顧季鏞，包亞紅，成 鋼，郭永華

（海門市人民醫(yī)院影像科，江蘇226100）

原發(fā)性腦淋巴瘤是一種少見的顱內(nèi)惡性腫瘤,影像學表現(xiàn)具有一定特征性,如多位于近中線的深部腦組織,可出現(xiàn)“缺口征”強化等。腦轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)病灶,多位于皮層或皮層下,強化方式多樣,可與原發(fā)性腦淋巴瘤鑒別。但是當腦淋巴瘤為罕見的多發(fā)性,常規(guī)MRI呈非典型性改變,而腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊時,兩者鑒別診斷存在困難。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）是目前應用較多且技術(shù)成熟的功能成像之一,能提供腫瘤細胞的密度、排列、形態(tài)等信息,為影像診斷提供了重要的參考依據(jù)。本研究選取2009年1月—2018年1月我院確診的多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤14例和腦轉(zhuǎn)移瘤17例患者,分析DWI表現(xiàn)、ADC和rADC值對多發(fā)性腦淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤患者14例,均為彌漫大B細胞淋巴瘤,其中男性10例,女性4例,年齡44～87歲,平均66.51歲；臨床癥狀：頭昏5例,頭痛7例,肢體功能障礙4例。腦轉(zhuǎn)移瘤患者17例,病灶呈腫塊樣,以實性為主,實性面積≥1.0 cm2,其中男性10例,女性7例,年齡54～85歲,平均69.88歲；臨床癥狀：頭昏6例,頭痛8例,肢體功能障礙6例。所有患者均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 MRI檢查方法 所有患者均行平掃加增強掃描,采用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀。平掃5個序列：T1WI軸位（TR 400 ms,TE 8.7 ms）,T2WI軸位（TR 4 000 ms,TE 101 ms）,T2Flair軸位（TR 9 000 ms,TE 109 ms,TI 2 500 ms）,T2WI冠狀位,DWI序列（TR 3 300 ms,TE 97 ms,b值分別選取0、1 000）,自動重建ADC圖。增強掃描采用Gd-DTPA作為對比劑,劑量為0.1 mmol/kg,共3個序列：T1WI軸位,T1WI冠狀位,T1WI矢狀位。

1.3 圖像處理與分析 圖像處理、分析由不知診斷結(jié)果的高年資醫(yī)生在西門子（Syngo）工作站上進行。選取病灶中強化明顯的實質(zhì)部分,首先觀察病灶DWI信號,以對側(cè)正常白質(zhì)信號為參考標準。接著測量ADC值,感興趣區(qū)（ROI）直徑約1.0 cm,放置在實質(zhì)部分的中央及其周圍,并避開病灶內(nèi)囊變壞死及周圍腦實質(zhì)水腫等干擾因素,測量3個ROI的ADC值,取平均值；同時,在對側(cè)相應的白質(zhì)區(qū)以同樣大小的ROI、同樣測量方法獲得ADC值。計算ADC比值（rADC）,rADC=腫瘤實質(zhì)ADC值/對側(cè)白質(zhì)ADC值。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用MiniTab 17統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析,正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示,組間比較采用獨立樣本 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布和常規(guī)MRI表現(xiàn) 多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤14例共35個病灶,其中4個位于胼胝體,7個位于額葉,1個位于顳葉,6個位于頂葉,12個位于基底節(jié),1個位于枕葉,1個位于透明隔,3個位于小腦半球。27個病灶呈類圓形,8個病灶呈條片狀。除1例病灶呈囊實性外,其余病灶均為實性。T1WI病灶多呈略低信號,少數(shù)呈等信號；T2WI病灶多呈略高信號,少數(shù)呈等信號（圖 1a、1b、1c）。增強掃描34個實性病灶中18個病灶呈明顯強化,16個病灶輕中度強化,其中15個病灶出現(xiàn)典型的“缺口征”（圖1d、1e、1f）,1個囊實性病灶實性部分明顯強化。

圖1 原發(fā)性腦淋巴瘤MRI圖像

腦轉(zhuǎn)移瘤17例選取52個實性面積≥1.0 cm2的腫塊樣病灶,其中22個病灶位于額葉,6個位于顳葉,5個位于枕葉,11個位于頂葉,8個位于小腦半球。T1WI多數(shù)呈略低信號,T2WI多數(shù)呈略高信號,病灶內(nèi)部如出現(xiàn)壞死等改變,可出現(xiàn)T1WI更低、T2WI更高信號,或T1WI等信號T2WI略低信號（圖2a、2b）。增強掃描32個病灶呈環(huán)狀強化（圖2c）,20個病灶實性部分明顯均勻強化,其中5個病灶出現(xiàn)類“尖角征”強化。

圖2 腦轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像

2.2 DWI表現(xiàn)多發(fā)性 腦原發(fā)惡性淋巴瘤實性部分25個病灶呈高信號,ADC圖上表現(xiàn)為低信號（圖1g、1h）；8個病灶表現(xiàn)為稍高信號,ADC圖上表現(xiàn)為稍低信號；2個病灶呈等信號,ADC圖呈等信號。腦轉(zhuǎn)移瘤實性部分27個病灶呈低信號,ADC圖呈高信號（圖2d、2e）；14個病灶呈等信號,ADC圖呈等信號；7個病灶呈稍高信號,ADC圖呈稍低信號；4個病灶呈高信號,ADC圖呈低信號。兩組ADC值及rADC值比較,差異均具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 原發(fā)性腦淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤實質(zhì)部分ADC值及rADC值

3 討 論

原發(fā)性腦淋巴瘤屬于較罕見的顱內(nèi)腫瘤,起源不明,可能起來血管周圍間隙的單核吞噬細胞系統(tǒng),可以發(fā)生在免疫缺陷人群,也可以發(fā)生在免疫機能正常人群。近年來,隨著器官移植的廣泛開展、接受化療患者的增多以及艾滋病（AIDS）的出現(xiàn),原發(fā)性惡性淋巴瘤發(fā)生率有上升趨勢[1]。國外資料顯示,原發(fā)性腦淋巴瘤占原發(fā)腦腫瘤6.6%～15.4%[2]。病理類型大部分為非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細胞型占95%以上[3]。男性發(fā)生率高于女性,本組14例中男性患者占10例。臨床癥狀無特異性,常伴有頭暈、頭痛、記憶力減退及肢體感覺、運動功能障礙等。

典型的原發(fā)性腦淋巴瘤MRI表現(xiàn)為病灶好發(fā)于近中線的深部腦組織,如基底節(jié)、胼胝體、側(cè)腦室旁,幕下腦干及小腦半球較少見。本組35個病灶中僅3個病灶位于幕下小腦半球。T1WI通常呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號改變,增強后一般有顯著對比強化,典型的可以出現(xiàn)“缺口征”、“牛角征”,病灶周圍腦實質(zhì)可出現(xiàn)不同程度水腫,一般水腫程度較輕。腦轉(zhuǎn)移瘤多位于皮層或皮層下,以大腦半球多見,病變多為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)形腫塊,T1WI呈低或略低信號,T2WI呈高或略高信號,病灶內(nèi)囊變壞死區(qū)呈T1WI更低、T2WI更高信號改變；增強后病灶多呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或腫塊狀強化；瘤周水腫明顯。典型的腦淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤可通過發(fā)生部位、信號特點、瘤周水腫情況等做出鑒別診斷,但當惡性淋巴瘤呈多發(fā),腦轉(zhuǎn)移瘤呈腫塊狀,常規(guī)MRI表現(xiàn)不典型時,兩者鑒別診斷存在困難,容易發(fā)生誤診。

彌散加權(quán)序列在兩者鑒別診斷中的應用：DWI不同于常規(guī)MRI檢查技術(shù),可提供組織微觀水分子信息,可補充傳統(tǒng)成像方法的不足[4]。DWI是目前唯一能反映水分子運動的磁共振檢查序列,通過ADC值的測量,反映DWI圖像上不同方向水分子的自由擴散速度與范圍[5]。ADC值的大小取決于腫瘤的細胞密度、細胞核/胞漿比等多種因素,且ADC值與DWI序列信號強度之間存在負指數(shù)關(guān)系,即隨著ADC值上升,相應DWI圖像上的信號減低。DWI能提供腫瘤細胞的密度、形態(tài)等信息,從而有利于腫瘤的鑒別診斷[6]。

由于腦原發(fā)性淋巴瘤腫瘤細胞排列緊密,細胞核較大而細胞質(zhì)相對較少,細胞核/胞漿比較大,因而ADC值較低,DWI往往呈高信號或稍高信號[7-8]。有學者報道,原發(fā)性腦淋巴瘤的ADC值為（0.57±0.14）,而腦轉(zhuǎn)移瘤由于細胞密度等的差異,其ADC值較腦淋巴瘤高,通常為0.82～1.24。本研究共記錄35個腦淋巴瘤病灶,除2個病灶呈等信號外,其余病灶均呈高信號或稍高信號；而52個轉(zhuǎn)移瘤病灶中,27個病灶呈低信號,14個病灶呈等信號,7個病灶呈稍高信號,4個病灶呈高信號,與淋巴瘤存在一定的交叉。淋巴瘤組ADC值和rADC值分別為（0.60±0.13）×10-3mm2/s、0.95±0.14,轉(zhuǎn)移瘤組 ADC 值和 rADC 值分別為（0.80±0.17）×10-3mm2/s（t=-3.71,P=0.001）、1.15±0.24（t=-2.89,P=0.008）,兩者差異均具有統(tǒng)計學意義。有文獻報道,對位于小腦半球的原發(fā)性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別診斷時,rADC值取1.17作為閾值時,診斷敏感度為46.7%,特異度達100.0%,且符合率可達70.4%[9]。因此,通過腫瘤ADC值、rADC值的測量以及DWI圖像表現(xiàn),可以更好地對多發(fā)性腦原發(fā)惡性淋巴瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別診斷,減少診斷誤差。