劉園園，尚曉靜，鄧先琴，劉峴，張璘

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院＜廣東省中醫(yī)院＞影像科 廣東 廣州 510120)

硬化性腺?。⊿clersing adenosis SA）屬于乳腺良性增生性病變，但其影像學(xué)表現(xiàn)、肉眼及病理鏡下檢查均易誤診為浸潤性癌，臨床誤診率較高，被認(rèn)為是輕度增加乳腺癌患病的危險因素之一，是乳腺癌前病變的一種[1]。本文回顧性分析我院2013年1月—2016年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的150例乳腺硬化性腺病患者資料，其中34例有完整的MR及X線影像資料，現(xiàn)將MR與鉬靶X線、病理表現(xiàn)相對照，總結(jié)經(jīng)驗，以期提高影像診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年1月—2016年6月經(jīng)手術(shù)證實的硬化性腺病150例，其中34例于術(shù)前一周內(nèi)行MR和X線檢查。均為女性，年齡22～56歲，平均年齡40.7歲，中位年齡43歲。單側(cè)發(fā)病30例，雙側(cè)發(fā)病4例。臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛29例，5例無明顯臨床癥狀；體檢觸及腫塊或結(jié)節(jié)14例；伴乳頭溢液2例。

1.2 檢查方法

乳腺X線攝影：使用意大利IMS公司生產(chǎn)GIOTTO全數(shù)字化乳腺X線攝影機，常規(guī)頭尾位（CC位）、內(nèi)外斜位（MLO位）攝片，部分病例加照內(nèi)、外側(cè)位或內(nèi)、外軸位。乳腺MR檢查：采用德國西門子3.0T VERO 超導(dǎo)磁共振掃描儀，乳腺專用相共振線圈。平掃掃描序列：橫斷位脂肪抑制快速自旋回波T2WI、橫斷位自旋回波T1WI。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像，b值取0、50、400、800s/mm2。IVIM采用多b值掃描（10個b值），并測量參數(shù)f、D、D*值。橫斷位動態(tài)增強掃描采用快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像抑脂T1WI序列，對比劑注射完畢后，重復(fù)掃描5次，同時進行數(shù)字減影。對掃描完成后的圖像進行后處理，包括繪制時間-信號強化曲線(time-signal Intensity curves，TIC) 、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP) 及矢狀位重建等。

1.3 圖像分析

X線及MR檢查結(jié)果分別由一名資深老專家及兩名中級職稱醫(yī)生結(jié)合臨床資料共同完成。X線及MR診斷報告均參照2013年版美國放射學(xué)會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system BI-RADS），對圖像進行詳細(xì)觀察及分類分析。X線鉬靶圖像根據(jù)有無結(jié)節(jié)（或腫塊）、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲將34例分為四類：有結(jié)節(jié)（或腫塊）伴鈣化、有結(jié)節(jié)（或腫塊）無鈣化、無結(jié)節(jié)及腫塊僅見結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化、無結(jié)節(jié)及腫塊且無明顯鈣化，僅見結(jié)構(gòu)扭曲。

MR圖像根據(jù)增強后形態(tài)學(xué)分為三類: 點狀強化、腫塊樣強化及非腫塊樣強化。點狀強化定義為大?。?mm，無占位效應(yīng)的病變；腫塊樣強化分別從形態(tài) 、邊緣 、強化方式等三方面分析；非腫塊樣強化從分布(局域性、線樣、葉段樣、區(qū)域性，多發(fā)區(qū)域性，彌漫性) 、內(nèi)部強化特征(均勻、不均勻、集叢狀、簇環(huán)狀)及對稱性3方面分析。異常強化病灶選取興趣區(qū)并利用軟件分析繪制時間-信號強度曲線(TIC),將曲線分為3型：I型：信號強度持續(xù)上升型(流入型)；Ⅱ型：早期快速增強,中后期維持在一個平臺水平(平臺型)；Ⅲ型：早期快速增強,中后期信號強度明顯降低(流出型)。在擴散加權(quán)圖像上測量病灶的表觀擴散系數(shù)(ADC值)3次,取平均值，以b=800s/mm2時ADC 值為1.1×10-3mm2/s作為良惡性病變的診斷界值[2-4]。同時測量陽性病灶的IVIM參數(shù)f、D、D*值的一致性，并分析有無明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

34例MR檢查病例（37個乳腺病灶）均可見異常強化，其中點狀強化2例，表現(xiàn)為散在數(shù)個小點狀強化。腫塊樣強化22例，病灶直徑0.6～4.5cm，可見病灶內(nèi)或周圍條索狀低信號區(qū)，部分病灶周圍見長毛刺狀強化影，增強掃描可見延遲強化，部分較大腫塊內(nèi)可見多發(fā)小囊狀無強化區(qū)。見圖1～4。非腫塊樣強化10例，多為局域性分布的集從樣、簇環(huán)狀強化或區(qū)域性分布的不均勻強化。見圖3。TIC曲線Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。DWI圖像對應(yīng)ADC值，ADC值小于1.1×10-3s/mm2者2例，大于1.1×10-3s/mm2者32例。34例病灶強化區(qū)的IVIM參數(shù)f、D、D*值有很好的一致性，SA合并良性或惡性病變其f、D、D*值無明顯差異，見表1。

表1 34例MR異常強化病灶表現(xiàn) （共37個病灶）

圖1～4：女性，28歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴硬化性腺病，小灶性非典型增生。.圖1 MR增強掃描左乳外上腫塊不均均強化，可見毛刺狀影，病灶中央見條狀弱強化區(qū)。 圖2 左乳腫塊TIC曲線為Ⅱ型曲線。圖3、4 MLO、CC位示左乳外上象限星狀影，病灶邊緣及中央為低密度，即“黑星”征。

2.2 X線表現(xiàn)

34例X線表現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影共24例（70.6%），無結(jié)節(jié)或腫塊，僅見結(jié)構(gòu)扭曲共10例（29.4%）。可見鈣化者共16例（47.1%）。見表2。

表2 34例乳腺鉬靶X線檢查結(jié)果

2.3 病理結(jié)果

34例SA中，雙側(cè)發(fā)病6例（17.6%），合并乳腺癌8例(23.5%)。硬化性腺病伴各種良性病變及早期導(dǎo)管上皮不典型增生。多數(shù)病例組織細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，同時伴有良性、惡性病變或?qū)Ч苌掀げ坏湫驮錾劝┣安∽儯姳?。

表3 34例乳腺硬化性腺病病理診斷結(jié)果

3 討論

硬化性腺病是乳腺腺病中常見的一類，世界衛(wèi)生組織（WHO）乳腺腫瘤分類（2012）版中將硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病及放射狀瘢痕/復(fù)雜性硬化性病變都?xì)w為乳腺良性上皮性病變[5]。臨床多見于30～45歲女性，單發(fā)或多發(fā)，本組研究中發(fā)病中位年齡43歲，與文獻報道相符[6-8]。

3.1 SA的MR增強及鉬靶X線影像征象

SA病灶MR強化方式多樣，可見點狀強化、腫塊樣強化、非腫塊樣強化。腫塊樣強化病灶，以不規(guī)則形強化多見，邊緣多不規(guī)則、可見周邊毛刺樣延遲強化，內(nèi)部強化多不均勻，腫塊內(nèi)見多發(fā)小蜂窩狀或小囊狀無強化區(qū)，考慮為包繞脂肪組織及擠壓擴張變形的小腺管影，病灶周圍纖維組織延遲強化。非腫塊樣強化多為局域性分布的集叢樣、簇環(huán)狀強化及區(qū)域性分布的不均勻強化，并見少量葉段性、線樣、彌散性不均勻強化，與病灶成分多樣有關(guān)。

病灶TIC曲線多為Ⅰ、Ⅱ型曲線，以Ⅱ型較多。文獻報道，結(jié)節(jié)性硬化性腺病其形態(tài)學(xué)及血液動力學(xué)也可表現(xiàn)為惡性征象，TIC曲線可呈Ⅲ型，有時較難與惡性病變鑒別。DWI圖像以相同b值=0,800掃描，ADC值＞1.1×10-3s/mm2者32例（94.1%），ADC值＜1.1×10-3s/mm2者2例（5.9%），即多數(shù)強化區(qū)域為良性病灶征象，極少數(shù)為惡性征象。

本組34例病例中，鉬靶X線示鈣化16例（47.1%），見簇狀、小狀及多形性鈣化。Günhan-Bilgen等[7]研究的一組病例中SA的X線表現(xiàn)分為四種類型，其中微鈣化占55.8%，與本研究接近，并提示SA最常見的X線征象為微鈣化。

3.2 SA伴隨的惡性病變

硬化性腺病常伴有大汗腺化生，特別是伴有不典型大汗腺腺病時，其發(fā)生浸潤性癌的風(fēng)險增加5.5倍[5]。目前國內(nèi)外均報道硬化性腺病與惡性病變有關(guān)，特別是合并導(dǎo)管原位癌是發(fā)生雙側(cè)乳腺癌的高危險因素之一。

3.3 SA伴良性病變

放射狀瘢痕或復(fù)雜性硬化性病變，與硬化性腺病密切相關(guān)，都屬于乳腺良性硬化性病變。在X線圖像上病灶多呈星芒狀影，多呈“黑星”改變，即病灶中央為低密度灶，對應(yīng)MRI圖像上病灶纖維組織成條索狀、毛刺狀延遲強化，而內(nèi)部脂肪成分為小的無強化區(qū)，呈“空心征”表現(xiàn)。此X線及MRI特征與乳腺癌的X線“白星征”相反。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及纖維腺瘤為最多見的與SA伴發(fā)的良性病變，增強掃描多為點狀或局域性集叢樣強化，對MR影像診斷產(chǎn)生了一定的干擾。

3.4 鑒別診斷

硬化性腺病MR增強掃描需與以下病變鑒別：（1）浸潤性導(dǎo)管癌：SA強化程度較低，可見中央形態(tài)不規(guī)則或小囊狀無強化區(qū)，實為包繞的脂肪組織或擠壓變形的導(dǎo)管。而乳腺癌一般強化程度較高，多呈“環(huán)”形強化，早期快速流入型，延遲期呈“平臺型”或“流出型”。（2）導(dǎo)管原位癌：前者表現(xiàn)為雙乳非腫塊樣強化或單側(cè)區(qū)域性集叢樣、簇環(huán)狀強化；而導(dǎo)管原位癌一般為單側(cè)發(fā)病，呈導(dǎo)管樣、節(jié)段樣、點簇狀、腫塊樣強化。對于不均勻強化病灶，如果合并囊性病變，往往是乳腺腺病的影像學(xué)征象，卻很少見于導(dǎo)管原位癌，其病理基礎(chǔ)是小導(dǎo)管擴張并形成多發(fā)含液小囊。（3）纖維腺瘤：SA邊緣多不光滑，強化不均勻，內(nèi)無分隔樣強化。纖維腺瘤通常邊緣光滑或分葉狀，MR增強可見內(nèi)部低信號分隔。

綜上所述，乳腺硬化性腺病的MR影像征象以不規(guī)則腫塊樣強化及局域性、區(qū)域性不均勻強化為主，常合并導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤等良性病變或?qū)Ч苌掀げ坏湫驮錾?、?dǎo)管內(nèi)癌等癌前病變、惡性病變?，F(xiàn)國內(nèi)外研究均證實乳腺硬化性腺病與乳腺癌關(guān)系密切，為癌前病變之一，如術(shù)前切檢或手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)SA存在，對患者乳腺癌發(fā)生率有一定的提示和預(yù)測作用。