2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱大連石化公司）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失697萬元。

事故發(fā)生經(jīng)過

2012年3月15日，10萬噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開始，大連石化公司對10萬噸/年苯乙烯裝置進行技術(shù)改造，同時對配套的三苯罐區(qū)進行檢修。

2013年4月15日，大連石化公司與中石油七建公司簽訂《煉油化工裝置檢修合同》及《煉化裝置檢修工程服務(wù)安全生產(chǎn)合同》，合同期限為2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司與林沅公司簽訂《10萬噸/年苯乙烯裝置停工檢修、技措、改造合同》《安全協(xié)議》，雙方未在合同上蓋章、簽字，合同期限為2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式為勞務(wù)作業(yè)分包。工程開工時間為2013年5月19日。

發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計劃單（工單號2000123129）內(nèi)容為更換銹蝕嚴(yán)重的罐頂側(cè)壁儀表維護小平臺板。2013年6月1日（星期六），大連石化公司第一聯(lián)合車間設(shè)備主任鄧雪峰安排設(shè)備員李明輝下達939#罐儀表維護小平臺板更換、消防水線加導(dǎo)淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場確認(rèn)后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時左右，監(jiān)護人三苯罐區(qū)外操工邵國慶到939#罐頂時，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進行確認(rèn)，韓軍確認(rèn)罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場施工人員不加盲板不得動火作業(yè)。因林沅公司未及時清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動火作業(yè)，故當(dāng)日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動火作業(yè)許可證（第0010374號）未下發(fā)。當(dāng)天未進行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。

6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動火票（第0010374號）動火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對939#罐進行現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護。慈軍到達小罐區(qū)現(xiàn)場時，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負責(zé)現(xiàn)場衛(wèi)生清掃和監(jiān)護）已在現(xiàn)場。

9時30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃氣體報警器對觀察孔處可燃氣體濃度進行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護欄用防火布圍上。王大慶將動火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場。10時30分左右，慈軍將動火票交給林沅公司現(xiàn)場作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進行拆除。

13時40分，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設(shè)新花紋板，2人在罐頂進行動火作業(yè)。

14時27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。

事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。

（二）間接原因

1.中石油七建公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。

3.大連石化公司安全管理責(zé)任不落實，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。

4.中國石油天然氣股份有限公司對大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實和動火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問題失察。

5.原大連市安監(jiān)局對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“6·2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故防范措施建議

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實把事故防范工作落到實處

一是要依法建立健全并嚴(yán)格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其是法定代表人負責(zé)制。

二是要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，進一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實執(zhí)行下去、落實到位。

三是要加強包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓(xùn)，強化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。

四是要加大安全投入，推進技術(shù)進步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此基礎(chǔ)上，要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場管理等，切實夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

五是要進一步強化動火、進入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。

六是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間管理對承包商管理職責(zé)，堅持對承包商進行資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進行審查。與此同時，承包商企業(yè)要進一步加強安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴(yán)格按照資質(zhì)范圍承攬工程項目，嚴(yán)禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；企業(yè)主要負責(zé)人必須嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機制及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并嚴(yán)格認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負責(zé)人和具體作業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。

（二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強安全生產(chǎn)工作

要深刻吸取大連地區(qū)所屬企業(yè)接連發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，研究制定相應(yīng)的對策措施，全面提升安全生產(chǎn)水平；要完善各級安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全規(guī)章制度，積極采取有效措施，確保責(zé)任落實、制度落實、措施落實、工作落實、任務(wù)落實；要加強員工的安全教育和培訓(xùn)，培養(yǎng)員工樹立安全意識，增強操作技能，尤其是要弘揚大慶“三老四嚴(yán)”“四個一樣”的精神，培育好的隊伍作風(fēng)，自覺主動遵章守紀(jì)；要切實加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，從強化風(fēng)險辨識、嚴(yán)格作業(yè)許可管理、嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)控等方面入手，努力提升現(xiàn)場作業(yè)的安全管控水平；要全面分析安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作存在的漏洞和問題，采取有針對性的措施，全面加強安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實不斷固本強基；要切實加強工程項目管理，建立嚴(yán)格的承包商工程項目分包準(zhǔn)入制度并實施有效監(jiān)管；要突出加強對煉化企業(yè)的監(jiān)督管理，認(rèn)真解決管理粗放、有章不循等突出問題。

（三）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理

一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

二是要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責(zé)任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點加以管控。

三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修過程中的應(yīng)急預(yù)案。

四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風(fēng)險分析，根據(jù)風(fēng)險分析的結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施。

五是要確保作業(yè)人員全部具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過培訓(xùn)、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險和相應(yīng)的預(yù)防及控制措施。進行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進一步確認(rèn)；作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查。

六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進行監(jiān)督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現(xiàn)場的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。