王海峰， 王玉慧， 張德偉， 洪 敏， 關 欣， 鄭紅光?

（1. 河北省承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 河北 承德067000； 2. 遼寧省沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科， 遼寧 沈陽110016）

慢性腎衰竭是腎臟病的終末階段， 病程較長， 至腎臟替代治療時多有正氣不足表現(xiàn)， 腹膜透析是目前慢性腎衰竭尿毒癥患者腎臟替代治療方式之一。 現(xiàn)代醫(yī)學表明， 玉屏風散通過調(diào)節(jié)機體特異性免疫和非特異性免疫， 促進脾淋巴細胞增殖、 增強紅細胞能力、 提高自然殺傷細胞活性，抗細菌感染、 抗變態(tài)反應、 抗應激性、 增強腎上腺皮質(zhì)功能等多途徑， 對機體進行多靶點調(diào)節(jié)［1］， 高志卿等［2］研究表明玉屏風顆粒對非糖尿病腎病患者具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能。 腹膜透析患者多有免疫功能低下， 伴隨疾病全程，感染風險增加， 為影響預后的重要因素［3］。 玉屏風顆粒對于腹膜透析患者是否具有免疫調(diào)節(jié)作用國內(nèi)少有報道， 本研究在常規(guī)腹膜透析及治療基礎上加用玉屏風顆?？诜^察其對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年3 月至2017 年9 月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療的患者68例， 所有患者符合慢性腎臟病5 期診斷標準已進入持續(xù)性非臥床腹膜透析階段（透析齡≥3 個月）。 本研究在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督下完成， 所有患者簽署知情同意書。

所有患者均符合慢性腎臟病的診斷標準： 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個月）， 包括腎GFR 正常和不正常的病理損傷、 血液或尿液成分異常及影像學檢查異常， 或不明原因GFR 下降［＜60 mL／（min·1.73 m2） ］ 超過3 個月。 所有患者符合慢性腎臟病5 期診斷標準， 患者腎臟結(jié)構和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個月）， GFR＜15 mL／（min·1.73 m2）， 且已進入持續(xù)性非臥床腹膜透析階段（透析齡≥3 個月）。

隨機將腹膜透析患者分為治療組和對照組。 治療組34例， 男性17 例， 女性17 例， 平均年齡（58.85±15.79）歲； 對照組34 例， 男性18 例， 女性16 例， 平均年齡（61.11±12.14） 歲， 其中原發(fā)基礎疾病IgA 腎病19 例、 慢性間質(zhì)性腎炎21 例、 高血壓性腎病19 例、 梗阻性腎病9例。 2 組患者在性別、 年齡、 透析齡以及體質(zhì)量指數(shù)、 原發(fā)基礎疾病方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 排除標準 近1 個月內(nèi)合并腹膜透析相關性感染或其他相關感染等； 合并惡性腫瘤及精神疾病患者； 3 個月內(nèi)有慢性感染性疾病而處于活動性炎癥期； 自身免疫性疾病活動期； 1 個月內(nèi)并活動性消化道出血； 基礎疾病為2 型糖尿病的患者； 嚴重心、 肝功能不全者； 不能配合全程治療或其他影響治療的情況。

1.3 治療方法 2 組患者基礎治療包括規(guī)律腹膜透析、 糾正貧血、 控制血壓等； 治療組在上述治療基礎上每天加用玉屏風顆粒（國藥集團廣東環(huán)球制藥有限公司， 批準文號Z10930036， 5 g×12 袋）， 5 g／次， 3 次／d， 開水沖服， 連續(xù)4 周。

1.4 觀察指標 采集2 組患者晨起空腹靜脈血3 mL， 置于肝素抗凝管， 采用羅氏1680 測定儀檢測， 應用電化學發(fā)光法測定2 組患者血清IgG、 血清IgA、 血清IgM、 補體C3、 補體C4， 用BD CantoⅡ測定儀測定2 組患者外周血CD3＋、 CD4＋、 CD8＋百分比， CD4＋／CD8＋比值， 對治療前后血白細胞、 血紅蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 膽固醇等實驗室指標進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SSPS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示， 組間比較采用t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2 組患者在年齡、 性別、 透析齡， 以及體質(zhì)量指數(shù)、 原發(fā)基礎疾病方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s， n＝34）

表1 2 組患者一般資料比較（±s， n＝34）

項目 治療組 對照組 χ2 或t 值 P 值年齡／歲 58.85±15.79 61.11±12.14 0.323 0.751性別（男／女）／例 17／17 18／16 0.059 0.808透析齡／月 46.56±2.66 40.77±24.27 0.487 0.634體質(zhì)量指數(shù)／（kg·m-2）23.46±6.81 24.25±1.70 0.674 0.511基礎疾?。劾?）］IgA 腎病 11（32.3）8（23.5）0.657 0.417慢性間質(zhì)性腎炎 9（26.4）12（35.2）0.620 0.431高血壓性腎病 9（26.4）8（23.5）0.078 0.779梗阻性腎病 3（8.8）4（11.7）0.159 0.690

2.2 檢查指標比較 2 組治療前后白細胞、 淋巴細胞絕對值、 血紅蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 膽固醇、 血鈣、 血磷、 免疫球蛋白G、 免疫球蛋白M、 補體C3、 補體C4 之間比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治療組治療后免疫球蛋白A 水平升高， 自身配對t 檢驗比較， 差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.975， P＝0.01）。 見表2。

表2 2 組患者治療前后檢查指標比較（±s， n＝34）

表2 2 組患者治療前后檢查指標比較（±s， n＝34）

注：與治療前比較，△△P＜0.01

項目對照組治療前 治療后 治療前 治療后治療組白細胞（×109／L）4.91±4.37 5.71±1.11 4.93±0.99 4.97±1.49淋巴細胞絕對值（×109／L）0.67±0.21 0.81±0.15 0.62±0.31 0.68±0.15血紅蛋白／（g·L-1）108.4±15.32 112.5±7.81 110.00±13.90 110.71±9.87血白蛋白／（g·L-1）35.16±2.30 35.62±2.19 34.85±2.67 35.28±1.79血甘油三酯／（mmol·L-1）2.13±0.35 2.31±0.39 2.42±0.63 2.17±0.37血膽固醇／（mmol·L-1）5.62±0.56 5.40±0.85 5.28±1.21 5.16±0.93血鈣／（mmol·L-1）2.19±0.16 2.16±0.10 1.98±0.26 2.13±0.17血磷／（mmol·L-1）1.74±0.26 1.71±0.29 1.70±0.16 1.68±0.24免疫球蛋白A／（mg·dL-1）163.85±15.45 218.62±24.67△△ 203.26±20.21 188.34±29.94免疫球蛋白G／（mg·dL-1）968.37±162.42 962.25±163.56 928.33±165.77 918.54±137.06免疫球蛋白M／（mg·dL-1）158.75±18.33 156.37±15.61 155.22±23.94 158.18±22.40補體C3／（mg·dL-1）124.55±20.99 124.81±10.04 120.00±10.43 134.12±18.87補體C4／（mg·dL-1）22.25±3.01 19.62±1.92 21.55±5.93 22.18±4.28

2.3 外周血淋巴細胞亞群比較 治療組治療后CD3＋（t ＝3.086， P＝0.008）、 CD4＋（t ＝3.186， P ＝0.007）、 CD4＋／CD8＋（t＝2.510， P ＝0.025） 升高， 差異有統(tǒng)計學意義，對照組外周血淋巴細胞亞群間比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 2 組患者治療前后外周血淋巴細胞亞群比較（±s， n＝34）

表3 2 組患者治療前后外周血淋巴細胞亞群比較（±s， n＝34）

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項目對照組治療前 治療后 治療前 治療后治療組CD3＋ 64.0±5.31 72.2±5.37△△ 62.50±4.79 65.7±1.79 CD4＋ 35.03±1.98 39.87±3.99△△ 35.83±0.75 35.0±1.29 CD8＋ 28.55±2.35 25.85±7.65 28.60±1.50 29.0±3.05 CD4＋／CD8＋ 1.34±0.10 1.47±0.96△ 1.35±0.59 1.31±0.70

3 討論

慢性腎臟病是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構和功能障礙， 其患病率逐年升高， 預后差， 治療費用相對較高， 給社會和家庭造成巨大負擔， 患者體內(nèi)免疫功能紊亂， 臨床上易繼發(fā)感染［4］， 感染又是慢性腎臟病患者常見的死亡原因之一， 因此， 有效預防感染的發(fā)生對于提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。 腹膜透析是慢性腎衰竭尿毒癥期患者的腎臟替代治療方式之一， 由于能有效保護殘腎功能， 具有血流動力學穩(wěn)定的特點， 臨床上被廣泛應用。 腹膜透析患者腹透液長期留置腹腔， 使脾胃浸漬于水濕之中， 以至濕濁彌漫三焦， 困阻脾胃， 氣機失暢，脾失健運， 胃失受納， 清濁不分［5］， 盡管腹膜透析能夠清除患者體內(nèi)毒素， 維持體內(nèi)酸堿平衡， 改善細胞代謝， 但也不能有效改善患者的免疫狀態(tài)。

玉屏風散源自元代朱丹溪的《丹溪心法》， 由黃芪、白術、 防風3 味中藥組成， 是扶本固正、 實表散邪的名方，效果明確［6］。 其中黃芪為君藥， 是中醫(yī)常用的益氣藥， 具有補氣升陽、 益胃固表、 利水消腫、 托瘡生肌的功效， 現(xiàn)代研究表明， 黃芪具有調(diào)節(jié)機體免疫力、 保護組織器官、抗炎癥因子、 抗間質(zhì)纖維化、 抗細胞凋亡和抗氧化應激等藥理作用［7］； 白術為臣藥， 也是燥濕健脾的要藥， 歸脾、胃經(jīng)， 味苦、 甘而性溫， 《醫(yī)學啟源》 記載白術除濕益燥，和中益氣， 溫中， 去脾胃中濕， 除胃熱， 強脾胃， 《藥性賦》 記載白術可利水道， 有除濕之功， 強脾胃， 有進食之效， 現(xiàn)代藥理研究表明白術具有健脾益氣， 調(diào)節(jié)胃腸道功能、 機體免疫力、 血糖， 利尿等作用［8］； 防風味辛、 甘，性微溫， 歸膀胱、 肝、 脾經(jīng)， 具有祛風解表、 勝濕止痛作用， 在本方中屬佐藥， 《日華子本草》 記載防風治三十六般風， 補中益神， 通利五臟關脈， 治五勞七傷、 心煩體重，能安神定志、 勻氣脈， 隨著國內(nèi)外學者對防風化學成分的不斷深入研究， 其解熱、 鎮(zhèn)痛、 抗炎、 抗氧化、 抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)作用得到進一步驗證［9］。 本方既補脾胃氣， 又補肺氣， 使機體氣機通暢、 氣血充盈， 同時防風抵御外邪，使扶本固正的作用在尿毒癥患者中體現(xiàn)更為明顯。 而且， 3味中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用。

T 淋巴細胞是細胞免疫中最重要的免疫細胞， 幾乎參與了所有的特異性免疫反應， CD3＋代表淋巴細胞總數(shù)， 其增加代表免疫功能增強， 反之則減少； CD4＋／CD8＋比值處于動態(tài)平衡， 其增加代表免疫功能增強， 減低表示免疫功能下降。 終末期腎臟病患者免疫功能紊亂主要表現(xiàn)為體液免疫功能基本正常， T 淋巴細胞為主的細胞免疫功能低下［10］， 史丹等［11］也認為慢性腎衰竭患者免疫功能低下表現(xiàn)為T 細胞總數(shù)CD3＋和CD4＋水平下降及CD8＋水平升高。本研究中玉屏風顆粒組服用4 周時， T 淋巴細胞總數(shù)顯著升高， CD4＋、 CD4＋／CD8＋與對照組比較也有統(tǒng)計學意義，提示玉屏風顆?？梢杂行д{(diào)節(jié)T 細胞亞群平衡， 使機體的免疫功能防御功能得到提高， 這與李曉妍等［12］報道一致，充分說明玉屏風顆粒具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用， 尤其是在細胞免疫功能的持續(xù)穩(wěn)定中。 本研究中玉屏風顆粒組在4周時血IgA 水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義， 表明屏風顆?？梢蕴岣逫gA 的分泌， 這與徐培平［13］等報道一致，即玉屏風散可以提高腸道SIgA 水平， 上調(diào)呼吸道分泌型IgA 的分泌， 表明玉屏風顆粒對于腹膜透析患者體液免疫也有一定調(diào)節(jié)作用。 其他研究顯示， 玉屏風也會促進IgG的分泌［14］， 但本研究中并未得出相同結(jié)論， 可能與腹膜透析患者這一特殊人群有關。 另外， 血IgA 水平升高也可能與患者原發(fā)基礎疾病為IgA 腎病有關。

玉屏風散為經(jīng)典組方， 為歷代醫(yī)家所重視， 本研究充分表明其在腹膜透析患者中具有改善機體免疫狀態(tài)、 提高免疫力的作用， 可以在腹膜透析患者中推廣。 但不足之處在于本研究實驗例數(shù)較少， 而且遠期療效需在今后研究中進一步明確。