■ 薄云鵲 崔積鈺 韓優(yōu)莉

目前，推進醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措[1]。醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合的目標是引導(dǎo)常見病、康復(fù)期的患者下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，從而建立有序的就醫(yī)秩序。在此過程中需要基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提高才能吸引患者自愿到基層就醫(yī)。目前官方公開的數(shù)據(jù)以及相關(guān)研究已經(jīng)證明，隨著縱向醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)數(shù)量已經(jīng)有了較明顯的提高。而在有序就醫(yī)秩序的建立過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員作為居民健康的“守門人”的身份顯得越來越重要，這種角色的轉(zhuǎn)變將會直接影響基層醫(yī)務(wù)人員的工作模式，而基層醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)將在很大程度上影響醫(yī)療服務(wù)的供給，從而影響有序就醫(yī)秩序的建立。因此，探討新形勢下基層醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)及其影響因素將對于更好地建設(shè)縱向醫(yī)聯(lián)體具有重要意義。

醫(yī)務(wù)人員是以患者為服務(wù)對象的高壓行業(yè)從業(yè)人員之一，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠情況是其工作狀態(tài)的一種重要體現(xiàn)。而縱向醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)使得基層醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境發(fā)生了新的變化，因此本研究以基層醫(yī)務(wù)人員為研究對象，探討醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對其職業(yè)倦怠情況的影響。

1 對象與方法

2016年12月在北京市F區(qū)選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)研對象。選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)與上級醫(yī)院合作的方式分別隸屬于緊密型、半緊密型和松散型3類醫(yī)聯(lián)體中，其中屬緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有2所。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與合作醫(yī)院基本達成了人財物的統(tǒng)一管理；屬半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有3所，所屬醫(yī)聯(lián)體納入該區(qū)重點建設(shè)支持對象；屬松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有3所，雖納入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，但不是重點建設(shè)的社區(qū)。

本次調(diào)研采用無記名形式問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷379份，收回379份，個別題目單獨記錄缺失值。問卷采用馬氏工作倦怠量表-服務(wù)行業(yè)版（MBIHSS），從情感耗竭、人格解體、個人成就感3個維度對其職業(yè)倦怠情況展開調(diào)查。問卷結(jié)果通過SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析，利用K-W檢驗分析不同醫(yī)聯(lián)體類型下基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠情況的差異；利用Logistic回歸分析醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征、醫(yī)聯(lián)體類型、工作強度等因素對職業(yè)倦怠情況的影響。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研對象的社會人口學(xué)特征

本次調(diào)查共調(diào)研基層醫(yī)務(wù)人員379名，其中女性占72.19%、男性占27.81%；年齡在20～30歲的占36.26%，31～40歲的占29.67%，41～50歲的占29.12%，51～60歲的占3.85%，61歲及以上的占1.10%；醫(yī)務(wù)人員的崗位以臨床醫(yī)療為主（36.53%），其次為醫(yī)技科室人員（22.67%），護理人員占21.87%，預(yù)防保健科室人員占13.07%，其他管理類等崗位的人員占比較少；被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中最高學(xué)歷主要為大學(xué)本科，占51.72%，其次為大專學(xué)歷，占39.52%，其他較高和較低學(xué)歷的人員占比均較少；基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱以初（師）級為主，占50.81%，其次有35.14%的人員為中級職稱，副高和未評級的人員分別占7.84%、6.22%；基層醫(yī)務(wù)人員的月收入有39.73%的人在5001～6000元，有22.93%的人在4001～5000元，有12.53%的人在6 001～7 000元，有11.20%的人在2001～3000元，月收入不足2000元和在7 000元以上的人員分別占5.07%和0.53%。不同類型醫(yī)聯(lián)體中的詳細情況見表1。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

關(guān)于基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)生職業(yè)倦怠3個維度的情況，通過對所有調(diào)查對象的結(jié)果統(tǒng)計描述情況說明。情感耗竭平均分為22.33±11.20，其中緊密型醫(yī)聯(lián)體中為28.41±12.99，半緊密型醫(yī)聯(lián)體中平均分為21.34±10.22，松散型醫(yī)聯(lián)體中為20.24±10.14。經(jīng)過獨立樣本K-W檢驗發(fā)現(xiàn)，3種類型醫(yī)聯(lián)體中，基層醫(yī)務(wù)人員的情感耗竭情況差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。人格解體的平均分為2.19±3.81，其中緊密型醫(yī)聯(lián)體中為3.17±4.45，半緊密型醫(yī)聯(lián)體中平均分為2.31±4.15，松散型醫(yī)聯(lián)體中為1.55±2.87，3種類型醫(yī)聯(lián)體中，基層醫(yī)務(wù)人員的人格解體情況差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。個人成就感的平均分為33.55±11.39，其中緊密型醫(yī)聯(lián)體中為36.21±9.31，半緊密型醫(yī)聯(lián)體中平均分為32.52±11.68，松散型醫(yī)聯(lián)體中為33.26±11.90，3種類型醫(yī)聯(lián)體中，基層醫(yī)務(wù)人員的個人成就感的情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.146）。根據(jù)情感耗竭、人格解體、個人成就感3個維度的平均分，情感耗竭和人格解體平均分越高，職業(yè)倦怠問題越嚴重；個人成就感平均分越低，職業(yè)倦怠問題越嚴重。從統(tǒng)計描述和分析的結(jié)果可以看出，在情感耗竭和人格解體的維度上緊密型醫(yī)聯(lián)體的問題較嚴重，在個人成就感的維度上緊密型醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)務(wù)人員的成就感略高。

本研究采用0～67級評分，其中情感耗竭得分為16～27分時表示中等程度的耗竭，27分及以上為高程度耗竭；人格解體得分為6～13分時處于中等程度解體，13分及以上為高程度解體；個人成就感得分為31～39分時表明成就感處于中等水平，31分及以下為低成就感。從整體上看，基層醫(yī)務(wù)人員處于中等程度的情感耗竭，低等程度的人格解體，中等水平的成就感低下。而3個維度的指標中，如果情感耗竭、人格解體的得分低于平均分，個人成就感高于平均分為無倦怠情況；3項中有一項不合格屬于輕度倦怠情況，兩項及以上不合格為重度倦怠。按照整體來看，各類醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)務(wù)人員都有一定程度的倦怠現(xiàn)象，其中主要為輕度倦怠現(xiàn)象。在3種類型的醫(yī)聯(lián)體中，緊密型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人員的倦怠程度較高，倦怠率高達56.00%，半緊密型和松散型中分別為39.10%、35.50%；緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)“重度倦怠”的情況比半緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體高出1倍左右。詳見表2。

為進一步探究影響醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的因素，初步納入醫(yī)務(wù)人員的性別、工齡、職稱、學(xué)歷、崗位、收入、醫(yī)聯(lián)體類型、每周工作時間、每月值夜班次數(shù)等指標為自變量，以醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠程度為因變量，進行Logistic回歸分析。經(jīng)過多次對變量的調(diào)整，在α=0.1的檢驗標準下，最終篩選出影響社區(qū)醫(yī)務(wù)人員倦怠等級的因素：醫(yī)聯(lián)體類型、每周工作時間、每月值夜班次數(shù)。緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員的倦怠程度高于半緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員；每月值夜班的次數(shù)越多，醫(yī)務(wù)人員的倦怠程度越高；每周工作時間越長，醫(yī)務(wù)人員的倦怠程度越高。詳見表3。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征

嘗試以此對倦怠程度進行建模，但在模型的平行線檢驗中，P＜0.001，不能對此進行建模。在單個自變量的Wald檢驗中，醫(yī)聯(lián)體類型的χ2=5.03，P=0.248；每周工作時間的χ2=5.55，P=0.062；每月值夜班的次數(shù)的χ2=6.20，P=0.185。3個變量均違背平行線檢驗，表明3個變量對于職業(yè)倦怠的3個程度間的效應(yīng)不同，不能對3個變量作回歸系數(shù)相同限定假設(shè)，因此不能以此建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠模型。

3 討論與建議

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠情況在近些年來得到了越來越多的關(guān)注。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進展，基層醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境發(fā)生了巨大的改變，工作壓力加大，職業(yè)倦怠情況面臨著新局面[2]。以往的研究中較多地關(guān)注了調(diào)查對象社會人口學(xué)特征因素等對于職業(yè)倦怠情況的影響[3]，但是對執(zhí)業(yè)環(huán)境變化對于基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠情況影響的研究較少。而本研究關(guān)注于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對于基層醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠情況的影響，對不同醫(yī)聯(lián)體類型下醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠情況進行了橫向比較。結(jié)果表明緊密型醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠感較高，個人成就感提高不明顯；夜班次數(shù)越多、工作時間越長職業(yè)倦怠程度越高。

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在北京市F區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)兩年后（2014-2016年），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量整體呈現(xiàn)逐年增長趨勢，業(yè)務(wù)開展情況也較醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之前有所增加?？傮w來說，隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進，基層醫(yī)務(wù)人員的工作量有了較大增加，但是工作量增加并沒有提高其收入。在醫(yī)務(wù)人員的訪談中發(fā)現(xiàn)薪酬不與工作量掛鉤，是影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性的重要原因之一?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠較高對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的長期有效實施具有重要影響。因此，在以后醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中應(yīng)關(guān)注如何體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)價值，從而提高其工作積極性[4-5]。

表2 不同類型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務(wù)人員的倦怠程度（n/%）

表3 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠程度Logistic回歸分析

推進基層醫(yī)療機構(gòu)績效薪酬制度改革，是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)價值的一種重要的激勵手段。根據(jù)國內(nèi)外探索的相關(guān)經(jīng)驗，兩個路徑可能是基層醫(yī)療機構(gòu)績效薪酬制度改革的可行途徑。一是總額預(yù)付方式，對整合體打包支付，由整合體對支付總額協(xié)商使用，對結(jié)余經(jīng)費自主分配，作為激勵人員積極性的手段，也能使整合可持續(xù)發(fā)展；二是全科醫(yī)生購買服務(wù)，在區(qū)域內(nèi)醫(yī)保機構(gòu)按照人口分布向全科醫(yī)生購買服務(wù)，按照區(qū)域內(nèi)居民的數(shù)量和不同的需求對全科醫(yī)生進行支付[6]。通過醫(yī)保支付方式進行調(diào)節(jié)，使工作強度較高的緊密型醫(yī)聯(lián)體中的基層醫(yī)務(wù)人員獲得更多的薪酬。

縱向醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對于提高基層服務(wù)能力，建立有序的就醫(yī)秩序具有重要意義?；鶎俞t(yī)務(wù)人員是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中的直接參與者，當然除了績效薪酬制度改革之外，提高對基層醫(yī)務(wù)人員的社會支持，建立順暢的晉升渠道等都可以提高其工作的積極性。但是從最切合其自身利益的方面著手，將績效薪酬制度改革與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的結(jié)合，可能是降低基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠感，提高其工作積極性的一種更直接和有效的方式，這將有助于提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的成效，最終實現(xiàn)建立有序就醫(yī)模式的重要目標。