張和

Charles George Drake（1920-1998）是加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生，以研究腦動脈瘤而留名于世（圖1）。Drake對卒中的主要貢獻是研究腦動脈瘤和腦動-靜脈畸形的手術(shù)治療，尤其是他開創(chuàng)了后循環(huán)/后顱窩基底動脈瘤和巨大動脈瘤的手術(shù)治療，他探討手術(shù)的成功和失敗，熱衷于教學和培訓，促進了腦血管外科的發(fā)展。另外，Drake還發(fā)明了以他命名的動脈瘤夾——“Drake-Clip”。

歷史上，雖然美國的神經(jīng)外科之父Walter Dandy（1886-1946）在1938年第一次夾閉了顱內(nèi)動脈瘤，但是那時沒有幾個人敢做動脈瘤手術(shù)。在Drake之前，雖然有幾位醫(yī)生在1940-1950年做過后循環(huán)動脈瘤手術(shù)，包括椎動脈瘤和小腦動脈瘤，但是成功的極少，大多數(shù)都失敗了，包括Dandy在1944年切除了一例椎動脈瘤后，患者死亡。1950年后，夾閉顱內(nèi)動脈瘤仍然是一個充滿風險的大手術(shù)，而后顱窩，尤其是基底動脈瘤則是“手術(shù)禁區(qū)”。后循環(huán)（圖2）動脈瘤手術(shù)難度大的原因，一是位置深、入路難，二是緊貼腦干和小腦，風險大，三是患者少，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生沒有后循環(huán)動脈瘤手術(shù)的經(jīng)驗。有人認為，在20世紀50年代，世界上只有Drake敢治療基底動脈瘤。

Drake也不是一帆風順的，在他首先實施基底動脈瘤手術(shù)的5位患者中，有4例死亡。Drake決定在手術(shù)禁區(qū)里開辟他的神外生涯，他需要做幾件事，一是找到有創(chuàng)意的放射影像醫(yī)生合作，二是要解決后循環(huán)動脈瘤手術(shù)的麻醉問題，三是要建立新的手術(shù)入路，四是要發(fā)明專用的動脈瘤夾。很難想象32歲年輕的Drake，在一個小城市的學校里居然解決了所有問題，沖破了后循環(huán)動脈瘤的手術(shù)禁區(qū)。

圖1 Charles George Drake

圖2 后循環(huán)動脈瘤模擬圖

在此不得不評價一下北美的醫(yī)療體制，醫(yī)學生畢業(yè)后需要7年（含1.5年科研時間）神經(jīng)外科培訓（神經(jīng)內(nèi)科則是4年，沒有科研時間），然后就完全獨立了。30多歲，臨床自主，經(jīng)濟充盈，精力充沛，受人尊敬，正是創(chuàng)業(yè)的大好年華。同時北美人不圖虛名，喜愛大自然，愿意去中小城市工作，不擁擠在大城市里。

于是，年輕的Drake與同樣年輕有為的神經(jīng)放射醫(yī)生John M. Allcook、神經(jīng)麻醉醫(yī)生Ronald F. Aitken一起挑戰(zhàn)了“不可能”治療的后循環(huán)動脈瘤，改變了世界。

在1961年，Drake發(fā)表了第一篇記錄基底動脈瘤手術(shù)的研究：《基底動脈瘤破裂4例，直接手術(shù)治療》（Bleeding Aneurysms of the Basilar Artery. Direct Surgical Management in Four Cases）。這是Drake的成名作，他成了世界上第一個敢做基底動脈瘤手術(shù)的人。這4例報道建立了基底動脈瘤的標準入路，同時創(chuàng)新地加入低溫治療、腰穿引流和局部腦循環(huán)暫停等技術(shù)，并且指出了腦血管痙攣的可能后果。

Drake生于加拿大的安大略省，1944年在西安大略大學醫(yī)學院畢業(yè)，他的一位老師贊揚他是“很有思想和毅力的學生”，他的“思想和毅力”大概是他后來成功的主要原因。本來Drake打算做內(nèi)科醫(yī)生，但1944年他在多倫多總院畢業(yè)實習時，因為神經(jīng)外科的住院醫(yī)生生病不能上班，Drake被派到神經(jīng)外科頂班，成為唯一的實習/住院醫(yī)生。Drake的神經(jīng)外科老師是加拿大的第一位神經(jīng)外科醫(yī)生——Kennith G. McKenzie（1892-1964）（圖3），Drake既欽佩McKenzie的外科技藝，又崇拜他的人生哲學，他們都喜愛釣魚和戶外活動，熱衷于挑戰(zhàn)并有堅定的信念。

“那時，我累得像只狗”，Drake在1998年去世前回憶說，有天晚上他一人值班，來了一位因腦外傷昏迷的病人，他估計是硬膜外血腫，四處打電話把McKenzie從宴會上找回醫(yī)院，手術(shù)證明了Drake的推斷。

在Drake實習結(jié)束準備去陸軍行醫(yī)的一天，他剛好與McKenzie一起乘電梯，McKenzie告訴Drake戰(zhàn)爭結(jié)束后歡迎他再來神經(jīng)外科，Drake答應了，這一偶然事件改變了Drake的人生軌跡。McKenzie崇敬Wilder Penfield（1891-1976），認為神經(jīng)外科的基礎(chǔ)是神經(jīng)生物學，McKenzie影響了Drake的求學生涯。

像其他名人一樣，Drake畢業(yè)后游學多地，見多識廣。他在耶魯大學師從John Fulton進修神經(jīng)生理和解剖，尤其關(guān)注小腦的運動功能。之后，Drake在多倫多總院做了一年半神經(jīng)外科住院醫(yī)師，正式從師McKenzie，并且在培訓期間主刀了他人生中第一例動脈瘤手術(shù)。該例患者為50多歲男性，右側(cè)大腦中動脈瘤，住院期間的周末，患者動脈瘤再次出血，但是其主管醫(yī)生不在，Drake只好聽從McKenzie電話指令，一人出馬開顱清除血塊，在M2上干發(fā)現(xiàn)一個1 cm大小的動脈瘤，Drake切除了動脈瘤。第一年的培訓住院醫(yī)師主刀進行了顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)，人的潛力真的是由環(huán)境決定的。當時對顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)治療是每天腰穿引流腦脊液。多數(shù)患者因再出血而死亡。在Drake切除了腦動脈瘤之后，他的導師McKenzie對動脈瘤也開始感興趣，后來Drake又觀摩McKenzie做了兩例手術(shù)，一例用線結(jié)扎了動脈瘤的瘤頸部，另一例用“電凝（Bovie）”直接燒焦了動脈瘤。

圖3 Kennith G. McKenzie

1951年，McKenzie推薦Drake獲得了美國神經(jīng)外科之父——Harvey Cushing（1869-1939）的Routledge訪問學者獎學金，一家人去了英國，在此期間與Kay和Henry Barnett（1922-2016）（圖4）結(jié)識并成為一生的好友。

Drake在倫敦的皇后廣場醫(yī)院進修神經(jīng)內(nèi)科的同時也觀摩歐洲神經(jīng)外科大師們的手術(shù)，包括第一個開顱“觀察和包裹”腦動脈瘤的Norman Dott（1897-1973），在牛津結(jié)識了Hugh Cairns（1896-1952），在斯德哥爾摩他結(jié)識了Herbert Olivecrona（1891-1980，在1932年第一個切除小腦動-靜脈畸形）（圖5），在巴黎結(jié)識了Gerard Guiot（1912-1998）。Drake從Olivecrona那里學到用線結(jié)扎動脈瘤頸。一個學者型醫(yī)師會緊跟新的技術(shù)發(fā)展，大概Drake天生就是腦血管外科醫(yī)師，他在住院醫(yī)師培訓期間就獨自在J Neurosurg上發(fā)表了腦血管造影的文章：《腦血管造影：對現(xiàn)在技術(shù)的有力補充》（Arteriography：A Useful Addition to the Technique）。

Drake在1952年回到加拿大安大略省的西南地區(qū)，成為當?shù)氐谝粋€，也是在很長時間里唯一的一位神經(jīng)外科醫(yī)師。孤身一人，在放射和麻醉醫(yī)師的幫助下，Drake居然在偏遠之地為全世界建立了治療腦基底動脈瘤和腦動靜脈畸形的手術(shù)標準。Drake的研究開始引起人們關(guān)注腦動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是腦血管痙攣以及術(shù)后造影的重要性和術(shù)中人為低血壓的安全性和局限性。因為與神經(jīng)放射醫(yī)師的合作，Drake在1965年即認識到腦血管痙攣的重要性，他發(fā)表了論著：《動脈瘤破裂后，腦血管痙攣的意義》（Ruptured Intracranial Aneurysms-the Role of Arterial Spasm）。為了做復雜的基底動脈瘤手術(shù)，Drake使用人工低溫和短時停止心臟循環(huán)，這需要強大的麻醉團隊，Drake報道了他的經(jīng)驗：《治療后循環(huán)動脈瘤》（The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation）。

圖4 Henry Barnett

Drake的毅力、堅持、靈活、樂觀和不屈不撓的精神使他走出了后循環(huán)動脈瘤手術(shù)的禁區(qū)，他在開始從事神經(jīng)外科短短幾年中的貢獻包括：1958年開創(chuàng)了從顳前上方入顱夾閉基底動脈瘤的手術(shù)入路；第一個提出手術(shù)中要保護動脈瘤周圍的“穿支小動脈（perforators）”；發(fā)明了以他命名的動脈瘤夾“Drake-Clip”；對術(shù)中無法夾閉的基底動脈瘤，在患者清醒時造影，同時夾閉基底動脈，后人稱為“Drake止血帶（Drake tourniquet）”。

Drake的患者來自世界各地，特蕾莎修女（1910-1997）（圖6）也送來一位患兒。

1958-1992年，Drake做了1767例包括各種大小、各種部位的后循環(huán)動脈瘤手術(shù)。當時，這是史無前例的。此外，Drake還報道了結(jié)扎椎基底動脈治療動脈瘤，切除腦干和小腦的動-靜脈畸形及Moyamoya手術(shù)等。在1982年Drake報道了使用球囊和栓塞劑（Bucrylate）介入栓塞腦動-靜脈畸形。初始應用探索階段，其中多例死亡，包括5例患者因氣球爆炸發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。在20世紀80年代Drake等人提出用擴容和升壓治療腦血管痙攣性腦缺血，后來成為常規(guī)的“3高（3-H）療法：高灌注、高血壓、高心輸出量（high volume，hypertension，high cardiac output therapy）”。

圖5 Herbert Olivecrona

Drake的另一項主要貢獻是與Graham M. Teasdale（1940-）、Neal Kassell、Keji Sano等人一起在1988年提出了蛛網(wǎng)膜下腔出血的《世界神經(jīng)外科聯(lián)盟評分量表》（World Federation of Neurosurgical Society-WFNS SAH Grading Scale）（表1）。發(fā)起和使用WFNS量表的原因是一項大型國際試驗研究了68個國家的3521例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，發(fā)現(xiàn)兩個因素可以預測預后，一是發(fā)病后意識障礙程度，與死亡率和致殘率有關(guān)，二是出現(xiàn)偏癱失語癥狀，只與致殘率有關(guān)。

有人認為Drake對神經(jīng)外科的影響堪比伽利略對天文學的貢獻。Drake在神經(jīng)外科領(lǐng)域知名度非常高，1971-1973年任加拿大皇家醫(yī)師學院主席，1977年任美國神經(jīng)外科協(xié)會主席，1977-1981年任世界神經(jīng)學會主席以及多個其他外科協(xié)會的主席，還曾獲得美國神經(jīng)外科協(xié)會的Harvey Cushing獎（圖7）。1982年Drake獲得了加拿大皇家爵位稱號，并在1998年去世前幾周升任為爵士。1994年他入選加拿大醫(yī)學名人榜。Drake去世后，美國神經(jīng)外科協(xié)會建立了以他命名的青年科研基金。

有人認為Drake本人最自豪的事情還是他與一生事業(yè)伙伴Henry Barnett在1969年共同組建了臨床神經(jīng)科學學科，包括了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)病理和神經(jīng)放射的研究院。這所研究院消除了人為制造的障礙，最大限度地滿足了患者的診治和學術(shù)研究需求。Drake于1969-1984年任這個院中院的主任，每周的例會上他喜歡提問，往往極簡短。Drake通過這所研究院培養(yǎng)了多名學術(shù)型神經(jīng)外科醫(yī)師，后人稱之“Drake神經(jīng)外科學院（The Drake School of Neurosurgery）”。

圖6 特蕾莎修女（mother Theresa）

表1 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟評分量表

圖7 Drake（1961年）

Drake在1992年退休，他一共發(fā)表了140多篇文章。在1995年Drake與Sydney Peerless和現(xiàn)在在河南省人民醫(yī)院（鄭州）坐診的Juha Hernesniemi（圖8）一起出版了Surgery of Vertebrobasilar Aneurysms一書。

美國多個大城市的醫(yī)學中心都曾想把Drake請去行醫(yī)，而加拿大西安大略大學則全力支持Drake的工作，甚至不惜代價在1972年修建了一所新的大學醫(yī)院，成功地挽留住了Drake。

圖8 Juha Hernesniemi

有人評價了Drake的特點：他有外科醫(yī)師的氣質(zhì)，技藝精湛，扎實而不炫耀；他有堅實的外科解剖知識，在視野狹窄而復雜的腦組織手術(shù)中得心應手、游刃有余；他有強壯的體魄，在手術(shù)臺邊經(jīng)常連續(xù)開刀10～12 h，自始至終精力充沛；他強調(diào)手術(shù)記錄，往往手繪所有大手術(shù)的示意圖，標出臨床病史、體檢發(fā)現(xiàn)、手術(shù)詳情和術(shù)后隨訪。同時他是個優(yōu)秀的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。Drake個性中最重要的是他的專心和毅力，不懼怕失敗，從錯誤中吸取經(jīng)驗，永不滿足。

努力工作與享受生活對大多數(shù)人來說是一對矛盾，往往顧此失彼，但是Drake似乎同步享受工作和生活，而且彼此互補。有人評價Drake首先是一位聰明的醫(yī)師，然后是一位有靈性的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，最后才是一個有超級決斷能力的神經(jīng)外科醫(yī)師。評價一個神經(jīng)外科醫(yī)師是艱難的，因為Drake的主要貢獻是如何手術(shù)。Barnett評論說Drake像米開朗琪羅和羅丹一樣，沒有發(fā)明新的雕塑工具，還像倫勃朗和莫奈一樣，沒有發(fā)明新的油漆。但是，Drake與這些藝術(shù)家一樣，他改變了我們的理念，把“不可治”的基底動脈瘤變成了“可治”的疾病。

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科馮華教授（圖9）指出，中國首次夾閉后循環(huán)動脈瘤是在1983年5月17日，由蘇州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鮑耀東和杜子威教授實施，患者是基底動脈分叉部動脈瘤，術(shù)后患者神志清楚、四肢肌力正常，遺憾的是，患者因椎動脈造影并發(fā)癥于同年7月2日死亡。陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科創(chuàng)始人王憲榮教授在1984年7月11日完成一例基底動脈干中段大型動脈瘤孤立術(shù)，因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)該動脈瘤部分埋藏于腦橋內(nèi)、無法包裹加固，亦無瘤頸可供夾閉。中國最早的后循環(huán)動脈瘤介入手術(shù)是首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院王忠誠院士和吳中學教授于1993年實施的，吳教授自制微彈簧圈，成功栓塞一例基底動脈下段巨大動脈瘤。馮教授指出，國內(nèi)同行在Drake后循環(huán)手術(shù)入路的基礎(chǔ)上，進一步采用前顳下入路和側(cè)裂入路，提高了手術(shù)的成功率。

Drake出身貧寒，在他出生前3個月，父親就因流感去世了，9歲時母親改嫁，他在兩個姑姑的照顧下長大。Drake從小打工掙零花錢，高中畢業(yè)后打算進工廠工作，但是他的生物老師勸他去上大學。Drake不是現(xiàn)代標準的好學生，他去西安大略大學是因為看中了學校的足球隊，他后來在足球比賽中肩部受傷，只好去打冰球。他練球的時間可能超過在課堂上的時間。Drake的愛好廣泛，他開飛機、玩槍打獵、打高爾夫球，熱衷于多種體育運動，就像是他夾閉動脈瘤一樣，堅持不懈，永不言敗。Drake熱愛美食好酒，喜愛抽煙斗，時常去他在Huron湖畔的別墅欣賞湖光水色。據(jù)說有一次Drake自己開飛機去美國開會，會后坐航空公司的飛機回到加拿大，把他自己的飛機忘在了美國的機場。Drake的導師McKenzie認為這些戶外活動是培養(yǎng)神經(jīng)外科醫(yī)生氣質(zhì)之路，也是成功神經(jīng)外科醫(yī)師的象征。Drake婚后育有4子，14個孫輩。Drake的第二子James Drake（圖10）跟隨了他的腳步，成為一名兒科神經(jīng)外科醫(yī)師。

圖9 朱剛教授（左一）、馮華教授（左二）、王憲榮教授（右二）及本文作者張和（右一）（2002年在重慶）

圖10 James Drake

Drake退休之后，?；貞浰谝淮卧陲@微鏡下看到腦動脈瘤的興奮感覺，像是看到了一個新的手術(shù)世界。從1950年開始夾閉腦動脈瘤，Drake的患者來自世界各地，其中人們評論最多的是世界級的女歌手Della Reese（1931-2017）（圖11）。1979年，Reese在洛杉磯Johnny Carson的“今夜秀（Tonight Show）”上演唱《破碎的夢》時因腦動脈瘤破裂出血而昏迷了2 d，瀕于死亡，并且還幾次被誤診，最后她的醫(yī)師向她推薦了Drake。1周后，Drake使用Drake-Clip用了5 h為她做了右側(cè)破裂的腦動脈瘤夾閉手術(shù)。同時他發(fā)現(xiàn)左側(cè)還有兩個未破裂的腦動脈瘤壓在視神經(jīng)上。Drake又做了一次開顱手術(shù)，夾閉了左側(cè)的動脈瘤。當時大家都以為Reese就是不死也要留下殘疾，但經(jīng)過治療后，Reese居然痊愈了，可以繼續(xù)演出。1年后Reese專門去安大略省的倫敦市為Drake的醫(yī)院做了演唱會，以感謝Drake的救命之恩。Reese還出席了2003年Drake花園和頭像在西安大略大學門前放置紀念儀式，她與Drake的夫人一起揭開了Drake紀念像的面紗。在2014年Reese回憶了1979年她手術(shù)的情景：Drake看了腦血管造影片子后說，片子沒錯，你得了正常的女性顱內(nèi)動脈瘤，Reese回答說她高興地知道了，因為她不想要任何男性的東西在她腦子里。然后兩人都笑了。手術(shù)前Drake突然對Reese耳語說：“我不是一個人手術(shù)，上帝會握著我的手一起做手術(shù)”，Reese回答道：“如果是這樣，你就隨便開吧”。

圖11 Della Reese

在1998年，很多加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生準備紀念McKenzie行醫(yī)75周年，Drake事先準備好了講稿，但是他突然死于肺癌造成的肺栓塞。他的兒子James Drake在紀念日上代Drake宣讀了他的發(fā)言，回顧了Drake在多倫多總院實習和做住院醫(yī)師培訓時的美好時光。

自從Drake開創(chuàng)了后循環(huán)動脈瘤的手術(shù)治療，夾閉動脈瘤不再是神話，而成為常規(guī)手術(shù)，世界各國神經(jīng)外科醫(yī)師都能做。現(xiàn)在人們主要使用腦血管介入手術(shù)去栓塞（coiling）動脈瘤，尤其是不容易開顱夾閉的基底動脈瘤，很少有人去做基底動脈瘤的夾閉（clipping）手術(shù)了。

浙江大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科張建民（圖12）教授指出，后循環(huán)動脈瘤手術(shù)一直是神經(jīng)外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”，極具挑戰(zhàn)性且充滿風險，所以敬佩Drake大無畏的開創(chuàng)精神。現(xiàn)有證據(jù)顯示血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤優(yōu)于手術(shù)夾閉，但顯微夾閉手術(shù)對有些后循環(huán)動脈瘤仍然有優(yōu)勢。此外，寬頸動脈瘤、動脈夾層及瘤內(nèi)血栓形成、位于動脈遠段或瘤壁有血管發(fā)出時，血管內(nèi)治療困難，容易復發(fā)，采用血流重建手術(shù)效果更理想。張教授指出，血管內(nèi)和手術(shù)都是治療后循環(huán)動脈瘤的有效方式，必須由手術(shù)和介入醫(yī)師共同評估，制定個性化治療方案。此外，術(shù)中熒光造影、復合手術(shù)室及介入材料的改進也將大大提高后循環(huán)動脈瘤的治療水平。

圖12 張建民教授

時代變了，但是Drake開創(chuàng)后循環(huán)和基底動脈瘤夾閉手術(shù)的精神是永恒的，正是這種不棄不離、勇于開拓的意念，改變了腦血管神經(jīng)外科，開創(chuàng)和發(fā)展了現(xiàn)在的神經(jīng)介入手術(shù)。

更 正 聲 明

《中國卒中雜志》2018年第13卷第2期130頁圖2色塊注釋有誤，更正為下圖，特此聲明。

圖2 卒中救治網(wǎng)絡(luò)建立前后初級卒中中心關(guān)于卒中防控關(guān)鍵績效指標的變化