■ 劉 微 劉麗華 馬 源 張文一

1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的產(chǎn)生

新中國成立之初，我國公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員福利均由國家財(cái)政全額補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行由政府制定的低價(jià)政策。隨著經(jīng)濟(jì)政策變化，國家投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，為緩解財(cái)政壓力出臺(tái)了藥品加成政策，允許醫(yī)院零售藥品時(shí)在批發(fā)價(jià)格基礎(chǔ)上按照一定比例加成再出售，由此獲得藥品利潤(rùn)[1]。在特定歷史時(shí)期，藥品加成政策在一定程度上彌補(bǔ)了政府投入的不足，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行[2]。改革開放后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐步向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過渡，由于技術(shù)勞務(wù)價(jià)格被嚴(yán)重低估，藥品收入逐漸成為醫(yī)院最重要的經(jīng)濟(jì)支柱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍的共性特征。

2 醫(yī)藥分開的必要性

在國家投入不足的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生為維持生存和發(fā)展，傾向于選擇價(jià)格高的藥品，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施醫(yī)藥分開可以切斷醫(yī)院銷售藥品的經(jīng)濟(jì)利益，正確引導(dǎo)醫(yī)生用藥行為，從而降低患者藥品費(fèi)用。同時(shí)，以醫(yī)藥分開改革為契機(jī)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付制度配套改革，有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全面提升診療技術(shù)水平。因此，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)藥分開的呼聲越來越高。

3 醫(yī)藥分開內(nèi)涵

醫(yī)藥分開是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，但至今沒有統(tǒng)一的概念界定[3]。各地政府曾探索不同的醫(yī)藥分開改革措施和實(shí)施路徑，比如藥房托管模式、藥房剝離模式和收支兩條線管理模式等。2009年，國家明確提出取消藥品加成的改革政策，因此本研究中“醫(yī)藥分開”特指取消藥品在醫(yī)院加成銷售的藥品零差價(jià)模式。

4 國內(nèi)醫(yī)藥分開試點(diǎn)情況

從2008年至今，我國已在多地推行醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)。陜西省、江西省、浙江省、北京市、四川省相繼開展了以醫(yī)藥分開為核心的公立醫(yī)院改革，取消藥品加成，降低部分大型設(shè)備檢查價(jià)格，并通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和增加財(cái)政補(bǔ)助對(duì)減少的藥品差價(jià)進(jìn)行合理補(bǔ)償。

4.1 試點(diǎn)成效

4.1.1 醫(yī)藥分開后，醫(yī)療服務(wù)量平穩(wěn)增長(zhǎng)。大部分試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次、出院人次均有所增長(zhǎng)，說明醫(yī)藥分開改革為公立醫(yī)院帶來新的發(fā)展機(jī)遇。藥品價(jià)格下降影響了患者的就醫(yī)行為，居民的醫(yī)療消費(fèi)需求在一定程度上得到合理釋放。比如，浙江省就診人群呈現(xiàn)出由非試點(diǎn)縣域向試點(diǎn)縣域轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)[4]。

4.1.2 醫(yī)藥分開后，藥費(fèi)占比得到良好控制。取消藥品加成切實(shí)讓利于患者，使患者充分享受到藥品成本降低帶來的實(shí)惠，藥費(fèi)總支出下降明顯，“看病貴”得到部分緩解。大部分試點(diǎn)醫(yī)院藥品收入占比逐年下降，次均處方藥品數(shù)量和次均藥品費(fèi)都有所降低，次均藥品費(fèi)占醫(yī)藥總費(fèi)用比例也呈下降趨勢(shì)。

4.1.3 醫(yī)藥分開后，醫(yī)生用藥行為更趨合理。取消藥品加成限制了醫(yī)生重復(fù)用藥和用高價(jià)藥的行為，切斷了藥品銷售與藥品使用之間的利益關(guān)系，為醫(yī)生合理用藥創(chuàng)造出良好的政策環(huán)境。失去了利益誘導(dǎo)，醫(yī)生更專注于為患者提供安全、經(jīng)濟(jì)、有效的藥物治療。同時(shí)，醫(yī)院的藥學(xué)工作者也成為合理用藥的參與者和監(jiān)管者，用專業(yè)知識(shí)規(guī)范藥品使用，滿足患者更深層次的用藥需求。

4.2 試點(diǎn)問題

4.2.1 醫(yī)藥分開后，醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償不到位。個(gè)別地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅由地方財(cái)政補(bǔ)貼取消藥品加成產(chǎn)生的醫(yī)院政策性虧損，導(dǎo)致財(cái)政壓力急劇增大，給醫(yī)院的補(bǔ)償不完全或不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院難以正常開展工作。

4.2.2 醫(yī)藥分開后，藥品費(fèi)用下降，檢查、耗材費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，總費(fèi)用不降反升。醫(yī)藥分開后，試點(diǎn)醫(yī)院的藥品收入大幅下降，醫(yī)生開大處方已無利可圖，轉(zhuǎn)而從醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格偏高的大型設(shè)備檢查和高值醫(yī)用耗材中獲利，導(dǎo)致患者醫(yī)療總費(fèi)用上漲。要防止公立醫(yī)院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制向“以技養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制演變[5]。

5 國際經(jīng)驗(yàn)與啟示

發(fā)達(dá)國家普遍實(shí)施成熟的醫(yī)藥分業(yè)體系。醫(yī)藥分業(yè)是指醫(yī)師和藥師在各自的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)利用專業(yè)知識(shí)，相互合作、監(jiān)督和補(bǔ)充，共同為患者提供更好的醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)。我國醫(yī)藥分開的未來發(fā)展目標(biāo)是醫(yī)藥分業(yè)，通過嚴(yán)格劃分醫(yī)師和藥師在醫(yī)療服務(wù)過程中的職能，建立合理用藥的診療環(huán)境和公平有序的市場(chǎng)機(jī)制。

5.1 德國

德國是最早實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)的發(fā)達(dá)國家之一。德國的藥房分為醫(yī)院藥房和社會(huì)藥房?jī)深?，只有大型醫(yī)院才有自己的藥房，并且只為住院和急診患者提供藥品及藥學(xué)服務(wù)[6]。醫(yī)院普通門診患者和社區(qū)、私人診所患者可憑借醫(yī)生處方到任何一家社會(huì)藥房配藥。社會(huì)藥房藥品品種齊全、服務(wù)專業(yè)，還提供一定的購藥優(yōu)惠舉措[7]。

德國實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，患者首先到社區(qū)的家庭醫(yī)生處首診，根據(jù)實(shí)際病情經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診才可去大型醫(yī)院接受后續(xù)醫(yī)治[8]。醫(yī)生有處方權(quán)，但處方只能列藥品通用名。藥師根據(jù)專業(yè)知識(shí)和患者實(shí)際病情對(duì)處方藥物進(jìn)行審核調(diào)配，負(fù)責(zé)為患者選擇價(jià)格低廉、療效相似的同種類藥物。醫(yī)生的報(bào)酬由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，與診療患者的服務(wù)量和專業(yè)程度有關(guān)，與銷售藥品無關(guān)。

德國從1988年開始實(shí)施藥品參考定價(jià)制度，所有處方藥在全國藥店的零售價(jià)格統(tǒng)一[9]。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)藥品生物等效性等專業(yè)因素的評(píng)估結(jié)果將藥品分為不同類別，并下設(shè)若干組，每組藥物制定不同的參考價(jià)格。醫(yī)療保險(xiǎn)只報(bào)銷參考價(jià)格以內(nèi)的藥品費(fèi)用，超過部分由患者按一定比例自付[10]。在醫(yī)藥分業(yè)、藥品價(jià)格管控與醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的共同作用下，德國的藥品費(fèi)用一直處于較為合理的水平。

5.2 美國

美國從1951年開始實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，明確劃分了醫(yī)生和藥劑師的工作范圍和專業(yè)界限[3]。為抑制衛(wèi)生費(fèi)用的不斷上漲，美國先后成立了健康維護(hù)組織（health maintenance organization，HMO）和藥品福利管理機(jī)構(gòu)（pharmacy benefit managers，PBM）。HMO制定基本藥物使用目錄和藥品報(bào)銷目錄，通過嚴(yán)格審核藥物使用范圍對(duì)醫(yī)生處方行為進(jìn)行監(jiān)督[11]。PBM則擁有完備的患者用藥歷史信息和臨床路徑數(shù)據(jù)庫，為患者、商業(yè)保險(xiǎn)公司提供合理有效的藥物使用方案，在一定程度上弱化了醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì)[12]。PBM還利用規(guī)模效應(yīng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)達(dá)成協(xié)議，獲得較高的藥價(jià)折扣，節(jié)省藥品支出[13-14]。HMO和PBM共同承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)督者角色，在整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)構(gòu)建了完善的監(jiān)控體系，從不同角度約束了醫(yī)生的診療和用藥行為，在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下解決了控費(fèi)問題[15]。

5.3 瑞典

瑞典醫(yī)藥分業(yè)模式獨(dú)具特色。國有連鎖藥房公司（Apoteket AB）自1971年以來一直經(jīng)營著國家所有藥店。截至2009年，瑞典共有930家藥店遍及全國各地，由國有連鎖藥房公司統(tǒng)一經(jīng)營管理，統(tǒng)一與藥品生產(chǎn)商談判供藥。因采購量大，具有較強(qiáng)的議價(jià)權(quán)，藥價(jià)很低[16]。同時(shí)，處方藥的定價(jià)也受政府機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管制。瑞典的醫(yī)院沒有藥學(xué)部，不調(diào)配、分發(fā)藥品，也不向患者提供用藥指導(dǎo)，醫(yī)院的藥學(xué)功能和任務(wù)基本取消[17]。為確?；颊哂盟幇踩?，國有連鎖藥房公司對(duì)各藥房的用藥咨詢工作十分重視，對(duì)藥師的職業(yè)資質(zhì)也有嚴(yán)格的考核要求。瑞典醫(yī)藥分業(yè)的特色是藥房國有且自成體系，便于與其他衛(wèi)生保健部門協(xié)調(diào)合作。

5.4 日本

日本政府在1874年首次提出醫(yī)藥分業(yè)改革，1951年正式頒布《醫(yī)藥分業(yè)法案》，以法律的形式強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)改革進(jìn)程[18]。但因?yàn)獒t(yī)生利益被嚴(yán)重?fù)p害，該法案一出臺(tái)就遭到強(qiáng)烈反對(duì)，直到1974年才取得突破性進(jìn)展。政府采取的關(guān)鍵措施：一是大幅提高醫(yī)生診療報(bào)酬，醫(yī)生處方費(fèi)上漲4倍，同時(shí)多次調(diào)整服務(wù)性醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格；二是改革藥品定價(jià)機(jī)制，實(shí)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的采購政策，不斷縮小藥價(jià)差額利潤(rùn)[19-20]。日本的醫(yī)藥分業(yè)政策效果明顯，分業(yè)率從1974年的1.0%上升到2014年的68.7%，逐步切斷了醫(yī)生與藥品收入之間的利益聯(lián)系，藥品費(fèi)用占醫(yī)藥總費(fèi)用的比例下降近20%，成效顯著[21]。由于實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)政策，日本的零售藥業(yè)得到快速、穩(wěn)定發(fā)展，連鎖藥店不斷增加，其處方數(shù)量和配藥總額也實(shí)現(xiàn)飛躍性增長(zhǎng)。

5.5 對(duì)我國的啟示

5.5.1 建設(shè)功能完善、設(shè)施齊全的初級(jí)衛(wèi)生保健組織，培養(yǎng)提供專業(yè)服務(wù)的工作人員?；颊呋疾r(shí)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診斷、治療，社區(qū)無法解決的再進(jìn)入社區(qū)以上的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。初級(jí)衛(wèi)生保健組織負(fù)責(zé)診治常見病、多發(fā)病，只有功能完善、設(shè)施齊全，并配備有足夠資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員和藥師，才能勝任人民健康守門人這一重要角色[22]。

5.5.2 提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益。要順利實(shí)施醫(yī)藥分開改革，必須得到醫(yī)生的認(rèn)同，不能損害醫(yī)生利益，在切斷醫(yī)療服務(wù)與藥品利益關(guān)系的同時(shí)合理提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，尊重醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。改革薪酬制度，適當(dāng)提升醫(yī)務(wù)人員收入水平，讓辛勤付出得到合理激勵(lì)和回報(bào)，從而建立良性循環(huán)。

5.5.3 建立成熟的藥品價(jià)格管理制度，健全醫(yī)療保險(xiǎn)體制。在醫(yī)藥分開的基礎(chǔ)上對(duì)藥品進(jìn)行分類定價(jià)管理，不同類的藥品采取不同的指導(dǎo)價(jià)格。藥品價(jià)格超出指導(dǎo)價(jià)格的部分，由患者自己負(fù)擔(dān)，醫(yī)保不予報(bào)銷，從而減少患者對(duì)高價(jià)藥的需求，促使藥品生產(chǎn)企業(yè)降低生產(chǎn)成本，合理定價(jià)[23]。

5.5.4 健全補(bǔ)償機(jī)制，加速相應(yīng)配套制度改革。我國醫(yī)藥分開政策除現(xiàn)階段藥品銷售零差率外，還應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)償力度，合理提高技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，推進(jìn)公立醫(yī)院建立完善的補(bǔ)償機(jī)制。在合理用藥方面，構(gòu)建醫(yī)師和藥師互相監(jiān)督的機(jī)制，讓藥師在醫(yī)藥分開后發(fā)揮更專業(yè)的技術(shù)價(jià)值。醫(yī)藥分開改變了醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方的利益格局，為避免醫(yī)生失去藥品收益后忽視成本，不考慮患者承受能力，在醫(yī)藥分開的同時(shí)必須健全相關(guān)配套措施，開展按病種、按疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)模式改革[3]。另外，有必要增加費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化分析及預(yù)測(cè)的相關(guān)研究，獲取更全面的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入探討，為逐步實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理的科學(xué)管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和實(shí)證參考。