張培松，曹葆強(qiáng)，龔仁華，李宗寅，于紅艷

作者單位: 230061 合肥，武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院普外三科

目前膽囊結(jié)石已成為臨床最常見的膽系疾病，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及應(yīng)用，膽囊結(jié)石已逐漸被有效快速的治愈[1,2]。然而，膽囊切除術(shù)后殘余膽囊（簡稱殘余膽囊）的發(fā)生率也在逐年升高，術(shù)中膽囊管殘留過長是形成殘余膽囊的主要原因[3-5]。殘余膽囊內(nèi)常伴有炎性因子及微小結(jié)石，增加了患者再次手術(shù)的可能性，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度系數(shù)較高，從而給患者在經(jīng)濟(jì)和身心上造成一定傷害[6]。筆者就武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院普外三科于2010-03 至2016-12 收治的45 例殘余膽囊的病例資料進(jìn)行回顧性隨訪分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院普外三科2010-03 至2016-12 收治的45 例殘余膽囊的病例資料，其中，男21 例，女24 例, 年齡27～78 歲，平均（61.50±5.16）歲。首次均因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，29 例患者首次手術(shù)為膽囊炎急性發(fā)作時住院手術(shù)（包括開腹膽囊切除術(shù)6 例、膽囊頸部結(jié)石嵌頓5 例）；其余16 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），均因具有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床癥狀：反復(fù)右上腹疼痛伴或不伴右肩背部酸脹，疼痛多在夜間或飽餐、脂餐后出現(xiàn)。

1.2 臨床病史及相關(guān)檢查 患者均為膽囊切除術(shù)后仍有不同程度的右（中）上腹疼痛，或伴有厭油膩、腹脹、右肩部放射痛等。首次癥狀出現(xiàn)時間為膽囊切除術(shù)后10 d～3 年。45 例患者入院均做上腹部彩超檢查，提示膽囊窩有膽囊樣改變且伴有囊壁的液性“包塊”，長度為35～43 mm，平均（39.18±2.54）mm，壁厚平均為（3.85±1.00）mm。45 例患者均行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，提示42 例為殘余膽囊伴膽囊結(jié)石，膽總管未見異常；3 例為殘余膽囊伴膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 4 例患者由于首次手術(shù)后，第一次出現(xiàn)右上腹疼痛不適，且上腹部彩超及磁共振僅提示為殘余膽囊，膽囊內(nèi)及膽總管未見異常。因此入院后給予抗炎、補(bǔ)液等對癥治療后，待患者病情好轉(zhuǎn)，無臨床體征后給予出院。

1.3.2 手術(shù)治療

1.3.2.1 殘余膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的手術(shù)選擇 MRCP 提示殘余膽囊伴膽囊結(jié)石合并膽總管殘余結(jié)石的3 例患者先行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）術(shù)，術(shù)后3～7 d 內(nèi)再次行LC 術(shù)。

1.3.2.2 殘余膽囊行LC 術(shù)的手術(shù)方法 患者平臥位后均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。麻醉完成后，將手術(shù)床患者頭側(cè)升高30°，并向左傾斜15°。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)四孔腹腔鏡術(shù)式。A 孔一般選取與原來切口相對縱行小切口，采用直視下開放性放置套管針，然后建立氣腹，氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[7-9]。從A 孔置入腹腔鏡探查，如腹腔無黏連或較少，則常規(guī)依次置入第2、3、4 個套管針。若右上腹黏連較重，可以在腔鏡下尋找未黏連處，并建立輔助操作孔，通過吸引器與電凝鉤配合分離右上腹黏連后置入相應(yīng)套管針。由于殘余膽囊常常伴有慢性炎性反應(yīng)，炎性因子的滲出常造成局部黏連。切口及右上腹多為膜性黏連，用電鉤配合吸引器或電分離鉗結(jié)合容易分離。助手從D 孔用器械作反向牽引，形成一定張力。用電鉤或超聲刀配合吸引器謹(jǐn)慎分離黏連。一般從右向左沿肝緣朝肝門部分離，找到殘余膽囊，并盡量充分顯露殘余膽囊，用紗布配合吸引器鈍性游離膽囊三角，如果膽囊三角黏連嚴(yán)重?zé)o法辨明“三管”關(guān)系時，可經(jīng)膽囊管插管行術(shù)中膽道造影。明確三管（膽總管、肝總管和膽囊管）關(guān)系后,分離至膽囊管與膽總管匯合處，距匯合處0.4 cm 處縫合或結(jié)扎或用鈦夾夾閉殘余膽囊管[10-12]，最后結(jié)合順逆法切除殘余膽囊。如膽囊三角無法強(qiáng)行分離，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。所有患者均在文氏孔附近放置腹腔多孔引流管并接負(fù)壓吸引球，確認(rèn)無出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.4 結(jié)果 4 例保守治療的患者出院后均有不同程度的膽囊炎臨床體征表現(xiàn)，1 例患者于出院后35 d，在外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，另3 例患者繼續(xù)保守治療。3 例合并膽總管結(jié)石的患者先行ERCP+十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）成功后順利行LC 術(shù)；38 例行LC 術(shù)的患者，其中33 例成功完成手術(shù)，5 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間35～115 min，平均（58.45±20.63）min，術(shù)中出血15～115 ml，平 均 出 血（63.02±23.16）ml。術(shù) 后 住 院6～11 d，平 均（8.75±1.47）d。41 例患者均放置肝下引流管，且引流出淡血性液體，引流量10～70 ml，平均（45.14±18.34）ml，術(shù)后2～4 d 拔除引流管。術(shù)中未出現(xiàn)大出血、膽道損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理提示均為殘余膽囊伴慢性炎癥改變。對45 例患者術(shù)后隨訪16 個月，3 例保守治療的患者仍間斷出現(xiàn)不同程度的膽囊炎臨床體征；1 例保守治療后于外院行LC 術(shù)后的患者未出現(xiàn)不適情況；41 例我科手術(shù)的患者中5 例患者術(shù)后出院1 周左右出現(xiàn)上腹部疼痛，并伴有低熱。上腹部B 超檢查未見明顯異常，給予抗炎等對癥治療后疼痛與低熱消失。其余患者均未出現(xiàn)黃疸、腹痛、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查上腹部B超檢查無異常。

2 討 論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)更易發(fā)生殘余膽囊。殘余膽囊仍然會表現(xiàn)出典型的膽囊炎癥狀，而且再次手術(shù)較難處理，更易發(fā)生膽管損傷、出血等并發(fā)癥。

2.1 殘余膽囊的原因分析 （1）首次膽囊炎急性發(fā)作期，膽囊三角區(qū)呈現(xiàn)冰凍樣改變，組織充血水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致三角區(qū)與周圍器官呈“蜘蛛網(wǎng)式”黏連。膽囊三角區(qū)解剖不清，導(dǎo)致膽囊管殘留過長。（2）膽囊管走形的變異：包括與膽總管平行、繞膽總管后方與其匯合，這些易造成斷膽囊管時膽囊管殘留過長。（3）在行膽囊次全切除術(shù)時，殘留的膽囊黏膜未能充分灼燒，黏膜仍可形成部分突起，如成石因素仍然存在，則可以形成小膽囊[13-15]。（4）由于LC 術(shù)中，術(shù)者不能像開腹膽囊切除術(shù)直接用指端去接觸三管，以致在復(fù)雜膽囊切除術(shù)中術(shù)者過分自信去解剖膽囊管，這不僅增加了膽囊管殘余過長的風(fēng)險(xiǎn)，同時也可能未能發(fā)現(xiàn)殘余在膽囊頸管部結(jié)石，術(shù)后結(jié)石反復(fù)刺激，使頸部逐漸膨隆形成小膽囊[16]。

2.2 殘余膽囊的診斷 大多數(shù)情況下，膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎癥狀的臨床病例往往被解釋成膽囊術(shù)后綜合征的表現(xiàn)，從而忽略了殘余膽囊的診斷。因此，需配合影像學(xué)檢查，進(jìn)一步明確診斷。影像學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，在本病的診斷中能起到確診作用。臨床上最常用的檢查為上腹部彩超。有文獻(xiàn)報(bào)道[17-19]，超聲診斷殘余膽囊具有較高的準(zhǔn)確率，且操作簡單、費(fèi)用低、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)。但由于首次術(shù)后黏連較重，膽管多變異，彩超可能出現(xiàn)誤診。有學(xué)者認(rèn)為逆行性ERCP 對區(qū)分殘余膽囊和膽囊切除術(shù)后綜合征有重要意義，同時是診斷殘余膽囊及其并存病的最理想檢查手段[20,21]。但是由于其成本過高，并且是有創(chuàng)操作檢查，而且可誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥,因此在臨床上較少應(yīng)用。MRCP 近年來在肝、膽道檢查上得到普及，其在檢查過程中不受首次手術(shù)帶來的干擾因素影響，能夠多方位、全面展示膽道的形態(tài)，提供直觀、有價值的影像學(xué)信息，這不僅可以在治療殘余膽囊的方式選擇上提供有效幫助，而且可以在術(shù)前給術(shù)者提供在分離膽囊三角時具有針對性的解剖信息，可以有效的減少術(shù)中及術(shù)后發(fā)生膽管損傷、膽漏發(fā)生[22]。有學(xué)者將診斷膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的主要依據(jù)總結(jié)為：首先既往有膽囊切除術(shù)史，上腹部B 超提示膽囊窩或其周圍類膽囊樣改變，有囊壁的液性“包塊”且囊壁厚度為3～7 mm，內(nèi)部回聲主要有清晰、散在點(diǎn)狀光點(diǎn)等；MRCP提示囊腔與膽總管相通；脂餐實(shí)驗(yàn)?zāi)仪粺o收縮功能[23]。本組45 例患者均為膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，部分伴有厭油感，且輔助檢查符合上述描述。本組3 例行MRCP 提示殘余膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，給予患者先行ERCP+EST 術(shù)成功后再行LC 術(shù)，術(shù)后患者并沒有出現(xiàn)不良并發(fā)癥。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合臨床體征，配合上腹部彩超和MRCP 的檢查，對合理選擇治療殘余膽囊的方式有一定意義。

2.3 殘余膽囊的預(yù)防 臨床上，殘余膽囊常伴有不同程度的膽囊炎臨床體征，大多數(shù)要再次手術(shù)治療，給患者身心上帶來很大的傷害?！拔床∠确馈辈粌H可以減少患者的痛苦，而且可以增加患者對醫(yī)生的信任。預(yù)防殘余膽囊的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）術(shù)者在首次手術(shù)中，必須規(guī)范操作，提高手術(shù)的質(zhì)量。應(yīng)仔細(xì)解剖出膽囊管，充分明確“三管”的解剖關(guān)系后，在距膽總管約0.4 cm 處結(jié)扎橫斷膽囊管。（2）對復(fù)雜性膽囊，膽囊三角區(qū)解剖不理想的，也應(yīng)盡可能的切除膽囊，必要時果斷中轉(zhuǎn)開腹，不可強(qiáng)求LC 術(shù)完成手術(shù)。文獻(xiàn)[24-27]對復(fù)雜性膽囊行開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）、小切口膽囊切除術(shù)（minilaparotomy cholecystectomy，MC）及LC 術(shù)后殘余膽囊的發(fā)生率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，OC 術(shù)后殘余膽囊的發(fā)生率遠(yuǎn)低于另外兩組，因此合理的選擇手術(shù)方式對于預(yù)防殘余膽囊具有一定意義。（3）應(yīng)重視實(shí)施膽囊次全切術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)，準(zhǔn)確掌握膽囊次全切的適應(yīng)證。即僅適用于膽囊三角黏連嚴(yán)重呈冰凍樣、膽囊與肝臟融合、萎縮性膽囊炎、合并不同程度的肝硬化，強(qiáng)行分離有損傷肝內(nèi)外膽管的可能性。在行膽囊次全切術(shù)時應(yīng)重視殘留膽囊粘膜的處理，聯(lián)合燒灼、刮除的方法，充分處理黏膜，使其喪失分泌功能。（4）避免膽囊頸管部殘留結(jié)石，切除膽囊時應(yīng)仔細(xì)暴露膽囊三角，可用分離鉗從膽囊管遠(yuǎn)端向膽囊壺腹部提捏膽囊管，必要時可切開膽囊管取石。

綜上，提高初次行膽囊切除術(shù)術(shù)中預(yù)防殘余膽囊的意識，合理選擇初次手術(shù)方式，對預(yù)防殘余膽囊發(fā)生具有一定意義。對殘余膽囊患者，應(yīng)全面分析病情，認(rèn)真完善相關(guān)檢查，正確選擇處理方式，則其再次行手術(shù)治療是安全可行的。