范利

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，北京 100853)

1 老年慢性病和共病的發(fā)病率居高不下

目前我國(guó)已快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，雖然我國(guó)的醫(yī)療、生活水平明顯改善，人均壽命延長(zhǎng)，但老年人機(jī)體功能下降，帶病存活期延長(zhǎng)，失能半失能老人增多，這是因?yàn)槔夏耆寺圆『凸膊?是指同時(shí)患有≥2種慢性疾病)的發(fā)病率持續(xù)增高。不同研究表明老年共病的發(fā)生率為55%～98%。共病導(dǎo)致的失能、失智成為老年人最大的威脅。據(jù)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2018發(fā)布的《中國(guó)老年疾病臨床多中心報(bào)告》顯示，隨著人口老齡化的加劇，老年住院患者迅速增加，老年慢性病和共病尤為突出。該報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析了我國(guó)28個(gè)省(區(qū)、市)的69萬(wàn)余人次老年住院患者近10年(2008年1月至2017年12月)臨床數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)老年住院患者共病比例高達(dá)91.36%，人均患病4.68種。在老年共病中，缺血性心臟病合并高血壓居于首位，惡性腫瘤合并高血壓近三年間增長(zhǎng)速度較快，年均增長(zhǎng)率達(dá)42.99%。其中惡性腫瘤、高血壓、缺血性心、腦血管疾病，糖尿病是位居前五位的主要慢性病。因此掌握老年慢性病和共病的發(fā)病特點(diǎn)，積極預(yù)防老年人慢性病和共病的發(fā)生發(fā)展，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合診療，強(qiáng)化老年共病診療與防控管理已時(shí)不可待。

2 老年慢性病和共病的綜合管理

2.1 優(yōu)化就診流程，制定個(gè)性化的綜合診療方案 因老年人常伴有多種慢性疾病及不同程度的功能喪失，傳統(tǒng)的診斷手段，多種繁雜的檢查和治療流程已難以適合年邁、體弱多病的老人。要便捷優(yōu)化診治流程，許多老年患者一來(lái)醫(yī)院經(jīng)常是掛好幾個(gè)專科，即心臟科、內(nèi)分泌科，又有腦血管科、消化科。每個(gè)科都針對(duì)這些癥狀給做一些檢查、開一些藥，所以老年人來(lái)醫(yī)院奔波一上午，檢查一大堆，最后拿好幾張藥方，很多藥重疊，老年人無(wú)所適從。其實(shí)，這些共病老人需要多學(xué)科的聯(lián)合門診進(jìn)行一站式醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)老人的軀體、認(rèn)知和心理功能以及社會(huì)/環(huán)境等多方面因素，做一個(gè)慢性病綜合評(píng)估，開一張既有藥物又有科學(xué)運(yùn)動(dòng)、健康飲食的綜合治療處方，不但節(jié)省時(shí)間、簡(jiǎn)化了流程、減少了老人的折騰，還協(xié)調(diào)了各科室的共性問(wèn)題。因此對(duì)共病老人要開設(shè)老年共病多學(xué)科門診，強(qiáng)調(diào)人性化的醫(yī)療服務(wù)，藥物不要多，流程不要繁，醫(yī)療不過(guò)度，隨訪管理最重要。

2.2 用藥處方要科學(xué)合理安全 世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)顯示：全球有1/7的老人不是死于自然衰老性疾病，而是死于不合理用藥。來(lái)自中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2018多中心報(bào)告顯示，老年住院患者中用藥5種以上比例占43.8%。多病共存、聯(lián)合用藥和多重用藥(Polypharmacy)現(xiàn)象是一個(gè)全球性的問(wèn)題，并且越來(lái)越嚴(yán)重。由于老年人的機(jī)體器官和肝腎功能的衰退，長(zhǎng)期用藥或聯(lián)合用藥也會(huì)使老年人的用藥風(fēng)險(xiǎn)陡增。加之老年人的記憶力、理解力減退，視力、聽力下降，用藥依從性差，常常會(huì)出現(xiàn)藥物漏服、誤服、重服的現(xiàn)象。其用藥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增大，出現(xiàn)不良反應(yīng)增多。因此，合理、安全用藥對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。首先需加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合診療和綜合管理，制定合理用藥方案及策略。特別需要注意同時(shí)服用多種藥物之間的交互影響作用以及對(duì)其他靶器官的毒性作用。比如，抗腫瘤藥物的心臟毒性、大量應(yīng)用廣譜抗生素帶來(lái)的菌群失調(diào)；抗血小板藥物引發(fā)的出血問(wèn)題等。在用藥劑量上應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)實(shí)際情況逐步調(diào)整給藥劑量，尤其是腎功能不良的患者，其藥物排泄減慢，劑量更應(yīng)減少，可用可不用的藥物盡量不用，減少多種藥物的聯(lián)合使用，以免出現(xiàn)藥物間的相互作用和配伍禁忌。

在用藥時(shí)間點(diǎn)上，應(yīng)注意藥物的藥效與時(shí)間的關(guān)系，飯前吃、飯中吃，還是飯后吃不僅取決于藥物本身的藥理作用，還應(yīng)充分考慮食物對(duì)藥物吸收的影響；有些藥物應(yīng)避免與西柚汁、牛奶、茶水等同服的問(wèn)題也應(yīng)當(dāng)注意，以免影響藥效或引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于老年人而言，個(gè)體化給藥至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)患者的疾病史、用藥史、過(guò)敏史、肝腎功能、心肺功能及基因遺傳等因素來(lái)綜合考慮，以確定合理的給藥方案。

2.3 加強(qiáng)健康生活方式的管理 WHO官網(wǎng)公布的近年來(lái)全球十大死因中，心臟病和腦卒中連續(xù)15年占據(jù)著第一、第二的位置。心腦血管疾病不是不能預(yù)防的。WHO 公布結(jié)果顯示，只要調(diào)整好生活方式，保證飲食健康，不吸煙，少飲酒，合理運(yùn)動(dòng)，減少腹型肥胖，如果這些方式全都做到了，僅發(fā)生心肌梗死的概率就能降低80%。慢性病的發(fā)生60%以上與生活方式相關(guān)，而基因遺傳的因素只占到10%～20%,關(guān)鍵在于健康生活方式的建立對(duì)于推遲疾病的發(fā)病年齡具有很重要的作用。發(fā)病的時(shí)間推遲了，老年人的健康時(shí)間就得到延長(zhǎng)，患病的進(jìn)程就會(huì)減慢。人不可能長(zhǎng)生不老，無(wú)疾而終。但是通過(guò)我們的健康教育，健康生活方式的建立，早期的健康干預(yù)和長(zhǎng)期的健康維護(hù)，完全可以把發(fā)病的時(shí)間后移，老化進(jìn)程減慢，慢性病發(fā)病率減低。我國(guó)慢性病的高發(fā)說(shuō)明我國(guó)早期的健康教育起步晚了，老年人已經(jīng)罹患了很多慢性疾病，在這種情況下，就應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)老年人慢性病的管理、控制與干預(yù)。“重點(diǎn)還是應(yīng)該放在健康教育上，從青少年到中年再到老年，都要進(jìn)行全程干預(yù)。公共衛(wèi)生教育的目的，是讓全社會(huì)的人們從小就形成健康的生活方式，對(duì)疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范，不至于到老了，疾病來(lái)得那么快，那么多，那么猛，要針對(duì)各年齡段可改善的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期健康宣教減少慢性病發(fā)生，如加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增加老年人肌肉的容量和力量，延緩衰弱發(fā)生，可防跌倒防失能。加強(qiáng)認(rèn)知活動(dòng)早期訓(xùn)練可以延緩老年失智的發(fā)生。“健康教育是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的全民工程，是一個(gè)國(guó)家的基本國(guó)策?！睂?shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，不從源頭上去防范疾病，就堵不住慢性病泛濫之災(zāi)。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是共病老人的剛性需求 基于我國(guó)老齡化的國(guó)情和老年慢性病、共病的高發(fā)特點(diǎn)，單靠養(yǎng)老是不行的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為必然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要任務(wù)是治未病、療慢病、促康復(fù)、抗衰老；其重點(diǎn)關(guān)注防治慢性病共病、維持老人軀體功能和心智健康，以“提高老年人生活質(zhì)量、融入社會(huì)生活”為目標(biāo)。我認(rèn)為應(yīng)對(duì)人口老齡化的中國(guó)之道，在于構(gòu)建融合居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老優(yōu)點(diǎn)的“居家型機(jī)構(gòu)”養(yǎng)老模式。居家型機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有三大必備元素：(1)營(yíng)造身心并護(hù)，精神慰籍的大家庭式居住和抱團(tuán)式扶助氛圍的生活環(huán)境，提供機(jī)構(gòu)式連續(xù)性的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)保障，形成一體化的醫(yī)康護(hù)養(yǎng)社會(huì)和國(guó)家投資及醫(yī)保機(jī)制；(2)重視老年人的康復(fù)醫(yī)療，最大程度地維持和恢復(fù)老年人的基本功能，積極參與社會(huì)生活，改善生活質(zhì)量；(3)保障老年人攝入健康合理的營(yíng)養(yǎng)，我國(guó)老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩雙重負(fù)擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題高發(fā)可導(dǎo)致慢性病的發(fā)生或病程的延長(zhǎng)?？茖W(xué)、均衡、全面營(yíng)養(yǎng)支持不僅是對(duì)無(wú)法正常飲食的疾病人群及老年人群營(yíng)養(yǎng)保證的剛性需求，也是預(yù)防慢性病復(fù)發(fā)和衰弱失能的關(guān)鍵。

因此，對(duì)老年慢性病和共病的防控關(guān)鍵把健康教育和慢性病管控做好，在不同等級(jí)的醫(yī)院治療不同的疾病，做好院前的健康防護(hù)、院中的治病救急，院后的健康干預(yù)和康復(fù)管理，形成連續(xù)動(dòng)態(tài)全程的新型管理模式，就會(huì)在全國(guó)形成一張緊密的防控網(wǎng)，讓老百姓把疾病擋在體外,把健康握在手中。