阿米娜·買提努日，謝 惠，曾 飛，肖松舒

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)，湖南 長沙 410013

雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者發(fā)生腹膜后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加[1，12]。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，腹膜后妊娠的報(bào)道有所增多，但仍少見，且常不具備典型異位妊娠的癥狀與體征，破裂出血者可病情兇險(xiǎn)。腹膜后妊娠的高危因素主要包括輸卵管切除術(shù)后、既往子宮穿孔史、多次異位妊娠史、多次人工流產(chǎn)史、輸卵管炎及機(jī)械性損傷等[12]。腹膜后因孕囊位于腹膜后，出血也主要聚集在腹膜后間隙，腹盆腔內(nèi)的積液量較少或沒有，產(chǎn)科檢查的陽性征象也不突出，術(shù)前臨床診斷困難，確診靠手術(shù)和病理診斷[2]。超聲檢查也是診斷腹腔妊娠的一線手段，在臨床判斷模糊的情況，MRI可以毫不猶豫地使用。在診斷不確定的情況下，早期考慮手術(shù)，包括微創(chuàng)侵入性操作可以是無價(jià)的[14]。

1 病歷資料

患者32歲，孕2次、生產(chǎn)0次。因體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后40 d，疑腹腔妊娠1 d，于2017年8月22日入院?；颊呒韧?010年因右側(cè)輸卵管膿腫在外院行開腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)。2017年7月13日因繼發(fā)不孕在某醫(yī)院行IVF-ET，共移植2枚鮮胚。8月13日彩超示宮內(nèi)未見孕囊，內(nèi)膜厚15.5 mm。血β-HCG：28962.4 U/mL。8月21日B超示宮內(nèi)膜23 mm，未見孕囊聲像，腹腔平臍偏右上方、脊柱右側(cè)、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈前方可見一約36 mm×32 mm×35 mm混合回聲包塊，內(nèi)可見一約25 mm×21 mm×26 mm孕囊，可見卵黃囊及胚芽，考慮腹腔妊娠。盆腔MRI示：L3椎體前方（腹膜后主動(dòng)脈-下腔靜脈間隙）橢圓形長T1長T2信號（30 mm×28 mm×35 mm），考慮異位妊娠。血β-HCG：55225.5 U/mL。婦科檢查：陰道少量暗紅色血性分泌物，子宮頸無舉痛及搖擺痛，子宮前位，稍大，宮體質(zhì)軟，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)捫及一大小約70 mm的包塊，左側(cè)附件區(qū)未捫及異常。入院診斷：（1）異位妊娠：腹膜后妊娠？腹腔妊娠？（2）IVF-ET術(shù)后；（3）右側(cè)輸卵管切除術(shù)后。

入院后查血β-HCG：61 005 U/mL，B超示：位于右上部腹部腹膜后、腹主動(dòng)脈前方可見一大小40 mm×30 mm非均質(zhì)團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)見一28 mm×21 mm孕囊，孕囊內(nèi)見胚芽組織聲像及原始心管搏動(dòng)，考慮腹膜后異位妊娠40+ d，活胎、宮腔積血。患者IVF-ET術(shù)時(shí)共移植2枚鮮胚，且合并宮腔積血，有宮腔鏡手術(shù)指征。完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年8月24日在全麻下行宮腔鏡檢+腹腔鏡下腹膜后異位妊娠病灶清除術(shù)。術(shù)中見：盆腔積血約50 mL，子宮前位，如孕40+ d大小，右側(cè)輸卵管峽部遠(yuǎn)端缺如，右側(cè)卵巢大小約60 mm×50 mm，呈取卵后改變，左側(cè)卵巢、直腸與左側(cè)盆壁形成廣泛致密粘連并形成約20 mm×20 mm的包裹性積液，在腹膜后髂總動(dòng)脈分叉上方約40 mm處、腹主動(dòng)脈右側(cè)與下腔靜脈前方見一約40 mm×30 mm的暗褐色妊娠物（圖1，圖2），在不損傷大血管的情況下，沿妊娠物表面切開腹膜，用超聲刀完整剝離出妊娠病灶，切除范圍約30 mm，裝入標(biāo)本袋從腹部切口取出，吸凈積血。宮腔鏡下見：宮頸管正常，宮腔形態(tài)正常，未見明顯孕囊，宮內(nèi)膜厚，不平整，呈蛻膜及息肉樣改變，微型鉗夾出少許蛻膜樣組織送病檢。病理檢查回報(bào)：（腹主動(dòng)脈旁孕囊）送檢纖維，脂肪中見淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，可見被膜下竇，內(nèi)部見蛻膜樣組織及變性水腫的絨毛（圖3），伴明顯出血，符合淋巴結(jié)內(nèi)異位妊娠；（宮內(nèi)膜）送檢蛻膜樣組織，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，未見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞（圖4）。術(shù)后第2天血β-HCG：15 902 mU/mL，術(shù)后第4天血β-HCG降至1922 mU/mL。術(shù)后診斷：腹膜后妊娠；IVFET術(shù)后；右側(cè)輸卵管切除術(shù)后。

圖1 術(shù)前孕囊40 mm×30 mm位于腹主動(dòng)脈旁偏右側(cè)

圖2 孕囊完整剝出術(shù)后觀

圖3 （孕囊）脂肪中見淋巴細(xì)胞增生，內(nèi)見變性水中的絨毛（HE， ×100）

圖4 （宮內(nèi)膜）未見絨毛（HE， ×100）

3 討論

腹膜后妊娠是異位妊娠極為罕見的一種形式，約占異位妊娠的1.3%，而與非腹腔異位妊娠有所不同的是，其病死率是非腹腔異位妊娠的7倍[3]。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，迄今報(bào)道腹膜后妊娠病例不足30例[4]，其中國內(nèi)有1例保守治療成功[5]。腹膜后妊娠的診斷依據(jù)是：（1）有停經(jīng)史，突然腹痛、腰背痛，無外傷史；（2）腹腔內(nèi)有出血，下腹壓痛、反跳痛及宮頸抬舉痛；（3）血β-HCG值高；（4）影像學(xué)證實(shí)腹膜后腫塊；（5）術(shù)中證實(shí)單純后腹膜血腫或胚胎組織[6]。本例患者基本符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于腹膜后妊娠的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，其可能的機(jī)制[7]有：（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的胚胎依然存活，并著床在后腹膜表面生長，因腹腔腸襻的擠壓，使孕卵向腹膜后生長；（2）血管淋巴途徑:受精卵經(jīng)血管、子宮及其周圍淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長，類似于惡性子宮腫瘤的轉(zhuǎn)移。另外，IVF-ET可能也是本病的誘發(fā)因素[8]。本文提到的淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說是指受精卵經(jīng)子宮及其周圍淋巴管道轉(zhuǎn)移到腹膜后并著床于此，而文獻(xiàn)報(bào)道的腹膜后妊娠病灶大多位于骨盆側(cè)壁或沿著大血管如主動(dòng)脈，與已知的子宮的淋巴回流相符，進(jìn)一步證實(shí)了淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說。本例病理切片中可見淋巴結(jié)與絨毛組織，絨毛延伸至淋巴結(jié)內(nèi)，考慮是受精卵著床于淋巴結(jié)。本例也可能是由于輸卵管切除后斷端通暢，致使胚胎進(jìn)入腹腔，而因?yàn)榕枨徽尺B嚴(yán)重和盆腔手術(shù)史，局部瘢痕致胚胎黏附。術(shù)后有報(bào)道[9]認(rèn)為，腹膜后妊娠包塊中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)之后通過CT重建技術(shù)可見沿著卵巢血管出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，考慮是受精卵轉(zhuǎn)移引起的淋巴管堵塞所致。本例患者的病檢結(jié)果也符合上述原理。

綜上所述，可解釋腹膜后妊娠的高病死率：第一，腹膜后位置較深、癥狀不典型，臨床上較難發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)時(shí)妊娠病灶較大，清除困難。第二，子宮的淋巴回流分布在腹部大血管旁，清除腹膜后妊娠病灶時(shí)有可能損傷到大血管，或清除已侵蝕大血管的妊娠病灶時(shí)可能大出血，增加腹膜后妊娠病人的病死率。第三，受精卵為滿足豐富的血供著床在大血管旁。在臨床上，盡管腹膜后妊娠是異位妊娠的罕見形式，但早期腹膜后妊娠的癥狀不典型，易被誤診為一般異位妊娠，術(shù)前診斷困難。腹腔妊娠的誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，患者處于育齡期，有停經(jīng)史，需及早發(fā)現(xiàn)是否有婦產(chǎn)科疾病的線索。懷疑對于及時(shí)診斷腹腔異位妊娠是至關(guān)重要的。在沒有子宮或異位（輸卵管）妊娠的情況下，HCG水平的上升應(yīng)引起對腹腔異位妊娠的懷疑[13]。因此在臨床工作中遇到考慮為異位妊娠，而腹腔鏡及宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮和雙附件均未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該盡早并盡量擴(kuò)大檢查范圍仔細(xì)尋找，包括上腹腔及腹膜后尤其是腹部大血管旁及盆側(cè)壁等特殊位置。鑒別診斷中主要需與腎臟腫瘤破裂、腹膜后血腫形成、胰腺假性囊腫區(qū)別，但此3者常缺乏相應(yīng)的與妊娠有關(guān)的病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的支持。此外，隨著國家二胎政策的開放及人民生活水平的提高，我國行輔助生殖的人數(shù)越來越增高。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)增加了異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，對于IVF-ET術(shù)后、血β-HCG水平較高，超聲檢查宮內(nèi)及雙附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)包塊者同樣需要提高警惕。異位妊娠的治療包括保守治療與手術(shù)治療，不過其中的特例腹膜后妊娠是臨床罕見病例，至今還沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)，在已有文獻(xiàn)報(bào)道的少數(shù)幾例腹膜后妊娠病例中，臨床醫(yī)師普遍采用手術(shù)切除的方法，除了國內(nèi)有1例保守治療成功的案例。一位國外醫(yī)師使用MTX治療腹膜后妊娠患者的嘗試以失敗告終[10]。因?yàn)檫€沒有出現(xiàn)腹膜后妊娠患者術(shù)中大出血的情況[11]，在妊娠早期診斷出腹膜后妊娠的患者盡早采用手術(shù)治療是較好的治療手段。開腹探查術(shù)既可明確診斷，又可清除妊娠組織和徹底止血，可手術(shù)創(chuàng)傷大。相對于開腹探查手術(shù)，近年來，臨床中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對患者進(jìn)行治療，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，取代了開腹手術(shù)，成為宮外孕患者治療的首選術(shù)式[15]。但因?yàn)楦鼓ず笕焉锍Ｑ刂笱芘陨L，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前應(yīng)充分評估，對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、包塊未破裂、術(shù)前影像學(xué)評估腹膜后腫物與周圍血管界限清楚、就診醫(yī)院的腔鏡技術(shù)成熟者，可行腹腔鏡探查術(shù)。在特殊部位的異位妊娠引起發(fā)現(xiàn)晚，診斷及治療困難、甚至增加危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生，也是我們臨床工作者不斷探索的方面。