孫小艷 徐立彥 李晨 吳琳娜 魏麗娟

房顫是臨床上最常見的室上性心律失常之一，持續(xù)性房顫患者發(fā)病時(shí)間長，為患者生活帶來了嚴(yán)重影響。射頻消融治療是目前治療陣發(fā)性及持續(xù)性房顫的主要方式之一，有研究顯示射頻消融治療后患者復(fù)發(fā)率高［1］，但是影響患者復(fù)發(fā)的因素尚不清楚。近年來，生化指標(biāo)是預(yù)測持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的研究熱點(diǎn)，其中包括氨基末端腦鈉肽前體（N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），NT-proBNP 與腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）的生理作用相似，在利鈉利尿、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、舒張血管平滑肌、抑制心肌纖維化與心肌重構(gòu)中發(fā)揮功效。有研究表明，血漿NT-proBNP與房顫的發(fā)生之間存在密切的聯(lián)系［2］。目前，臨床上對血漿NT-proBNP在持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)中研究較少，基于以上背景，四川大學(xué)華西醫(yī)院開展如下研究，以探究血漿NT-proBNP與持續(xù)性房顫患者射頻消融治療效果之間的關(guān)系，旨在準(zhǔn)確評估患者預(yù)后，為提高手術(shù)治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料

將四川大學(xué)華西醫(yī)院2014年1月至2017年1月間收治的130例房顫患者納為研究對象，同時(shí)將50例同期于醫(yī)院體檢部行健康體檢者納為健康對照組，根據(jù)患者房顫類型，將其分為持續(xù)性房顫組（n=77）與陣發(fā)性房顫組（n=53），其中持續(xù)性房顫組中男42例，女35例，年齡30～65歲，平均（52.12±13.44）歲，陣發(fā)性房顫組中男33例，女20例，年齡31～66歲，平均（53.45±13.01）歲，健康對照組男31例，女19例，年齡32～65歲，平均（53.26±12.01）歲，3組性別比例及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

①持續(xù)性房顫：患者心房顫動(dòng)持續(xù)發(fā)作超過7 d，或雖少于7 d，但需服藥或電復(fù)律終止，或長期持續(xù)性心房顫動(dòng)超過1年。②陣發(fā)性房顫：心房顫動(dòng)時(shí)間＜7 d，一般能在48 h內(nèi)自行終止。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象均滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③所有持續(xù)性房顫者均為首次接受導(dǎo)管射頻消融治療，手術(shù)均由資歷相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)生完成；④知情且自愿參與本研究。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除既往房顫消融史者；②左心房血栓者；③抗凝禁忌者；④近期心肌梗死者；⑤嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

77例持續(xù)性房顫患者均行導(dǎo)管射頻消融治療，手術(shù)均由資歷相當(dāng)?shù)闹髦吾t(yī)生完成，術(shù)后24 h內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖確定患者是否恢復(fù)竇性心律。

術(shù)后3～5 d應(yīng)用低分子肝素抗凝，在國際標(biāo)準(zhǔn)化體率（international normalized ratio,INR）到達(dá)2～3位點(diǎn)后停止使用低分子肝素。后持續(xù)華法林抗凝3個(gè)月，并應(yīng)用常規(guī)胺碘酮治療3個(gè)月。

1.2.2 血漿NT-proBNP檢測方法

取患者空腹靜息狀態(tài)下的肘部靜脈血2 mL，放入含肝素抗凝的試管搖勻，室溫靜置30 min，低溫離心20 min（3 000 r/min），將離心后的血樣置于檢測儀傳輸口，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法［4］測定血漿NT-proBNP水平，檢測儀器和試劑為羅氏公司Elecsys 2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀與NT-proBNP試劑盒。

1.2.3 研究方法

持續(xù)性房顫患者均行導(dǎo)管射頻消融治療，24 h后經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查其是否恢復(fù)竇性心律，①根據(jù)檢查結(jié)果將其分為轉(zhuǎn)復(fù)竇律組（n=27）與未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組（n=50）；②隨訪1年，依據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況，將77例行射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者分為射頻消融手術(shù)失敗組（術(shù)后復(fù)發(fā)，n=30）與成功組（術(shù)后未復(fù)發(fā)，n=47）。術(shù)后復(fù)發(fā)定義［5］：患者術(shù)后［排除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（空白期）］出現(xiàn)癥狀性房顫，或心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖等捕捉到房顫、房撲、房速等房性心律失常，且持續(xù)時(shí)間超過30 s。

1.3 觀察指標(biāo)

①于入組當(dāng)天檢測采集所有研究對象空腹靜脈血，檢測并比較健康對照組、陣發(fā)性房顫組以及持續(xù)性房顫組血漿的NT-proBNP水平。②分析射頻消融手術(shù)效果與術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇律的關(guān)系。③比較術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇律與未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組的血漿NT-proBNP水平。④比較射頻消融失敗組與成功組的血漿NT-proBNP水平。⑤分析血漿NT-proBNP在預(yù)測持續(xù)性房顫射頻消融患者預(yù)后中的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 健康對照組、陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者血漿NT-proBNP水平比較

健康對照組、陣發(fā)性房顫組、持續(xù)性房顫組患者血漿NT-proBNP水平呈依次上升趨勢，組間差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 對照組、陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者血漿NT-proBNP水平比較Table 1 Comparison of plasma NT-proBNP level in control group and patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation

2.2 射頻消融手術(shù)效果與術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇律的關(guān)系分析

77例持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后24 h內(nèi)，共有50例未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，其中27例（54.00%）1年內(nèi)因疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致手術(shù)失敗，經(jīng)相關(guān)性分析提示，術(shù)后24 h內(nèi)是否恢復(fù)竇性心律與手術(shù)失敗之間存在相關(guān)性（r=0.716，P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)效果與術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇律的關(guān)系分析（n）Table 2 Analysis of relationship between surgical outcomes and postoperative sinus rhythm cardioversion（n）

2.3 轉(zhuǎn)復(fù)竇律組與未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組的血漿NT-proBNP水平比較

轉(zhuǎn)復(fù)竇律組的血漿NT-proBNP水平顯著低于未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組（P＜0.05），見表3。

表3 轉(zhuǎn)復(fù)竇律組與未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組血漿NT-proBNP水平比較Table 3 Comparison of plasma NT-proBNP level between sinus rhythm cardioversion group and sinus rhythm noncardioversion group

2.4 手術(shù)失敗組及成功組的血漿NT-proBNP水平比較

成功組術(shù)前24 h及術(shù)后24 h血漿NT-proBNP濃度均顯著低于失敗組（P＜0.05）；較術(shù)前24 h比較，2組患者術(shù)后24 h NT-proBNP濃度均顯著降低（P＜0.05），且成功組下降幅度更大（P＜0.05），見表4。

表4 2組圍術(shù)期血漿NT-proBNP水平比較（pg/mL）Table 4 Comparison of plasma NT-proBNP level in the 2 groups during perioperative period（pg/mL）

2.5 分析持續(xù)性房顫射頻消融患者的血漿NT-proBNP水平與其預(yù)后的關(guān)系

相關(guān)性分析提示，血漿NT-proBNP水平與持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)（r=0.367，P＜0.05）。

3 討論

BNP主要由心臟分泌，在舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中發(fā)揮功效，BNP前體在人體心肌細(xì)胞內(nèi)裂解形成N端含1～76位氨基酸的N端腦鈉肽［6］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與房顫的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿高濃度NT-proBNP將加大持續(xù)性房顫患者射頻消融手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)測患者預(yù)后中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，與譚今等［8］研究證實(shí)NT-proBNP水平對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響作用最大，能聯(lián)合左心室射血分?jǐn)?shù)有效評估患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論相似。

房顫患者心房容量與壓力明顯超出正常范圍，心房壁受到牽拉作用，導(dǎo)致心房肌重構(gòu)產(chǎn)生病理改變［9-10］。生理解剖學(xué)提示，持續(xù)性房顫患者心房肌細(xì)胞多呈現(xiàn)纖維化、肥大、空泡變性與肌溶解現(xiàn)象，是心肌細(xì)胞興奮傳導(dǎo)障礙的病理基礎(chǔ)［11-12］。NT-proBNP作為一種保護(hù)因子，是機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)對各種病理性損害因子的一種保護(hù)性代償反應(yīng)，本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，健康對照組、陣發(fā)性房顫組與持續(xù)性房顫組患者的血漿NT-proBNP濃度逐漸上升，提示持續(xù)性房顫患者心臟局部神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活躍性更強(qiáng)，病理改變更嚴(yán)重，與張鴻雁等［13］研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫患者血漿NT-proBNP水平明顯高于陣發(fā)性房顫者的結(jié)論一致。

射頻消融手術(shù)已成為臨床治療陣發(fā)性及持續(xù)性房顫的主要治療方式，但由于目前醫(yī)學(xué)界對房顫發(fā)病機(jī)制仍處于探究階段，射頻消融治療后房顫復(fù)發(fā)率高。有研究提出，持續(xù)性房顫治療難度更大，已成為導(dǎo)致射頻消融手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［14-15］。本文中77例接受射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者，1年內(nèi)有30例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)38.96%，與王勇等［16］研究結(jié)果一致。而射頻消融術(shù)后患者是否直接轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律將對持續(xù)性房顫患者手術(shù)效果產(chǎn)生影響［17］。本研究中有50例患者術(shù)后未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，其中有21例在隨訪過程中疾病復(fù)發(fā)，經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后是否轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律與手術(shù)效果之間存在相關(guān)性，這與吳毓優(yōu)等［18］研究結(jié)論相吻合。

本文比較轉(zhuǎn)復(fù)竇律組與未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組患者的血漿NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)復(fù)竇律組血漿NT-proBNP濃度顯著低于未轉(zhuǎn)復(fù)竇律組，并對比手術(shù)失敗組與成功組患者的血漿NT-proBNP水平發(fā)現(xiàn)，成功組患者術(shù)前的血漿NT-proBNP濃度顯著低于失敗組，且其術(shù)后NT-proBNP濃度出現(xiàn)大幅度下降現(xiàn)象。這提示血漿NT-proBNP濃度可能與術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律之間存在一定關(guān)系，并在預(yù)測患者術(shù)后效果中發(fā)揮功效，與孫曉臣等［19］研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融治療后，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的血漿NT-proBNP濃度更低，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小的結(jié)論相似。

血漿NT-proBNP濃度是機(jī)體病理性應(yīng)激反應(yīng)的一種保護(hù)因子，手術(shù)失敗者術(shù)后血漿NT-proBNP濃度過高，提示其術(shù)后心肌細(xì)胞炎癥、纖維化、壞死情況較為嚴(yán)重，肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)困難，康復(fù)負(fù)擔(dān)較重，治療效果不佳。而手術(shù)成功者術(shù)后血漿NT-proBNP濃度有大幅度下降趨勢，提示患者經(jīng)射頻消融治療后心肌炎癥、受損情況得以好轉(zhuǎn)，由此推論，術(shù)后血漿NT-proBNP濃度可有效反應(yīng)手術(shù)效果，是預(yù)測患者預(yù)后的良好生化指標(biāo)。術(shù)后血漿NT-proBNP濃度過高可能與患者自身機(jī)體條件、免疫功能及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，但其中的具體作用機(jī)制尚不清楚，需擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入探究。相關(guān)性分析提示，血漿NT-proBNP水平與持續(xù)性房顫射頻消融患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

綜上所述，血漿NT-proBNP濃度在持續(xù)性房顫射頻消融患者預(yù)后中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)前術(shù)后有效監(jiān)測患者血漿NT-proBNP濃度能為評估患者預(yù)后、制定后續(xù)治療方案提供可靠的參考價(jià)值。