■ 畢 琪 駱華杰

對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)模式而言，日間手術(shù)擁有縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率、降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等諸多優(yōu)勢(shì)，因而在歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛展開(kāi)。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量的要求不斷提高，同時(shí)社會(huì)對(duì)合理控制醫(yī)療總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的需求也在不斷加強(qiáng)[1]。在這樣的背景下，日間手術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)亦成為國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)踐者和研究人員所關(guān)注的熱點(diǎn)領(lǐng)域。但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展日間手術(shù)的地區(qū)日間手術(shù)占比依然較低，與發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體相比還有較大差距[2]，日間手術(shù)的相關(guān)研究還存在著廣泛的空間。本文以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)來(lái)源，結(jié)合文獻(xiàn)計(jì)量的相關(guān)方法，對(duì)1997年以來(lái)的日間手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為日間手術(shù)相關(guān)研究提供參考信息。

1 材料與方法

2017年10月11 日以“日間手術(shù)”為關(guān)鍵詞搜索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)，共搜得中文文獻(xiàn)1046篇，其中報(bào)紙類(lèi)文章251篇，采訪、紀(jì)實(shí)、倡議、通知、政策轉(zhuǎn)載類(lèi)文獻(xiàn)67篇，予以排除，共獲得有效分析文獻(xiàn)728篇。將檢索得到的結(jié)果導(dǎo)出以Excel建庫(kù)，主要包括文獻(xiàn)題名、發(fā)表期刊、摘要、作者單位、關(guān)鍵詞、發(fā)表時(shí)間、被引次數(shù)等條目，依據(jù)文獻(xiàn)條目做統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)依據(jù)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次從高到低排序，對(duì)高頻關(guān)鍵詞構(gòu)造共詞矩陣并利用SPSS 20.0進(jìn)行分層聚類(lèi)分析，繪制共詞聚類(lèi)樹(shù)狀圖，最后將共詞矩陣導(dǎo)入Excel繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖。

2 分析結(jié)果

2.1 發(fā)文數(shù)量及發(fā)表年份分布

表1顯示，2006年以前每年以日間手術(shù)為關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)數(shù)量不多，且相關(guān)主題主要聚焦在麻醉技術(shù)和麻醉用藥。2007-2010年，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中以麻醉為主題的發(fā)文數(shù)量依然占比較多，而上海交通大學(xué)附屬系列醫(yī)院則發(fā)表了多篇以醫(yī)院管理為主題的文章，引領(lǐng)了該領(lǐng)域的相關(guān)探索。2011-2014年，日間手術(shù)為關(guān)鍵詞之一的文章發(fā)表數(shù)量保持基本穩(wěn)定，年均發(fā)文數(shù)量約53篇，其中四川大學(xué)華西醫(yī)院集中發(fā)表了系列文章，對(duì)管理、護(hù)理、臨床多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了研究。2015年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)相關(guān)主題的發(fā)文數(shù)量出現(xiàn)了較大幅度的增長(zhǎng)，其中2015年發(fā)文113篇，2016年發(fā)文127篇，2017年截至10月11日發(fā)文114篇，全年預(yù)計(jì)發(fā)文數(shù)量將達(dá)到140篇。由此可以看到，日間手術(shù)進(jìn)入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究視角，開(kāi)始成為醫(yī)療研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

2.2 發(fā)文期刊分析

從表2可以看出，《華西醫(yī)學(xué)》的發(fā)文絕對(duì)數(shù)最多（48篇），其次為《臨床麻醉學(xué)》（29篇）和《中國(guó)醫(yī)院》（23篇）。其中華西醫(yī)學(xué)是由四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊，其載文量最多體現(xiàn)了以四川大學(xué)華西醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)日間手術(shù)主題的密集探索。通過(guò)細(xì)分可以看到，《華西醫(yī)學(xué)》刊文的研究方向涵蓋了與日間手術(shù)有關(guān)的臨床、護(hù)理、麻醉、管理等諸多領(lǐng)域，其中以管理方向（23篇）和護(hù)理方向（14篇）居多。

從表2列出的各雜志所刊文章篇均被引次數(shù)可以看到，排名前3位的雜志分別是《中國(guó)醫(yī)院管理》（17.2次/篇）、《臨床麻醉學(xué)》（11.6次/篇）、《中國(guó)醫(yī)院》（10.7次/篇），這3本期刊所發(fā)表的論文質(zhì)量相對(duì)較高，被其他的研究者所關(guān)注。

2.3 發(fā)文機(jī)構(gòu)分析

從表3可以看出，第一作者發(fā)文數(shù)量最多的機(jī)構(gòu)是四川大學(xué)華西醫(yī)院（87篇），其次是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（22篇）；從篇均被引次數(shù)看，排名靠前的機(jī)構(gòu)分別是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（25.6次/篇）、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（11.6次/篇）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（11.3次/篇），表明這些機(jī)構(gòu)的發(fā)文質(zhì)量較高。其中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院的文章主要發(fā)表于2010-2012年，為上海地區(qū)較早的日間手術(shù)相關(guān)研究，因而受到其他研究者的關(guān)注。而上海申康醫(yī)院發(fā)展中心作為上海市市級(jí)醫(yī)院管理組織，其在2015-2016年發(fā)表的系列文章在較短的周期就實(shí)現(xiàn)了較高的被引頻次，表明上海開(kāi)展日間手術(shù)管理的經(jīng)驗(yàn)形成了一定的引領(lǐng)效應(yīng)。

2.4 研究熱點(diǎn)分析

2.4.1 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析。將出現(xiàn)頻次≥10次的關(guān)鍵詞確定為高頻關(guān)鍵詞，具體關(guān)鍵詞信息詳見(jiàn)表4。對(duì)由此確定的35個(gè)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行兩兩檢索，統(tǒng)計(jì)它們?cè)?28篇文獻(xiàn)中同時(shí)出現(xiàn)的頻率，形成一個(gè)35×35的共詞矩陣，部分?jǐn)?shù)據(jù)見(jiàn)表5。共詞矩陣是一個(gè)相關(guān)矩陣，對(duì)角線上的數(shù)據(jù)為該詞出現(xiàn)的頻次，如關(guān)鍵詞手術(shù)時(shí)間共出現(xiàn)了19次，它與醫(yī)療安全同時(shí)在2篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)，也就是說(shuō)有2篇論文的關(guān)鍵詞中同時(shí)出現(xiàn)了上述兩個(gè)關(guān)鍵詞。為了便于進(jìn)行聚類(lèi)分析，利用Ochiia系數(shù)將共詞矩陣轉(zhuǎn)換成相關(guān)矩陣。具體方法是將矩陣中的每個(gè)數(shù)字都除以與之相關(guān)的兩個(gè)詞的總出現(xiàn)頻次的開(kāi)方的積，即Ochiia系數(shù)=(A、B兩詞共同出現(xiàn)的次數(shù))/過(guò)計(jì)算，上述共現(xiàn)矩陣可以轉(zhuǎn)換為如表6的相關(guān)系數(shù)矩陣。相關(guān)矩陣中的數(shù)字為相似數(shù)據(jù)，數(shù)字的大小表明了相應(yīng)兩個(gè)關(guān)鍵詞之間的距離遠(yuǎn)近。數(shù)值越大則表明關(guān)鍵詞之間的距離越近，相似度好；反之?dāng)?shù)值越小則表明關(guān)鍵詞之間的距離越小，相似度差。由于相關(guān)矩陣中0值較多，統(tǒng)計(jì)時(shí)容易造成誤差過(guò)大，為了方便進(jìn)一步處理，用1與全部相關(guān)矩陣上的數(shù)據(jù)相減，得到表示兩詞間相異程度的相異矩陣（表7）。利用SPSS依據(jù)關(guān)鍵詞之間的相異關(guān)系進(jìn)行分層聚類(lèi)，將35個(gè)關(guān)鍵詞聚為6類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)圖1。根據(jù)表4的高頻主題詞做出共詞聚類(lèi)樹(shù)狀圖(圖1)，具體分類(lèi)見(jiàn)表8。

表1 各年發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)及被引頻次

表2 期刊載文數(shù)量統(tǒng)計(jì)

表3 機(jī)構(gòu)發(fā)文數(shù)量在5篇及其以上統(tǒng)計(jì)情況

2.4.2 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖。Smith-Lovin曾指出一個(gè)學(xué)科內(nèi)部是否擁有穩(wěn)定的核心概念(密度)與該學(xué)科與其他領(lǐng)域的交流(向心度)對(duì)學(xué)科發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。密度高說(shuō)明研究主題內(nèi)部聯(lián)系緊密，研究趨向成熟；向心度高說(shuō)明研究主題與其余各主題有廣泛的聯(lián)系，即為該領(lǐng)域的研究中心。根據(jù)共現(xiàn)矩陣?yán)L制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖(圖2)。

從圖2可以看出，主題5（醫(yī)療質(zhì)量與安全）落在第一象限，且向心度較高，說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量與安全主題與其余各主題都存在著廣泛的聯(lián)系，是當(dāng)下研究者圍繞日間手術(shù)展開(kāi)研究的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域；主題2（腹腔鏡膽囊手術(shù)）同樣落在第1象限，且密度和向心度較為均衡，表明該主題與日間手術(shù)相關(guān)的研究趨于成熟，也是研究的熱點(diǎn)之一。主題1（腹股溝疝）擁有最高的密度指標(biāo)，說(shuō)明其主題領(lǐng)域內(nèi)部連接緊密、方向明確，有研究人員持續(xù)予以關(guān)注。主題4（麻醉技術(shù)及麻醉藥）有一定的向心度，但是密度指標(biāo)較低，說(shuō)明其處于較為核心的位置，但是研究的內(nèi)核主體還沒(méi)有形成。主題3（護(hù)理+管理）和主題6（日間手術(shù)概念）處于第3象限，密度和向心度都較低，是目前日間手術(shù)相關(guān)研究處于不斷發(fā)展的前沿領(lǐng)域。

3 討論

日間手術(shù)因其相較于傳統(tǒng)手術(shù)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)院手術(shù)模式轉(zhuǎn)型的重要突破口。通過(guò)日間手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)計(jì)量分析，可以較為全面地反映這一研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。

從宏觀發(fā)展的角度看，近10年來(lái)特別是2010年以來(lái)日間手術(shù)相關(guān)研究經(jīng)歷了兩個(gè)重要的變化趨勢(shì)：（1）研究數(shù)量爆發(fā)式的增長(zhǎng)，研究范圍由“點(diǎn)”及“面”，研究地位由“次”變“主”。從研究的結(jié)果看，2006年以前發(fā)表的關(guān)于日間手術(shù)的文獻(xiàn)數(shù)量一直不足10篇，而2007-2016年發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量年均增長(zhǎng)率達(dá)到43.88%，2017年全年預(yù)計(jì)發(fā)表文獻(xiàn)總量達(dá)到140篇，約為10年前的10倍。同時(shí)，早期與日間手術(shù)相關(guān)的研究多依附一些特定的主題展開(kāi)，這些主題也較為分散，多為一些單體的手術(shù)、麻醉技術(shù)和用藥觀察，日間手術(shù)本身處于這些研究的次要地位。而近年來(lái)，日間手術(shù)的研究已經(jīng)不滿足于配角的設(shè)定，一系列主題明確、圍繞日間手術(shù)展開(kāi)的專(zhuān)題研究不斷出現(xiàn)，其涉獵的范圍也開(kāi)始覆蓋日間手術(shù)的全流程管理，如日間手術(shù)的適宜范圍[3]、配套績(jī)效分配方案研究[4]、日間手術(shù)室的調(diào)配管理[5]、患者術(shù)后的社區(qū)康復(fù)[6]等。（2）在特定區(qū)域和機(jī)構(gòu)形成了研究探索的中心，地理上的輻射正在逐步擴(kuò)散。從研究的結(jié)果可以看到，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成了有各自特點(diǎn)的日間手術(shù)研究中心；同時(shí)地理區(qū)域上，上海、成都、北京、杭州、武漢、長(zhǎng)沙、西安、天津、重慶、佛山等多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開(kāi)展了一定規(guī)模的研究。

表4 高頻關(guān)鍵詞詞頻表(頻次≥10次）

表5 日間手術(shù)研究方向的關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣（部分）

表6 日間手術(shù)研究方向的相關(guān)系數(shù)矩陣（部分）

表7 日間手術(shù)研究方向的相異矩陣（部分）

圖1 高頻主題詞共詞聚類(lèi)樹(shù)狀圖

圖2 聚類(lèi)分組結(jié)果戰(zhàn)略坐標(biāo)圖*

表8 高頻主題詞聚類(lèi)結(jié)果

從微觀研究的角度看，目前日間手術(shù)相關(guān)的高頻研究主要涉及麻醉技術(shù)及麻醉藥、特定的手術(shù)和術(shù)式、護(hù)理研究、管理及概念發(fā)展、質(zhì)量與安全保障，其中質(zhì)量與安全主題在戰(zhàn)略坐標(biāo)圖中擁有最高的向心度，與其他研究都有較高的關(guān)聯(lián)性。目前質(zhì)量與安全研究涉及的細(xì)分領(lǐng)域主要有延遲出院原因的探討與分析[7]、非計(jì)劃二次入院的原因分析、患者滿意度及感知的調(diào)查研究、管理工具在質(zhì)量管理中的應(yīng)用、臨床路徑在日間手術(shù)中的應(yīng)用等，可以為后續(xù)的研究者借鑒。而管理研究的細(xì)分領(lǐng)域較為松散，其在戰(zhàn)略坐標(biāo)第3象限中的向心度和密度都比較低，說(shuō)明其研究主體還沒(méi)有形成明確的內(nèi)核，將是可以進(jìn)一步探索的前沿領(lǐng)域.。