吳大鵬，余夢玲，鄧 琳，劉禹岑，莫帥佳，黃新懿，吳 銳，李昱樞，胡可芹

川北醫(yī)學院，四川 南充 637000

國外家庭醫(yī)生簽約服務開展早、發(fā)展快，現(xiàn)已趨于完善，英國、德國、美國、加拿大、古巴等多數(shù)歐美國家已經(jīng)擁有成熟的家庭醫(yī)生實施方法和理論制度，其研究方向現(xiàn)側(cè)重于家庭醫(yī)生及慢性病管理[1-7]。近年，我國深圳、北京、上海等地先后開展家庭醫(yī)生簽約服務試點[8]，處于試行階段，缺乏大量實際數(shù)據(jù)的支撐。目前國內(nèi)研究主要針對試點區(qū)探討家庭醫(yī)生簽約服務的必要性和可行性[9]，但對于認知情況較差的農(nóng)村地區(qū)，簽約服務的開展舉步維艱，國內(nèi)關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務的研究尚需完善。2016年6月國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，指出在2020年我國將基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度全覆蓋[10]。針對家庭醫(yī)生簽約服務剛起步的中國，本研究首先了解四川地區(qū)農(nóng)村居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知情況，在農(nóng)村地區(qū)走訪調(diào)查《家庭醫(yī)生簽約服務制度》的推廣情況，為推進家庭醫(yī)生簽約服務全覆蓋提供社會調(diào)查依據(jù)，幫助建立穩(wěn)固的新型基層醫(yī)療服務模式[11]?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7～8月采用便利抽樣法，選擇四川省南充市南部縣825名村民作為研究對象，對其家庭醫(yī)生簽約服務意愿進行問卷調(diào)查。納入標準：年齡＞18歲；意識清楚、語言表達及聽力正常；自愿參加、配合調(diào)查。排除標準：精神失常；溝通障礙。共發(fā)放問卷865份，回收825份，回收率95.4%。其中，男性400人，占48.5%；女性425人，占51.5%。年齡32～80歲（61.58±8.95歲）。文化程度：小學及以下221人，占26.8%；初中249人，占30.2%；高中206人，占25.0%；大學及以上149人，占18.0%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 由研究團隊自行設計一般資料調(diào)查表及家庭醫(yī)生簽約意愿調(diào)查表。一般資料調(diào)查表主要包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟情況、是否患病等。家庭醫(yī)生簽約意愿調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)療費用、醫(yī)療設施、醫(yī)生專業(yè)能力、醫(yī)務人員工作態(tài)度、醫(yī)療點距離、與醫(yī)生溝通情況等。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷由研究對象獨立填寫完成，對于無法獨立完成問卷的患者，由研究者詢問后填寫，詢問時不加任何提示語。問卷填寫完畢當場收回并由研究者審核問卷是否填寫完全，如有缺失項目，立即補填，再次核對無誤后收回。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究由2名與本課題無關(guān)的人員核對、整理數(shù)據(jù)，采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫并雙人錄入，將數(shù)據(jù)導入SPSS22.0軟件，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計量資料采用均數(shù)、標準差表示，樣本率的比較采用擬合度的非參數(shù)卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者患病時所選醫(yī)院與簽約意愿的關(guān)系

調(diào)查結(jié)果顯示，受訪者患病時所選醫(yī)院類型與簽約意愿影響的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.119，P＜0.05，表1）。

表1 受訪者患病時所選醫(yī)院與簽約意愿的關(guān)系

2.2 居民就診出現(xiàn)的困難對簽約意愿的影響

調(diào)查結(jié)果顯示，受訪者在醫(yī)院就診時出現(xiàn)過不同的困難，其中醫(yī)療費用過高者占44.7%，27.9%反映醫(yī)療條件基礎設施建設不全，26.5%反映醫(yī)護人員專業(yè)技能差，21.9%反映醫(yī)護人員工作態(tài)度差，20.0%反映家庭住址離醫(yī)療點遠，27.9%存在經(jīng)濟困難，7.9%反映和醫(yī)生溝通存在障礙，但均對簽約意愿影響的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=10.648，P＞0.05，表2）。

2.3 居民平時患病情況對簽約意見的影響

據(jù)調(diào)查87.9%的受訪者兩年內(nèi)未患病或僅患微小疾病，7.0%的受訪者有重大疾病史，1.5%的受訪者患有殘疾、等特殊疾病史，6.0%的受訪者患有慢性病或需要長期治療的疾病，居民平時患病情況對簽約意愿影響的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.214，P＞0.05，表3）。

表2 居民就診出現(xiàn)的困難對簽約意愿的影響

表3 居民平時患病情況對簽約意見的影響

2.4 家庭醫(yī)生簽約制度的吸引力來源與簽約意愿的關(guān)系

調(diào)查顯示，88.4%的受訪者在接受調(diào)查前僅僅聽說甚至完全不了解服務政策。但在詳細介紹后，不同人群對服務表現(xiàn)出不同的興趣：63.6%傾向于上門服務的便利性；24.8%傾向于家庭醫(yī)生服務保留的一定份額專家號；21.8%傾向于公共衛(wèi)生和健康管理服務；24.1%認為按年簽約退約方便；17.1%表示對上述幾點無概念或不感興趣。家庭醫(yī)生簽約制度的吸引力來源對簽約意愿影響的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=106.116，Ρ＜0.01，表4）。

表4 家庭醫(yī)生簽約制度的吸引力來源與簽約意愿的關(guān)系

2.5 受訪者暫不參加簽約服務的原因

了解政策后，42.4%的受訪者表示暫不愿參與服務簽約。其中67.4%認為自己很少生病，簽約浪費；27.2%表示自己常年在外，很難享受本地服務；33.5%表示家庭成員患有大病，常見病服務不能滿足病患需求；40.2%質(zhì)疑家庭醫(yī)生的專業(yè)技能；38.5%擔心家庭醫(yī)生管轄區(qū)域過大，照顧不周或不負責任；23.8%的受訪者對自己當前享受的醫(yī)療保障服務很滿意（如五保戶看病全免），不感興趣；個別老年人不信任陌生人上門服務。

2.6 不同年齡對簽約意愿的影響

不同年齡對簽約意愿影響的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.320，Ρ＞0.05，表5），各年齡段愿意簽約的人數(shù)均多余不愿簽約者。不同文化程度對簽約意愿影響的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.802，Ρ＜0.01），初中及以上學歷者愿意簽約人數(shù)均多于不愿簽約人數(shù)（表6）。

表5 不同年齡對簽約意愿的影響

表6 不同文化程度對簽約意愿的影響

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務對農(nóng)村地區(qū)好處頗多但難以普及。有研究顯示，山西省某縣的農(nóng)村居民中，患普通疾病者選擇村衛(wèi)生院的居多，患重大疾病者選擇縣級以上的居多[10]。而本次調(diào)查中，去縣級醫(yī)院看病的比例遠遠高于私人診所和鎮(zhèn)上醫(yī)院，出現(xiàn)“倒金字塔”的現(xiàn)象，其一是因為該鎮(zhèn)交通便利，經(jīng)濟發(fā)展好，去高級醫(yī)院就診較為便利；其二反映了中國分級診療的合理就醫(yī)模式尚未完全建立，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門庭冷落的情況仍然存在[12]。很大一部分村民不了解， 不信任新政策，且傳統(tǒng)醫(yī)療觀念根深蒂固，仍習慣“有病直接到醫(yī)院”的求醫(yī)模式[13-14]。本次調(diào)查中，受訪者患病時所選醫(yī)院類型與簽約意愿影響的差異有統(tǒng)計學意義（Ρ＜0.05）。選擇縣級醫(yī)院的受訪者愿意簽約比例最大，其一是因為該人群的病情需要更好的醫(yī)療環(huán)境，其二是因為該人群保健意識更強，更重視醫(yī)療服務質(zhì)量。這提示在農(nóng)村地區(qū)推行服務時宜加強家庭醫(yī)生上門服務便利及其他優(yōu)勢的宣傳以提高村民接納度，針對保健意識強的人群進行推廣。

家庭醫(yī)生責任制足夠解決受訪者在診療體驗中反映的問題，普及困難體現(xiàn)為群體需求差異，與牛玉敬的研究結(jié)果相近，非簽約居民中超半數(shù)表示“現(xiàn)在還能動”、“身體還行”，不需要家庭醫(yī)生[15]。參照北京東城的家庭醫(yī)生人均年服務費120元[16]可推測農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生服務費不會很高，加上保健意識的缺乏，約七成的農(nóng)村家庭認為就診療花費而言家庭醫(yī)生可有可無。而有重大疾病的貧困家庭所需的保健恢復服務相對于高昂藥費來說只是隔靴搔癢。針對前者應提高村民文化素質(zhì)，增強其保健意識。針對后者應結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療保險政策減免報銷藥費，限定藥占比指標，增強醫(yī)保經(jīng)費結(jié)構(gòu)的合理性[17]，并重點落實跟蹤治療與保健恢復服務。

本次調(diào)查顯示，定水鎮(zhèn)的受訪者中不愿參與簽約服務者中63.8%為初中以下文化，文化程度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。有研究顯示，北京市西城區(qū)不同文化程度的社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生服務的意愿差異有統(tǒng)計學意義，但均表現(xiàn)為贊成者多余反對者[18]。將來在農(nóng)村地區(qū)宜對受教育程度較高的新生代加強宣傳，從而促進其他家庭成員接納服務。參照上海市實行的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)（1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院）組合簽約機制[19]，在農(nóng)村地區(qū)以家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)或鎮(zhèn)級醫(yī)院、縣或市級醫(yī)院三級醫(yī)療機構(gòu)為標準同時簽約，簽約居民前往上級醫(yī)院或未簽約醫(yī)院就診，都需經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，同時享有上級醫(yī)院診療費用有一定比例減免、優(yōu)先便捷轉(zhuǎn)診等一系列優(yōu)惠服務，發(fā)揮家庭醫(yī)生在分級診療制度推行中的促進作用。

農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務不能照搬社區(qū)模式。社區(qū)人口密度大，居民居住集中，社區(qū)衛(wèi)生“三定、三站式”服務足夠滿足居民需求，“三定”即定人、定時、定點，“三站”即中心全科診室-服務站-居民家庭；農(nóng)村地區(qū)人口呈點帶狀散布[20]，建議在村內(nèi)偏遠地帶增設服務站，家庭醫(yī)生團隊輪班制駐守，并隨村民作息規(guī)律延長下班時間。社區(qū)居民普遍接納家庭醫(yī)生簽約服務的年費制，本次調(diào)查顯示34.0%受訪者希望家庭醫(yī)生按次收費，20.7%不愿意參加年費制的服務。建議在農(nóng)村地區(qū)推行政策時實行計次收費，1年1結(jié)。

農(nóng)村地區(qū)尋診人數(shù)較社區(qū)少，建議借鑒北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生的“德、能、勤、績”考核機制[21]和上海市社區(qū)家庭醫(yī)生績效考核方式[22]，因地制宜地制定駐留農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生團隊的績效考核方法。有資料顯示，英國的健康檔案是全國注冊制，只要換診所病人檔案都會跟著走[23]。而我國以戶籍制管理人口，個人與家庭的關(guān)系十分緊密。由此建議建立以家庭為單位的健康檔案，包括家庭各成員健康基本狀況、疾病史、診療動態(tài)等，若1年服務約滿且不再續(xù)約，可供下一任家庭醫(yī)生參考，避免不必要的重復診斷，實施連續(xù)性的健康管理。農(nóng)村地區(qū)的中青年大多外出務工，流動性大。建議建立異地就診合作機制[24]，健全信息管理系統(tǒng)，進行全國聯(lián)網(wǎng)，使居民健康檔案、就診信息在各級醫(yī)療機構(gòu)間實現(xiàn)互聯(lián)互通[19]，讓外出務工人員也能享受到本地家庭醫(yī)生醫(yī)療服務。

家庭醫(yī)生簽約服務對農(nóng)村居民而言好處頗多但難以普及，應采取多種措施促使農(nóng)村居民對家庭醫(yī)生簽約服務政策進一步了解，加快家庭醫(yī)生簽約服務在農(nóng)村的推廣，使農(nóng)村居民從中獲益，進而為農(nóng)村居民解決“看病難，看病貴”這一醫(yī)療現(xiàn)象。

本次調(diào)研時間、人力及經(jīng)費有限，難以深入不同群體展開深入研究；以問卷調(diào)查為主的調(diào)查途徑單一，以后可不同地域進行實地調(diào)查，豐富調(diào)查方式如使用電話采訪，查閱政府工作報告等方式，并在已推行服務的城鎮(zhèn)試點區(qū)分析服務制度的具體實踐方法及影響因素。

作者貢獻：吳大鵬負責調(diào)研實施與論文撰寫，并對文章負責；余夢玲、鄧琳、李昱樞、劉禹岑、莫帥佳、黃新懿、吳銳負責調(diào)研實施、評估、資料收集；黃靜、胡可芹、李陽友負責質(zhì)量控制與審校；胡可芹對整個課題負責。