■ 楊春白雪 馮曉紅 陳文強(qiáng) 王敏峰

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨加劇，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高要求。精益醫(yī)療根本理念與公立醫(yī)院改革有極大相容性[1]，一定程度上為醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與發(fā)展提供了新的思路。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“臺(tái)州醫(yī)院”）在探尋公立醫(yī)院改革之路上，一直堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，不斷嘗試精益醫(yī)療在醫(yī)院的“本土化”發(fā)展。經(jīng)過多年探索，醫(yī)院在患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面均取得了較好效果。由于精益醫(yī)療在中國(guó)的發(fā)展尚不成熟且缺少“實(shí)戰(zhàn)”經(jīng)驗(yàn)，臺(tái)州醫(yī)院在與美國(guó)UL公司的合作中，借鑒了美國(guó)泰德康醫(yī)療集團(tuán)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，努力將其貫穿內(nèi)化到醫(yī)院組織文化與運(yùn)營(yíng)管理中。

1 真北指標(biāo)體系構(gòu)建

精益醫(yī)療的核心理念是關(guān)注患者、注重價(jià)值、縮短診療時(shí)間，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)改善[2]。為保證精益醫(yī)療在醫(yī)院持續(xù)、健康推行，臺(tái)州醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層圍繞醫(yī)院使命、愿景、核心價(jià)值觀及醫(yī)院戰(zhàn)略，將精益思想和基本原則等“無形之物”融入并根植在與日常工作主業(yè)相關(guān)的有形指標(biāo)與重點(diǎn)工作中，并將其構(gòu)建成可視化看板。其中，真北指標(biāo)體系是醫(yī)院精益醫(yī)療管理逐步深化的切入點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)。

在精益醫(yī)療中，真北指標(biāo)指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命與愿景而制定的一系列評(píng)價(jià)與激勵(lì)指標(biāo)[2]。受國(guó)家政策、機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)及組織文化的影響，真北指標(biāo)劃分的維度略有不同，如美國(guó)圣馬特奧醫(yī)療中心（San Mateo Medical Center）將真北指標(biāo)分為以患者為中心服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、員工歸屬感、財(cái)務(wù)監(jiān)管等維度，紐約城健康與醫(yī)院法人集團(tuán)（New York City Health and Hospitals Corporation）的真北指標(biāo)包括了質(zhì)量、安全、人員發(fā)展、及時(shí)性、成本等諸多方面[3]。臺(tái)州醫(yī)院真北指標(biāo)體系圍繞患者、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)4個(gè)維度展開。每個(gè)維度所包含的一、二級(jí)指標(biāo)均經(jīng)過嚴(yán)格篩選，除反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要指標(biāo)外，還將醫(yī)院發(fā)展中的短板問題納入其中。同時(shí)，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)一致性原則，醫(yī)院還根據(jù)行政主管部門要求、患者期望值和標(biāo)桿醫(yī)院完成情況等因素，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際設(shè)立了各指標(biāo)預(yù)期目標(biāo)完成值，并配套制定了測(cè)量口徑與測(cè)量方法。

自2013年起，在美國(guó)UL公司幫助下，臺(tái)州醫(yī)院真北指標(biāo)體系日臻成熟，到2017年醫(yī)院真北指標(biāo)體系共涉及指標(biāo)124項(xiàng)（表1）。隨著指標(biāo)體系的擴(kuò)增，醫(yī)院管理層逐步聚焦核心關(guān)鍵指標(biāo)，將真北指標(biāo)體系進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化，分為驅(qū)動(dòng)指標(biāo)與觀察指標(biāo)兩類。驅(qū)動(dòng)指標(biāo)是影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的核心關(guān)鍵指標(biāo)。觀察指標(biāo)主要包括需要重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)，其重要程度相對(duì)較低，但也是在眾多醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)指標(biāo)中遴選的指標(biāo)，與醫(yī)院的戰(zhàn)略高度契合。

2 真北指標(biāo)的評(píng)價(jià)與改善

2.1 真北指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法

真北指標(biāo)體系是醫(yī)院精益管理戰(zhàn)略的核心組成部分，醫(yī)院通過檢驗(yàn)真北指標(biāo)體系執(zhí)行力度和目標(biāo)達(dá)成情況來保障戰(zhàn)略落地。紅、黃、綠卡可視化評(píng)價(jià)方法是臺(tái)州醫(yī)院自主建立的真北指標(biāo)評(píng)價(jià)方法，基于此建立的質(zhì)量管理和項(xiàng)目推進(jìn)可視化系統(tǒng)，可用于行為、過程、結(jié)果等方面評(píng)價(jià)（表2）。如在行為評(píng)價(jià)方面，可用于評(píng)價(jià)項(xiàng)目管理執(zhí)行過程與精益領(lǐng)導(dǎo)行為是否匹配；在過程評(píng)價(jià)方面，可進(jìn)行督辦及月度工作成效評(píng)價(jià)；而本文所述真北指標(biāo)績(jī)效情況則適用于結(jié)果評(píng)價(jià)。

2.2 真北指標(biāo)的評(píng)價(jià)程序

醫(yī)院建立了較為有序的評(píng)估機(jī)制（圖1），以促成真北指標(biāo)目標(biāo)值的達(dá)成。同時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)部和精益醫(yī)療管理小組分別在職能運(yùn)營(yíng)與內(nèi)部機(jī)制優(yōu)化層面予以監(jiān)督與保障。

2.3 真北指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，精益醫(yī)療更多的是作為一種管理工具或方法，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效手段，但從更深層次的內(nèi)涵上理解，精益醫(yī)療的最高境界是創(chuàng)造一種全員參與持續(xù)改善的組織文化[4]。真北指標(biāo)的評(píng)價(jià)過程就是發(fā)現(xiàn)問題的過程，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何持續(xù)改進(jìn)。

“A3”報(bào)告是精益管理中經(jīng)典的改善方法?！癆3”報(bào)告圍繞PDCA循環(huán)的模式展開，包括了問題定義、研究背景、現(xiàn)狀描述、目標(biāo)制定、根因分析、制作價(jià)值流圖、對(duì)策制定、對(duì)策執(zhí)行、效果驗(yàn)證和持續(xù)改進(jìn)10個(gè)步驟[5]。臺(tái)州醫(yī)院對(duì)“A3”報(bào)告內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行了優(yōu)化，使其更適應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)際(圖2)。

由于精益醫(yī)療在實(shí)踐中多是一種自上而下的推行模式，極有可能出現(xiàn)醫(yī)院總體戰(zhàn)略與科室層面、個(gè)人層面斷層、脫節(jié)或難以銜接的局面，進(jìn)而導(dǎo)致缺乏認(rèn)同感與參與感?！案纳迫諝v”是一種提升覆蓋范圍、引導(dǎo)全員參與的改善方式?！案纳迫諝v”顧名思義是一幅可視化的日歷“場(chǎng)景”，每位員工隨時(shí)都可以提出改善建議，并將其匿名放入當(dāng)日的改善日期欄中。科室負(fù)責(zé)人每日晨會(huì)時(shí)會(huì)快速瀏覽并會(huì)同全科人員討論改善建議是否可行，鼓勵(lì)科內(nèi)人員認(rèn)領(lǐng)已采納建議并在計(jì)劃時(shí)間內(nèi)完成?！案纳迫諝v”無形中降低了持續(xù)改進(jìn)的門檻，提升了職工主動(dòng)改進(jìn)的意愿和能動(dòng)性。例如，為降低均次費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院將“基本藥物使用金額占比”納入科室真北指標(biāo)體系中，某科室職工提出的“梳理本科室常見病基本藥物目錄，制作成卡片發(fā)放給醫(yī)生”的改善建議被采納，并幫助科室的基本藥物占比提高近12%。

表1 2017年臺(tái)州醫(yī)院真北指標(biāo)分布情況（項(xiàng)）

表2 紅、黃、綠卡可視化評(píng)價(jià)方法

圖2 臺(tái)州醫(yī)院“A3”報(bào)告結(jié)構(gòu)

3 真北指標(biāo)體系評(píng)估結(jié)果運(yùn)用

3.1 真北指標(biāo)改善情況

真北指標(biāo)體系作為醫(yī)院戰(zhàn)略落地的重要載體，在醫(yī)院逐步深化推進(jìn)。從近3年的真北指標(biāo)改善情況來看，2015年真北指標(biāo)體系共含各維度指標(biāo)131項(xiàng)，其中結(jié)果評(píng)估為“綠卡”的指標(biāo)有54項(xiàng)，占比41.22%；截至2017年，真北指標(biāo)調(diào)整為124項(xiàng)，其中結(jié)果評(píng)估為“綠卡”的指標(biāo)有69項(xiàng)，占比55.65%。同時(shí)，部分指標(biāo)改善效果明顯。以患者維度可及性指標(biāo)中“醫(yī)技檢查等待時(shí)間”改善情況為例，2015-2017年，住院患者超聲、CT、MR檢查等待時(shí)間超過48小時(shí)的比例分別從22.73%、21.04%、34.39%降至11.98%、12.35%、28.62%，且各醫(yī)技檢查項(xiàng)目的檢查總?cè)藬?shù)逐年提升。此外，質(zhì)量安全維度中“抗菌藥物使用強(qiáng)度”指標(biāo)從2015年的40.33%降至2017年的31.90%，財(cái)務(wù)維度中“藥品與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)藥收入比”指標(biāo)從2015年的63.68%下降至2017年的48.39%。真北指標(biāo)體系讓醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)更加可視化，通過指標(biāo)層層分解、壓力層層傳遞，讓醫(yī)院層面抽象的大目標(biāo)變成科室層面具體化的小目標(biāo)，讓目標(biāo)變得更為可及。

3.2 真北指標(biāo)體系更新

真北指標(biāo)體系的構(gòu)成不是一成不變的，而是受多方因素影響進(jìn)行周期性調(diào)整與優(yōu)化，真北指標(biāo)評(píng)估結(jié)果就是主要參考因素之一。一般而言，驅(qū)動(dòng)指標(biāo)不宜更改，但當(dāng)某一指標(biāo)在某一較長(zhǎng)周期內(nèi)持續(xù)保持較好態(tài)勢(shì)（即持續(xù)綠卡）時(shí)，可以調(diào)整為觀察指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。例如，“平均住院日”是評(píng)價(jià)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)之一，因醫(yī)院持續(xù)多年控制較好，且呈現(xiàn)逐年縮短之勢(shì)，故不再納入驅(qū)動(dòng)指標(biāo)。當(dāng)觀察指標(biāo)持續(xù)數(shù)月“紅卡”，且關(guān)系醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，則可能調(diào)整為驅(qū)動(dòng)指標(biāo)。如“急性心肌梗死到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療比例”這一指標(biāo)關(guān)乎患者生命與生存質(zhì)量，當(dāng)改進(jìn)效果持續(xù)不佳時(shí)，需考慮將其調(diào)整為驅(qū)動(dòng)指標(biāo)。指標(biāo)間優(yōu)先級(jí)轉(zhuǎn)化的過程，就是院內(nèi)資源調(diào)配的過程，體現(xiàn)著醫(yī)院“關(guān)注患者、注重價(jià)值、減少浪費(fèi)”的精益理念。一些真北指標(biāo)的調(diào)整歸因于國(guó)家政策制度的出臺(tái)。例如，隨著省內(nèi)應(yīng)用DRGs開展醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)工作的逐步推進(jìn)，醫(yī)院積極響應(yīng)，在2018年真北指標(biāo)體系中新增了“DRGs臨床績(jī)效”相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)估科室疑難病例治療能力。此外，動(dòng)態(tài)調(diào)整的不僅是真北指標(biāo)的準(zhǔn)入與退出，還包括指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑的調(diào)整、目標(biāo)值的設(shè)定等各個(gè)環(huán)節(jié)。

4 體會(huì)

精益醫(yī)療需要持續(xù)改善，并非一蹴而就。首先，精益思想是從線性思維到系統(tǒng)思維和創(chuàng)造性思維的重要轉(zhuǎn)變[6]，對(duì)組織的制度保障提出了高要求。臺(tái)州醫(yī)院真北指標(biāo)體系的相關(guān)制度包括《紅黃綠卡管理執(zhí)行辦 法》《項(xiàng)目管理可視化評(píng)估和積分管理辦法》《運(yùn)營(yíng)真北關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)指標(biāo)的通知》《精益領(lǐng)導(dǎo)理想行為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等。其次，精益醫(yī)療是組織根本性變革，必須結(jié)合組織實(shí)際。以可視化真北指標(biāo)體系搭建為例，不能照搬模仿，需要充分結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，考慮指標(biāo)是否適用、信息統(tǒng)計(jì)能否準(zhǔn)確獲取數(shù)據(jù)、設(shè)定的目標(biāo)值是否與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力匹配等一系列問題。最后，要構(gòu)建與精益醫(yī)療相適應(yīng)的組織文化。精益醫(yī)療不能僅停留在高層領(lǐng)導(dǎo)和中層管理者層面，也不是幾個(gè)人或幾個(gè)部門的工作，而是跨部門無邊界的配合，需要?jiǎng)訂T全員共同參與。挑戰(zhàn)職工固有的思維和行為習(xí)慣十分不易，達(dá)成共識(shí)、增強(qiáng)理念認(rèn)同是第一步，還需加強(qiáng)對(duì)職工的培訓(xùn)、教育，并充分信任與授權(quán)，加大其決策權(quán)力，倒逼其從源頭上解決問題，快速反應(yīng)、持續(xù)改進(jìn)。