qū)域醫(yī)療中心承擔(dān)的角色和責(zé)權(quán)利要對(duì)等。在疑難危重癥診斷與治療、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究、疾病防控、醫(yī)院管理等方面，區(qū)域醫(yī)療中心代表區(qū)域頂尖水平，意味著區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)該在區(qū)域人口健康管理、區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)付、區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等改革探索中承擔(dān)更重要的責(zé)任。