胡南林 李明舟 朱安婕 王佳玉 羅揚 馬飛 李青 張頻 徐兵河 袁芃

乳腺癌位居全世界女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位，乳腺癌患者轉(zhuǎn)移后的5年生存率為27%或更低［1］。腫瘤標志物水平可在影像學改變出現(xiàn)數(shù)月前即可有變化［2-3］，具有早期診斷、監(jiān)測復發(fā)的價值，但目前對于復發(fā)診斷的臨界值，國際上尚無統(tǒng)一標準［4］。熱休克蛋白-90α（heat shock protein-90α，HSP-90α）是在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起著重要作用的高度保守蛋白伴侶［5］，可在患者外周血中持續(xù)檢測到，并且其水平與腫瘤良惡性及是否有遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)［6-8］。目前HSP-90α在乳腺癌中的診斷敏感性、特異性數(shù)據(jù)缺乏，因此評估其在乳腺癌中的診斷效能具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 選取2016年6月至2016年9月就診中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院615例女性患者的臨床病理資料，分為試驗組399例和對照組216例。試驗組399例均為乳腺癌（包括導管原位癌）患者，再分為靜態(tài)組289例及動態(tài)組110例，將有單次標本的患者歸入靜態(tài)組，根據(jù)TNM分期、組織學類型和分子分型進行分析，有連續(xù)2次或以上標本的患者歸入動態(tài)組并僅用于動態(tài)連續(xù)分析，289例靜態(tài)組中159例Ⅰ～Ⅲ期患者定義為隨診組，97例治療后局部和遠處轉(zhuǎn)移患者定義為復發(fā)組并用于預測復發(fā)分析，余33例患者分期無法獲得不納入分析；對照組216例包括健康對照人群103例，乳腺良性腫瘤患者51例及非乳腺系統(tǒng)惡性腫瘤患者62例。51例乳腺良性腫瘤患者以乳腺纖維瘤為主（35例），還包括乳腺腺病、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺腺肌癥等（16例），62例非乳腺系統(tǒng)惡性腫瘤患者包括婦科腫瘤32例、呼吸系統(tǒng)9例、淋巴瘤7例、消化系統(tǒng)14例。限于試劑盒檢測特性，不納入處于妊娠、哺乳期患者。本研究采用乳腺癌AJCC指南（第七版）行TNM分期，2013年St.Gallen共識定義行分子分型。以影像學（CT或MRI）作為診斷復發(fā)的金標準。本研究獲得本院倫理委員會批準，且得到受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集及處理 使用EDTA-K2抗凝管采集所有患者的空腹外周靜脈血樣4 mL，混勻后置于4℃離心機，以3 000 r/min離心15 min分離血漿。手術(shù)患者至少術(shù)前24 h、術(shù)后1周采血，化療患者至少于化療前3日內(nèi)、化療后7日后采血。

1.1.2 血漿HSP-90α表達水平檢測 采用酶聯(lián)免疫法對HSP-90α表達水平行定量檢測，按試劑盒說明書步驟測定，試劑盒購自煙臺普羅吉生物科技發(fā)展有限公司（批號為20151203）。繪制標準曲線，受試者工作曲線（ROC）評估腫瘤標志物診斷效能，計算約登指數(shù)，選取其最大值對應(yīng)的腫瘤標志物水平為最佳診斷臨界值值。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，使用Graph-Pad Prism 7進行圖表繪制。兩組非配對分析使用Mann-Whitney U檢驗，兩組配對樣品分析采用Wilcoxon檢驗，3組以上比較采用Kruskal-Wallis檢驗，等級數(shù)據(jù)應(yīng)用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌及其他人群血漿中的HSP-90α分布差異

乳腺癌患者血漿中的HSP-90α表達水平明顯高于對照組中的健康對照人群（123.49 ng/mLvs.40.48 ng/mL，P＜0.05）及乳腺良性腫瘤患者（56.36 ng/mL，P＜0.05），但在乳腺癌與非乳腺系統(tǒng)惡性腫瘤（115.8 ng/mL）之間表達水平無顯著性差異（P＞0.05，圖1）。浸潤性乳腺癌患者的Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型及三陰性乳腺癌各分子亞型間的HSP-90α表達水平無顯著性差異（P＞0.05）。乳腺癌TNM分期的Ⅳ期患者血漿中的HSP-90α表達水平顯著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者間無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

圖1 各人群血漿中的HSP-90α分布

表1 399例試驗組乳腺癌患者臨床病理特征及血漿中HSP-90α表達水平

表1 399例試驗組乳腺癌患者臨床病理特征及血漿中HSP-90α表達水平（續(xù)表1）

2.2 血漿中的HSP-90α表達水平在乳腺癌診斷中的價值

檢測經(jīng)穿刺活檢病理確診的乳腺癌術(shù)前患者與對照組中健康對照人群血漿中的HSP-90α表達水平，繪制ROC曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.834（95%CI：0.715～0.952，P＜0.0001）。在乳腺癌診斷中，選擇血漿中的HSP-90α表達水平59.7 ng/mL作為截斷值，靈敏度和特異度分別為78.6%和90.3%，陽性和陰性預測值分別為66.67%和93.88%（圖2）。

2.3 血漿中的HSP-90α表達水平對乳腺癌復發(fā)的監(jiān)測作用

檢測隨診組和復發(fā)組乳腺癌患者血漿中的HSP-90α表達水平，繪制ROC曲線，評價血漿中的HSP-90α表達水平對乳腺癌復發(fā)的監(jiān)測價值。選取血漿中HSP-90α表達水平43.22 ng/mL為截斷值時，AUC為0.877（95%CI：0.833～0.922，P＜0.0001），其靈敏度和特異度分別為95.7%和74.5%，陽性和陰性預測值分別為71.54%和96.2%（圖3）。

圖2 血漿中的HSP-90α表達水平在乳腺癌診斷中的ROC曲線

2.4 動態(tài)監(jiān)測療效

8例乳腺癌手術(shù)患者，切除腫瘤負荷后，血漿中HSP-90α表達水平的平均值由術(shù)前的141.41 ng/mL降至術(shù)后的47.87 ng/mL，呈明顯降低趨勢（P＜0.05）。18例行新輔助化療患者，達部分緩解（partial response，PR）后行手術(shù)切除患者血漿中的HSP-90α表達水平下降87.82%（P＜0.05），平均值由165.22 ng/mL降至術(shù)后20.12 ng/mL，疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）患者血漿中的HSP-90α表達水平平均下降34.36%（P＞0.05）。

3 討論

圖3 血漿中的HSP-90α表達水平在乳腺癌復發(fā)診斷中的ROC曲線

乳腺癌為45歲以下女性最常見的癌癥死因［9］，復發(fā)轉(zhuǎn)移后中位生存期為1～2年［10-11］。尋找早期診斷及監(jiān)測復發(fā)相關(guān)的腫瘤標志物十分必要。本研究發(fā)現(xiàn)，HSP-90α對診斷乳腺癌及監(jiān)測復發(fā)具有潛在價值，乳腺癌患者血漿中的HSP-90α表達水平顯著高于健康對照人群、乳腺良性腫瘤以及乳腺原位癌（P＜0.001），但乳腺癌與非乳腺系統(tǒng)惡性腫瘤血漿中的HSP-90α表達水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，在肺癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌患者中都發(fā)現(xiàn)HSP-90α表達水平升高［7-8］，血漿中的HSP-90α表達水平可作為腫瘤標志物發(fā)揮協(xié)助診斷及預測復發(fā)的作用［12］，與本研究結(jié)果一致。

評價腫瘤標志物的診斷效能時，AUC越大對患者與健康人群的鑒別能力越強，目前臨床上使用的CEA、CA15-3、CA125的AUC為0.70～0.82［13］。本研究選取血漿中的HSP-90α表達水平為59.7 ng/mL作為診斷乳腺癌臨界值時，AUC為0.834，靈敏度和特異度分別為90.3%和78.6%，提示具有較高的診斷效能。

腫瘤標志物在隨診時，應(yīng)具有良好監(jiān)測復發(fā)的能力。研究顯示，CEA、CA15-3與影像學存在一定的一致性，并可在影像學改變出現(xiàn)數(shù)月前即有變化，可作為乳腺癌術(shù)后隨訪指標之一［2-3］。目前，臨床上常用的CEA和CA15-3在乳腺癌不同的分子亞型間存在顯著性差異，在HER-2陽性型及三陰性乳腺癌患者中的表達水平較Luminal型偏低［4］，導致各分子分型間預測復發(fā)或轉(zhuǎn)移的臨界值無統(tǒng)一標準。本研究顯示，血漿中的HSP-90α表達水平不受乳腺癌分子分型的影響，當選取HSP-90α表達水平為43.22 ng/mL作為預測乳腺癌術(shù)后是否復發(fā)臨界值時，其AUC為0.877，靈敏度和特異度分別為95.7%和74.5%，提示與腫瘤復發(fā)有較好的相關(guān)性，陰性預測值為96.2%，可能一定程度上降低假陽性率。

綜上所述，本研究首次系統(tǒng)闡述了血漿中的HSP-90α作為乳腺癌腫瘤標志物，在早期輔助診斷及治療后監(jiān)測復發(fā)的臨床價值，但因標本數(shù)量和種類尚不夠充分和全面，還需進一步進行研究。