連 芳， 王洪濤， 鄧福謀， 曹 草

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科， 江西 南昌330006）

體外循環(huán)是心內(nèi)直視手術(shù)中的重要手段， 能顯著提高手術(shù)成功率， 但停機(jī)后可造成心臟缺血再灌注損傷， 增加了心臟手術(shù)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)［1］。 生脈注射液具有正性肌力的作用， 能調(diào)節(jié)血壓， 保護(hù)心肌細(xì)胞［2］， 可抗心律失常、 抗心肌缺血， 減輕心肌細(xì)胞損傷［3］。 本研究對(duì)48 例患者， 在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上， 靜脈滴注生脈注射液， 探討其對(duì)患者心肌及術(shù)后蘇醒的影響， 為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年4 月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的患者96 例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組， 每組48 例。 治療組男32 例， 女16 例， 年齡38～69 歲， 平均（48.51±4.30） 歲；體質(zhì)量45 ～76 kg， 平均 （54.89±6.73） kg； 手術(shù)時(shí)間（2.17±0.42） h； NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)19 例， Ⅲ級(jí)29例； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 分級(jí)為Ⅱ級(jí)30 例， Ⅲ級(jí)18例； 手術(shù)類型分為二尖瓣置換術(shù)29 例， 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)19例。 對(duì)照組男30 例， 女18 例， 年齡37 ～68 歲， 平均（48.27±4.21） 歲； 體質(zhì)量46～74 kg， 平均（54.76±6.80）kg； 手術(shù)時(shí)間（2.09±0.46） h； NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)21 例， Ⅲ級(jí)27 例； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） 分級(jí)為Ⅱ級(jí)35 例， Ⅲ級(jí)13 例； 手術(shù)類型分為二尖瓣置換術(shù)27 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)21 例。 兩組性別比、 年齡、 體質(zhì)量、 手術(shù)時(shí)間、 心功能分級(jí)、 ASA 分級(jí)、 手術(shù)類型對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合《臨床診療指南（心血管外科學(xué)分冊(cè)） 》 中心臟瓣膜疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］； 患者對(duì)本研究所有措施知情， 簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近7 d 內(nèi)使用影響心肌功能的藥物； 肝腎功能、 造血功能、 神經(jīng)功能等嚴(yán)重病變者； 伴有高血壓、糖尿病、 慢阻肺、 肺心病等其他慢性病變； 伴有急性心肌梗死、 不穩(wěn)定心絞痛、 心力衰竭者； 已知對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)全身麻醉， 入室后建立靜脈通路， 常規(guī)進(jìn)行心電圖、 血氧飽和度、 有創(chuàng)動(dòng)脈等生命體征檢測(cè)， 給予靜脈滴注地塞米松注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司， 規(guī)格5 mg， 批號(hào)171209-1） 10 mg。 面罩給養(yǎng)， 使用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 規(guī)格5 mg， 批號(hào)20171105） 0.2 mg／kg、 丙泊酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司， 規(guī)格20 mL， 批號(hào)5A171225） 1.5 mg／kg、 芬太尼（湖北宜昌制藥廠， 規(guī)格0.1 mg， 批號(hào)1170405） 4 μg／kg、 維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司， 規(guī)格4 mg， 批號(hào)20170108） 0.06～0.08 mg／kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 成功后氣管插管， 連接麻醉呼吸機(jī)， 參數(shù)為呼吸頻率10 ～12 次／min，潮氣 量10 mL／kg， 呼 吸 比1 ∶ 2， 術(shù) 中 給 予 丙 泊 酚2～4 mg／ （kg·h）、 2%七氟醚進(jìn)行麻醉維持。 心臟瓣膜置換術(shù)在體外循環(huán)方式下進(jìn)行， 變溫箱及體外循環(huán)機(jī)由同組醫(yī)師操作， 給予體外循環(huán)預(yù)沖液、 靜脈注射肝素鈉3 mg／kg， 開(kāi)胸暴露心臟， 阻斷上下腔靜脈和升主動(dòng)脈， 建立體外循環(huán)， 采用中度低溫， 心肺轉(zhuǎn)流量為2.2 ～2.4 L／（min·m2）， MAP 保持在60 ～90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 血細(xì)胞比容保持在22% ～24%， 肛門或鼻腔溫度保持在32 ℃， 采用α 穩(wěn)態(tài)管理血?dú)狻?/p>

治療組在體外循環(huán)前， 靜脈滴注生脈注射液（常熟雷允上制藥有限公司， 規(guī)格50 mL， 批號(hào)20170213）， 劑量50 mL， 于體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前結(jié)束滴注， 其他方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前（T0）、 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前（T1）、體外循環(huán)停機(jī)30 min 后 （T2）、 體外循環(huán)停機(jī)1 h 后（T3）、 體外循環(huán)停機(jī)6 h 后（T4）、 體外循環(huán)停機(jī)12 h 后（T5）， 采用多功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組HR、 MAP、 SpO2； 采集患者靜脈血3 mL， 檢測(cè)兩組血清CK-MB、 cTnI、 IMA 水平； 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、 通氣恢復(fù)時(shí)間、 術(shù)后血管活性物使用時(shí)間、 ICU 時(shí)間、 蘇醒時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)， HR、 MAP、 SpO2、 CKMB、 cTnI、 IMA、 通氣恢復(fù)時(shí)間、 術(shù)后血管活性物使用時(shí)間、 蘇醒時(shí)間等計(jì)量資料采用（±s）表示， 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)比兩組間計(jì)量資料， 秩和檢驗(yàn)對(duì)比同組重復(fù)計(jì)量資料。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、 MAP、 SpO2對(duì) 比 T0 時(shí)， 兩組HR、 MAP、SpO2對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組術(shù)后HR、MAP 明顯升高（P＜0.05）； 在T2 至T5 時(shí)， 治療組HR、MAP 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 兩組手術(shù)前后SpO2無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組HR、 MAP、 SpO2 對(duì)比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表1 兩組HR、 MAP、 SpO2 對(duì)比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與同期對(duì)照組比較，?P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR／（次·min-1）治療組 75.10±7.48 78.25±8.03 112.45±8.38? 107.06±6.82? 92.82±6.95? 88.76±7.12?對(duì)照組 74.89±7.51 77.31±8.11 105.26±6.42 101.54±7.01 83.89±6.74 76.94±6.85 MAP／mmHg 治療組 78.90±8.72 81.05±7.24 74.69±5.08? 78.35±6.12? 80.15±7.09? 77.92±6.84?對(duì)照組 79.02±8.65 81.34±7.31 67.95±6.12 69.25±6.80 71.36±6.58 72.41±7.05 SpO2／% 治療組 97.12±3.84 98.04±3.12 98.75±3.20 98.42±3.09 99.01±2.78 98.57±1.83對(duì)照組 97.20±3.91 98.11±3.15 98.63±3.21 98.49±3.14 98.75±2.82 99.02±1.93

2.2 心肌標(biāo)志物對(duì)比 T0 時(shí)， 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組術(shù)后CK-MB、cTnI、 IMA 明顯改變（P＜0.05）； 在T2 至T5 時(shí)， 治療組CK-MB、 cTnI、 IMA 低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA 對(duì)比（±s， n＝48）

表2 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA 對(duì)比（±s， n＝48）

注：與同期對(duì)照組比較，?P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 CK-MB／（μg·L-1） 治療組 3.41±0.82 4.62±0.95 4.94±1.06? 4.51±0.83? 4.05±0.80? 3.98±0.97?對(duì)照組 3.38±0.84 4.75±1.01 6.11±1.25 6.95±1.62 6.20±1.43 4.81±1.32 cTnI／（μg·L-1）治療組 0.13±0.03 2.19±0.56 3.24±0.93? 2.56±0.81? 1.26±0.32? 0.59±0.13?對(duì)照組 0.12±0.02 2.30±0.59 4.56±1.03 3.98±0.95 2.70±0.54 1.29±0.30 IMA／（IU·L-1）治療組 78.03±8.15 74.02±8.72 64.38±8.85? 67.42±8.16? 69.25±9.74? 71.52±9.24?對(duì)照組 78.64±8.20 75.48±8.51 73.72±9.26 74.90±8.75 78.10±9.65 82.34±9.31

2.3 蘇醒情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療組通氣恢復(fù)時(shí)間、 術(shù)后血管活性物使用時(shí)間、 ICU 時(shí)間、蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

隨著臨床體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步， 各種心血管手術(shù)得到了較大發(fā)展， 但體外循環(huán)后引起的并發(fā)癥也逐漸受到廣泛關(guān)注。 體外循環(huán)停機(jī)后， 主動(dòng)脈血液循環(huán)重新開(kāi)放， 大量氧合血液進(jìn)入心臟， 引起局部炎癥介質(zhì)大量釋放， 導(dǎo)致心臟局部缺血再灌注損傷。 體外循環(huán)產(chǎn)生的微栓子可引起血管阻塞， 導(dǎo)致局部血管灌注不足， 加劇組織細(xì)胞損傷。 心臟瓣膜手術(shù)前患者心功能較差， 麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用， 可引起心率及血壓降低， 不利于患者術(shù)后心功能的恢復(fù)［5］， 故保護(hù)心臟瓣膜手術(shù)患者的心功能， 平穩(wěn)渡過(guò)圍術(shù)期成為研究的熱點(diǎn)。

表3 兩組蘇醒情況對(duì)比（±s， n＝48）

表3 兩組蘇醒情況對(duì)比（±s， n＝48）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05

分組 手術(shù)時(shí)間／min體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間／min主動(dòng)脈阻斷時(shí)間／min通氣恢復(fù)時(shí)間／min術(shù)后血管活性物使用時(shí)間／h ICU 時(shí)間／h 蘇醒時(shí)間／h治療組 157.63±28.02 128.64±20.75 86.42±17.04 450.31±45.52? 58.85±6.40? 20.63±4.10 231.04±26.29?對(duì)照組 155.91±26.42 127.96±21.04 87.96±16.83 509.75±48.26 65.14±7.25 24.07±4.62 263.15±27.30

生脈注射液主要由紅參、 麥冬、 五味子中的有效成分組成， 包括人參皂苷、 麥冬黃酮、 五味子素、 麥冬皂苷等，功效益氣養(yǎng)陰、 復(fù)脈固脫， 常用于氣陰兩虛、 脈虛欲脫的心肌梗死、 休克、 心悸等［6］。 現(xiàn)代藥理研究表明， 人參具有正性肌力的作用， 能保護(hù)心肌細(xì)胞［7］； 麥冬能擴(kuò)張外周血管， 促進(jìn)心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定［8］； 五味子能降低外周循環(huán)血管阻力， 正性肌力［9］。 生脈注射液對(duì)心臟或血管有獨(dú)特的生物學(xué)功能， 目前已廣泛用于心力衰竭、 冠心病、 心絞痛、心肌梗死等病變的治療［10］。 在T2 至T5 時(shí)， 治療組HR、MAP 高于對(duì)照組， 表明生脈注射液能提高患者心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的HR、 MAP， 維持患者心率及血壓的穩(wěn)定， 其機(jī)制可能為生脈注射液能抑制心肌細(xì)胞上Na＋-K＋-ATP 酶活性， 促進(jìn)Na＋-Ca2＋交換、 Ca2＋內(nèi)流， 增強(qiáng)心肌收縮力， 擴(kuò)張血管， 改善血液循環(huán)， 促進(jìn)心肌細(xì)胞前列環(huán)素釋放， 抑制血栓素分泌， 改善心肌缺血狀態(tài)， 穩(wěn)定HR、 MAP［11］。

CK-MB、 cTnI 是心肌損傷的重要標(biāo)志物， 患者在進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)時(shí)， 手術(shù)操作、 氣管插管、 體外循環(huán)后再灌注均可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)， 易造成心肌再灌注損傷，導(dǎo)致兩者水平升高［12］。 IMA 是早期心肌缺血的敏感標(biāo)志物， 心肌血液灌注量降低、 血壓降低、 血管阻塞、 心率降低、 氧化應(yīng)激反應(yīng)、 炎癥反應(yīng)均可引起IMA 水平升高［13］。在T2 至T5 時(shí)， 治療組CK-MB、 cTnI、 IMA 低于對(duì)照組，表明生脈注射液能有效降低患者心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期的心肌損傷標(biāo)志物， 對(duì)心肌細(xì)胞具有一定保護(hù)作用， 其機(jī)制可能為生脈注射液能清除氧化自由基， 減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，抑制大量炎性介質(zhì)的形成， 有助于減輕心肌細(xì)胞的損傷，保護(hù)心肌功能； 還能有效改善心肌的缺血缺氧癥狀， 有助于減輕心肌損傷［14］。 另外， 治療組通氣恢復(fù)時(shí)間、 術(shù)后血管活性物使用時(shí)間、 蘇醒時(shí)間低于對(duì)照組， 表明生脈注射液能有效提高患者心臟瓣膜手術(shù)后的蘇醒質(zhì)量， 有助于患者術(shù)后恢復(fù)。