陳榮 劉敏 張瑋

(1.鄂州市婦幼保健院，鄂州 436000；2.宜昌市中心人民醫(yī)院，宜昌 443003；3.湖北省江漢油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，潛江 433124)

自身免疫性疾病 (AID)是機(jī)體免疫穩(wěn)定被打破后產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)并攻擊自身抗原，破壞機(jī)體自身正常組織及細(xì)胞引起的慢性炎癥性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE)、重疊綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)等疾病。目前，AID病因尚未完全明確，發(fā)病機(jī)制可能與淋巴細(xì)胞活化有關(guān)，臨床多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，取得一定成效，但在疾病本身和藥物引起的免疫抑制作用下，免疫功能下降，對(duì)條件致病菌入侵的抵抗能力較弱，容易出現(xiàn)感染，以肺部感染最為常見[1-2]。近年來，醫(yī)院真菌感染發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。深部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)病至診斷間隔時(shí)間較長(zhǎng)，如未即使診斷和治療，對(duì)宿主有致命威脅[3]。肺部真菌感染占所有深部真菌感染的50%～60%左右，傳統(tǒng)的病原菌培養(yǎng)、免疫學(xué)方法診斷早期肺部真菌感染均存在局限性，曲美半乳甘露醇聚醣檢測(cè) (GM實(shí)驗(yàn))和1,3-β-D-葡聚糖 (G實(shí)驗(yàn))是目前診斷侵襲性真菌感染的無創(chuàng)、敏感手段，然而國內(nèi)有研究結(jié)果顯示，G實(shí)驗(yàn)診斷侵襲性真菌感染的結(jié)果無臨床中確診結(jié)果基本一致，而GM實(shí)驗(yàn)存在差異；考慮單獨(dú)G實(shí)驗(yàn)存在一定的局限性，故探討AID合并侵襲性肺真菌病患者血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖水平變化，并分析兩者聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2017年12月醫(yī)院收治的AID合并臨床診斷、確診為侵襲性肺真菌感染患者45例作為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則》[5]，結(jié)合患者臨床癥狀、真菌培訓(xùn)、細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)結(jié)果確診，其中G實(shí)驗(yàn)不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鏈球菌、金黃色葡萄球菌等感染；入組前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白輸注的患者，或貧血患者；入組30 d使用抗真菌藥物或含抗真菌成分的腫瘤藥物治療；惡性腫瘤疾??；合并結(jié)核、乙肝等傳染性疾病；妊娠期或哺乳期。男性12例，女性33例，年齡18～75歲，平均 (43.27±4.13)歲，其中確診6例，臨床診斷39例，AID疾病類型：SLE 17例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13例，皮肌炎6例，干燥綜合征5例，系統(tǒng)性硬化病2例，混合型結(jié)締組織病2例。侵襲性真菌感染類型：曲霉菌31例，隱球菌14例。影像學(xué)表現(xiàn)：35例出現(xiàn)肺葉或肺段出現(xiàn)磨玻璃樣改變，18例出現(xiàn)團(tuán)塊影或結(jié)節(jié)影，17例出現(xiàn)“曲霉球”“滾球征”，11例出現(xiàn)“空氣新月征”。選取醫(yī)院同期收治的年齡、性別、疾病相匹配的AID患者50例作為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、鏡檢等實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、病毒等感染；肺功能影像學(xué)表現(xiàn)異常；入組前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白輸注的患者，或貧血患者；入組30 d使用抗真菌藥物或含抗真菌成分的腫瘤藥物治療；惡性腫瘤疾病；合并結(jié)核、乙肝等傳染性疾??；妊娠期或哺乳期。男性16例，女性34例，平均 (45.19±4.55)歲，AID疾病類型：SLE 18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，皮肌炎9例，干燥綜合征8例，系統(tǒng)性硬化病3例，混合型結(jié)締組織病2例。兩組患者性別、年齡、AID疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 檢測(cè)方法

病例組在確診為存在侵襲性肺真菌感染時(shí)，立即行靜脈采血4 mL，對(duì)照組在實(shí)驗(yàn)室、病原菌等檢查未合并感染時(shí)，行靜脈采血4 mL，其中2 mL置于無熱源肝素抗凝采血管中，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取富血小板血漿0.1 mL，行G實(shí)驗(yàn)測(cè)定，加入0.9 mL的樣品處理液D中，混合均勻，置于70℃恒溫10 min，取出后立即放入冰水浴中，作為待測(cè)血漿樣品。將待測(cè)樣品0.2 mL加入酶反應(yīng)主劑A中，溶解后移至標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管中，插入BM280微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)中進(jìn)行反應(yīng)，1 h后自動(dòng)計(jì)算待測(cè)血漿中真菌β聚糖含量。另2 mL置于普通試管中，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上清0.1 mL，采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)血清PCT濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清PCT聯(lián)合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平比較

病例組血清PCT聯(lián)合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表1。

表1兩組患者血清PCT聯(lián)合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平比較

Tab.1Comparison of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran levels between the two groups

組別nPCT (ng/mL)1,3-β-D-葡聚糖(ng/mL)病例組450.53±0.0889.64±10.36對(duì)照組500.09±0.0326.19±8.11t36.18433.408P<0.01<0.01

2.2 血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的價(jià)值

分別繪制血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的ROC曲線，血清PCT的診斷截點(diǎn)為0.05 ng/mL，AUC為0.713，血漿1,3-β-D-葡聚糖診斷截點(diǎn)為20 ng/mL，AUC為0.851，兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.936，見圖1。

圖1血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病ROC曲線

Fig.1The ROC curves of AID with invasive pulmonary fungal disease detected by serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and the combined diagnosis

2.3 血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能

兩者聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為92.63%、93.33%、92.0%，顯著高于血清PCT檢測(cè)的72.63%、72.63%、76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.241、8.785、4.769，P<0.05)，兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確高于血漿1,3-β-D-葡聚糖診斷的81.05% (χ2=5.578，P<0.05)，敏感性、特異性略高于血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)的80.0%、82.0%，但尚未達(dá)成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (χ2=3.46、2.21，P>0.05)；血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2= 0.189、1.467、0.545，P>0.05)，見表2～5。

表2血清PCT檢測(cè)AID合并侵襲性肺真菌病的結(jié)果

Tab.2Detection of serum PCT of AID with invasive pulmonary mycosis

PCT血清PCT確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計(jì)陽性311243陰性143852合計(jì)455095

表3血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)AID合并侵襲性肺真菌病的結(jié)果

Tab.3Detection of plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

血漿1,3-β-D-葡聚糖確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計(jì)陽性36945陰性94150合計(jì)455095

3 討 論

AID患者機(jī)體免疫穩(wěn)定被打破后，對(duì)自身正常免疫組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)并造成損傷，加之采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，全身免疫功能受抑制，機(jī)體可能被真菌入侵造成局部或全身的感染。近年來，醫(yī)院真菌感染率明顯增多，以假絲酵母菌感染最為常見。侵襲性肺真菌病為深部真菌感染，臨床多表現(xiàn)為呼吸窘迫、體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動(dòng)過緩等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)終末器官損害。侵襲性肺真菌病早期診斷較為困難，治療藥物有限，早期快速、準(zhǔn)確診斷是臨床迫切需要解決的問題。

表4血清PCT聯(lián)合血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)AID合并侵襲性肺真菌病的結(jié)果

Tab.4Detection of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

兩者聯(lián)合確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計(jì)陽性42446陰性34649合計(jì)455095

表5血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯(lián)合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能

Tab.5Detection efficacy of serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and their combined diagnosis in AID with invasive pulmonary mycosis

組別準(zhǔn)確性敏感性特異性血清PCT72.63(69/95)68.89(31/45)76.0(38/50)血漿1,3-β-D-葡聚糖81.05(77/95)80.0(36/45)82.0(41/50)兩者聯(lián)合92.63(88/95)93.33(42/45)92.0(46/50)Z13.0548.6714.701P<0.010.0130.095

注：準(zhǔn)確性=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；敏感性=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%

血漿1,3-β-D-葡聚糖是一種廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中的多聚糖成分，是真菌細(xì)胞上特有成分，約占真菌細(xì)胞壁總量的50%左右[6]。真菌培養(yǎng)是臨床診斷真菌感染的重要手段，但真菌培養(yǎng)時(shí)間需耗時(shí)7 d左右，而血漿1,3-β-D-葡聚糖檢查僅需30 min左右，可更早明確患者真菌感染情況，提早抗菌治療時(shí)間?，F(xiàn)階段，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血漿1,3-β-D-葡聚糖可作為早期診斷真菌感染的特異性指標(biāo)[7-8]。Pazos等[9]指出，對(duì)于確診和臨床診斷的侵襲性真菌感染，血漿1,3-β-D-葡聚糖水平升高出現(xiàn)在發(fā)熱、胸痛等臨床癥狀和肺部CT影像學(xué)改變之前。Worasilchai等[10]研究指出，血漿1,3-β-D-葡聚糖水平可應(yīng)用于鑒別淺部真菌感染和深部真菌感染，淺部真菌感染細(xì)胞壁未完全破壞，真菌細(xì)胞壁中不釋放或僅釋放少1,3-β-D-葡聚糖，可經(jīng)自身免疫清除能力清除，血漿1,3-β-D-葡聚糖上升不明顯；而深部真菌感染患者，真菌經(jīng)各種途侵犯人體深部組織或進(jìn)入血液系統(tǒng)，真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，大量的血漿1,3-β-D-葡聚糖釋放入血液中。

PCT是一種降鈣素的前肽物，正常生理狀態(tài)下，降鈣素由甲狀腺C細(xì)胞合成，不會(huì)分泌入血液，人體血清PCT濃度較低，慢性疾病及不足10%的健康人PCT濃度可高于0.05 ng/mL；但全身細(xì)菌感染并有全身炎癥反應(yīng)時(shí)，甲狀腺以外的其他組織如肝臟中巨噬細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等均可分泌PCT，造成血清PCT濃度升高，待感染癥狀或炎癥控制后血清PCT水平下降[11]；另外，PCT在血樣中較為穩(wěn)定，受保存溫度、血清或血漿、抗凝劑等影響較小。目前，研究報(bào)道，PCT可作為診斷細(xì)菌感染性疾病的標(biāo)志物之一[12-13]。Dabbous等[15]指出，PCT水平對(duì)細(xì)菌感染和病毒感染有一定的鑒別診斷能力。近年來，PCT也用于鑒別診斷AID合并感染、AID活動(dòng)期，如Hiraki等[16]研究報(bào)道，PCT與SLE疾病活動(dòng)無關(guān)聯(lián)，且疾病活動(dòng)期PCT水平顯著低于合并感染時(shí)，可見PCT可用于鑒別SLE患者為疾病活動(dòng)期還是合并感染。吳皖等[17]指出，與正常對(duì)照組相比，真菌感染患者PCT顯著上升。

本研究中，病例組血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)，可見AID合并侵襲性肺真菌病會(huì)伴隨血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT顯著升高，與肖曉輝等[18]和Malani等[19]研究結(jié)果一致。分析血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT診斷AID合并侵襲性肺真菌病效能，經(jīng)ROC曲線繪制，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合診斷AUC面積高于單一血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷 (P<0.05)，聯(lián)合診斷的診斷準(zhǔn)確性也高于單一血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷，結(jié)果說明血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能較高。

綜上所述，與AID患者相比，AID合并侵襲性肺真菌感染伴隨血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT顯著升高，當(dāng)血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷截點(diǎn)值分別為20 ng/mL、0.05 ng/mL時(shí)，診斷敏感性、特異性最高，另外兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性顯著高于血清PCT單獨(dú)檢測(cè)，診斷準(zhǔn)確性高于血漿1,3-β-D-葡聚糖單獨(dú)診斷。下一步研究有待分析不同侵襲性肺真菌感染患者真菌感染類型與血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT的關(guān)系；兩者聯(lián)合在評(píng)估AID合并侵襲性肺真菌感染患者治療效果、預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。