張華貞 趙曉琴 吳瓊皎

糖尿病腎病為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，若不能及時(shí)地給予患者有效的治療，可損傷腎功能［1］。即便患者的血糖及血壓得到了很好地控制，也僅能減緩微血管病變病程發(fā)展，無法完全抑制腎功能損傷［2］。糖尿病腎病的主要發(fā)病原因?yàn)槟I臟中血流動(dòng)力學(xué)的改變［3］。臨床中厄貝沙坦及前列地爾均為保護(hù)腎臟的常見藥物，二者均可有效地改善腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，對糖尿病腎病具有一定的治療效果［4］。本研究以80例糖尿病腎病患者作為研究對象，探究厄貝沙坦與前列地爾聯(lián)用對患者的腎功能的改善作用，旨在為臨床更好地治療糖尿病腎病提供合理的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年3月間河南省三門峽市中心醫(yī)院收治的80例糖尿病腎病患者為研究對象。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意及支持。隨機(jī)選取40例糖尿病腎病患者給予厄貝沙坦與前列地爾治療作為觀察組，其中男性25例，女性15例，年齡在44～68歲之間，平均（56.74±10.26）歲，患病時(shí)長 5.5～13.5年，平均（9.37±5.19）年。同時(shí)隨機(jī)選取40例糖尿病腎病患者單用厄貝沙坦為對照組，其中男性23例，女性17例，年齡在42～67歲之間，平均（55.93±10.17）歲，患病時(shí)長5.5～14.5年，平均（8.84±4.96）年。2組尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）均為 20～200 μg/min，且組間無明顯差異（P＞0.05）。2組患者均在使用口服降糖藥或使用胰島素，使血糖維持在餐后＜10.0 mmol/L，空腹＜7.0 mmol/L，實(shí)驗(yàn)開始時(shí)2組間血糖無明顯差異（P＞0.05）。2組患者的一般資料均無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行相互比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病均符合2011年WHO標(biāo)準(zhǔn)［5］。②UAER為20～200 μg/min，即2期糖尿病腎?。ㄔ缙谔悄虿∧I?。?。③3個(gè)月內(nèi)未使用厄貝沙坦及前列地爾。④患者知曉此次研究，并簽屬知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝臟及心血管原發(fā)性疾病等。②患者對本研究所使用的藥物發(fā)生過敏現(xiàn)象。③精神性疾病者。④糖尿病以外的其它疾病所導(dǎo)致的腎臟損害。⑤酮癥酸中毒。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者每日給予厄貝沙坦片劑（生產(chǎn)企業(yè)：安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20000545），口服 0.3 g/次，1次/天。連續(xù)治療1個(gè)月，控制患者蛋白質(zhì)攝入量，并給予控制血糖治療。

1.2.2 觀察組

觀察組每日給予厄貝沙坦片（生產(chǎn)企業(yè)：安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000545）與前列地爾注射液（生產(chǎn)企業(yè)：北京泰德制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980023；生產(chǎn)批號：201306017）聯(lián)合治療。厄貝沙坦口服0.3 g/次，1次/天。前列地爾注射液10 μg/次（溶于10 mL生理鹽水中），1次/天。連續(xù)治療1個(gè)月，控制患者蛋白質(zhì)攝入量，并給予控制血糖治療。

患者血壓值測定：清晨于坐姿的方式測量舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）及收縮壓（systolic blood pressure，SBP），采用電子血壓計(jì)（型號：YE660A，江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）測定3次，取平均值。血液樣本獲取方法：清晨空腹靜脈采血1.8 mL，室溫條件放置30 min后將樣本放入離心機(jī)離心分離出血清，即為本研究檢測樣本。尿液樣本獲取方法：于治療前后留存24 h尿液，離心，取上清液待用。β2-微球蛋白（β2-micron protein，β2-MG）、尿微量白蛋白（urinary microalbumin，U-malb）采用放射免疫方法檢測，血肌酐（serum creatinine，Cr）、尿 素 氮（urea nitrogen，BUN）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）采用AU5800自動(dòng)生化分析儀檢測。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評定

密切觀察2組患者治療前后的DBP、SBP、BUN、Cr、hs-CRP、β2-MG、U-malb。其正常值為BUN＜7.1 mmol/L，Cr＜120 μmol/L，hs-CRP＜8 mg/L，β2-MG＜2.2 mg/L，U-malb＜20 mg/L［6］。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀得到明顯的改善甚至完全消失，UAER降至50%以下，Cr降至30%以下。②有效：臨床癥狀有所緩解，腎功能有所改善，UAER及Cr降至20%～30%。③無效：臨床癥狀沒有得到改善甚至惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無降低趨勢，甚至升高［7］。有效率=（顯效+有效）/總?cè)藬?shù) × 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0進(jìn)行分析；定性指標(biāo)以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；定量指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者的hs-CRP、β2-MG、U-malb改變情況

治療前2組患者h(yuǎn)s-CRP、β2-MG、U-malb無明顯差異（P＞0.05）。治療后2組hs-CRP、β2-MG、U-malb均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后觀察組hs-CRP、β2-MG、U-malb明顯低于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后2組患者的hs-CRP、β2-MG、U-malb改變情況（±s）Table 1 The situation of hs-CRP，β2-MG，U-malb before and after treatment（±s）

表1 治療前后2組患者的hs-CRP、β2-MG、U-malb改變情況（±s）Table 1 The situation of hs-CRP，β2-MG，U-malb before and after treatment（±s）

t1，P1表示治療前觀察組與對照組相比較，t2，P2表示治療后觀察組與對照組相比較。

組別觀察組n 40對照組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后t1 P1 t2 P2 hs-CRP(mg/L)8.33±2.13148.82±26.56236.81±31.29 3.41±1.4182.54±11.4293.82±28.14 8.38±2.18147.93±29.14229.92±32.26 6.34±2.09113.18±21.29139.82±21.36 0.1470.3060.284 0.8740.5390.657 4.6332.7323.637 0.0260.0440.033 β2-MG(mg/L)U-malb(mg/d)

2.2 治療前后2組患者的DBP、SBP、BUN、Cr改變情況

治療后 2組患者 BUN、Cr、DBP、SBP 均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后觀察組DBP、SBP明顯低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 2組患者臨床有效率

觀察組患者臨床有效率顯著高于對照組（χ2=7.846，P=0.019）（表3）。

表2 治療前后2組患者的DBP、SBP、BUN、Cr改變情況（±s）Table 2 The situation of DBP，SBP，BUN，Cr before and after treatment（±s）

表2 治療前后2組患者的DBP、SBP、BUN、Cr改變情況（±s）Table 2 The situation of DBP，SBP，BUN，Cr before and after treatment（±s）

1 mmHg=0.1 333 224 kpa；t1，P1表示治療前觀察組與對照組相比較；t2，P2表示治療后觀察組與對照組相比較。

觀察組40對照組40治療前治療后治療前90.98±26.69151.25±21.2117.29±2.38194.23±21.83治療后79.83±16.94137.42±24.1713.21±2.12160.82±24.05 0.0640.0120.0670.072 0.5250.9410.5240.518 4.6215.7434.7194.862 0.0260.0210.0250.024 t1 P1 t2 P2 91.27±29.27 70.62±15.78 150.79±20.73 129.34±28.62 17.17±2.33 10.14±1.86 195.12±25.39 125.84±21.43

表3 2組患者臨床有效率比較［n（%）］Table 3 The situation of clinical efficiency after treatment［n（%）］

3 討論

糖尿病腎病依照其腎小球?yàn)V過率將其分為5期，2期即早期糖尿病腎病為可逆轉(zhuǎn)時(shí)期［8］。蛋白尿?yàn)榉从程悄虿∧I病的重要指標(biāo)，能夠真實(shí)地體現(xiàn)腎間質(zhì)、腎小管及腎小球的病變程度［9］。故對糖尿病患者蛋白尿進(jìn)行控制對其治療及預(yù)后具有重要意義。

糖尿病腎病的作用機(jī)理還未完全揭示，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病腎病為腎血流動(dòng)力學(xué)、腎血流非動(dòng)力學(xué)相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果［10］。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑因其療效較優(yōu)、降壓效果好、持續(xù)時(shí)間長、保護(hù)心血管、降低尿蛋白、保護(hù)腎功能、改善腎血流動(dòng)力學(xué)等作用，為治療糖尿病腎病的常用藥物［12］。厄貝沙坦通過選擇性地干預(yù)AT1受體及血管緊張素Ⅱ相互結(jié)合，與此同時(shí)舒張血管、減少醛固酮分泌，進(jìn)而達(dá)到降壓的效果［13］。還可通過降低腎小球的高濾過、高灌注及高壓的狀態(tài)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，通過降低腎臟細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積以及調(diào)控腎小球?yàn)V過膜選擇通透性從而改善腎臟非血流動(dòng)力學(xué)。前列地爾為藥物封存于脂微球中，具有靶向性，對腎血管具有明顯的擴(kuò)張作用，可降低體內(nèi)血栓素A2水平與減少血小板的聚集，改善血液黏度。已有相關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)，前列地爾對早期糖尿病腎病患者腎功能的恢復(fù)及蛋白尿的控制具有很好的療效［14］。本研究結(jié)果顯示，治療后2組hs-CRP、β2-MG、U-malb均明顯低于治療前，且觀察組更低。王衛(wèi)民［4］以96例糖尿病腎病患者為研究對象，探討單獨(dú)使用厄貝沙坦及厄貝沙坦與前列地爾聯(lián)用治療前后患者體內(nèi)hs-CRP、β2-MG、U-malb水平情況，結(jié)果與本研究一致。即厄貝沙坦與前列地爾聯(lián)用對hs-CRP、β2-MG、U-malb的改善作用更加明顯。分析原因hs-CRP、β2-MG、U-malb為腎臟損害的重要標(biāo)志物之一，其值越高證明腎臟損傷越嚴(yán)重。故在厄貝沙坦的基礎(chǔ)上加用前列地爾能夠提高其治療效果，減少患者的腎損傷情況。

金潔娜等［14］對比分析在厄貝沙坦的基礎(chǔ)上加用前列地爾與單獨(dú)使用厄貝沙坦對患者治療前后DBP及SBP的影響，其研究結(jié)果與本文類似，即前列地爾能夠增強(qiáng)厄貝沙坦改善糖尿病腎病患者血壓的效果。有研究證實(shí)前列地爾能夠防止糖尿病腎病患者腎動(dòng)脈擴(kuò)張及高血壓產(chǎn)生［15］，故在厄貝沙坦基礎(chǔ)上加用前列地爾能夠提高對患者血壓的改善情況。劉婧承等［16］對7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦聯(lián)合前列地爾對糖尿病腎病的治療在Cr及BUN方面優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，厄貝沙坦與前列地爾二者聯(lián)合治療能夠顯著地降低糖尿病腎病患者的腎功能，改善糖尿病腎病預(yù)后，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。