侯景英

（河南宏力醫(yī)院藥學(xué)部，河南 長垣 453400）

重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）為神經(jīng)外科常見急危重癥，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、致殘致死率高等特點(diǎn)。目前手術(shù)為臨床治療STBI首選方案，可有效控制病情進(jìn)展，緩解臨床癥狀，但STBI患者多并發(fā)腦脊液漏、顱底骨折，術(shù)后顱內(nèi)感染率較高，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，STBI患者實(shí)施開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染率高達(dá)4%[1-2]。STBI術(shù)后顱內(nèi)感染易于腦池中形成死腔，而腦脊液本身即為營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，致使顱內(nèi)感染不斷惡化，加之血腦屏障等因素，導(dǎo)致抗菌藥物抑菌效果不佳。全身抗感染及降低顱內(nèi)壓等綜合治療雖可控制顱內(nèi)感染病情進(jìn)展，但難以完全控制，干預(yù)后病死率仍高達(dá)57%[3]。研究新的有效治療顱內(nèi)感染的方法對STBI患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義。經(jīng)鞘內(nèi)注射萬古霉素?zé)o需經(jīng)血腦屏障可將藥物直接送至病灶區(qū)，發(fā)揮抗感染作用，但單獨(dú)使用的治療重度顱內(nèi)感染的效果不理想。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腰大池持續(xù)引流符合外科感染治療原則，感染控制效果顯著[4]。本研究將腰大池持續(xù)引流與萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用于STBI術(shù)后顱內(nèi)感染患者，探討其應(yīng)用效果及對患者顱內(nèi)壓變化和腦脊液檢查指標(biāo)改善的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取我院2015年5月—2017年6月收治的89例STBI術(shù)后顱內(nèi)感染患者，按照治療方案的不同分為兩組，對照組44例，女18例，男26例，年齡30～58歲，平均年齡（40.42f5.27）歲；觀察組45例，其中女20例，男25例，年齡31～57歲，平均年齡（41.45f5.23）歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組給予萬古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20084269）0.5 g+250 mL氯化鈉注射液（濃度為0.9%）靜脈滴注，2～3次/d；同時(shí)緩慢鞘內(nèi)注射10 mg萬古霉素+5 mL氯化鈉注射液，qd；持續(xù)治療1～2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予腰大池持續(xù)引流：囑患者行側(cè)臥位，采用EDM引流組套（美敦力公司）于L3-L4椎間隙穿刺，見腦脊液后將4～5 cm深靜脈導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，于穿刺點(diǎn)1 cm處縫合固定導(dǎo)管與皮膚，連接三通，接無菌腦室引流袋，持續(xù)引流2周[5]。

1.3 觀察指標(biāo)①治療2周后比較兩組臨床療效。②比較兩組治療前及治療2周后顱內(nèi)壓變化情況。③比較兩組治療前后腦脊液中蛋白質(zhì)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及葡萄糖等變化情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)治療2周后感染未被控制，體溫升高或未改變，癥狀體征加重或無改善，腦脊液及外周血檢查未見好轉(zhuǎn)為無效；感染被部分控制，體溫有所下降但未恢復(fù)正常水平，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液及外周血檢查明顯改善為好轉(zhuǎn)；感染被完全控制，體溫恢復(fù)正常，癥狀體征基本消失，腦脊液及外周血檢查結(jié)果恢復(fù)正常為臨床控制[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理通過SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“xfs”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 顱內(nèi)壓治療2周后觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 腦脊液治療2周后觀察組腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白質(zhì)含量均低于對照組，葡萄糖含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較

表2 治療前后兩組顱內(nèi)壓比較

表3 治療前后兩組腦脊液各指標(biāo)比較

3 討論

顱內(nèi)感染為STBI術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由顱內(nèi)異物碎片、顱內(nèi)壞死液化挫碎腦組織、早期免疫缺陷、超廣譜抗菌藥使用等多種因素引起。顱內(nèi)感染多與腦水腫、腦積水、腦膨出等同時(shí)存在，可相互影響加重病情，引發(fā)腦炎、腦膜炎、腦膿腫等病理改變，增加治療難度，處理不當(dāng)極有可能導(dǎo)致患者死亡[7]。因此有效控制感染為改善預(yù)后、提高綜合治療效果、改善STBI患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。既往臨床多采用全身靜脈給予抗菌藥抗感染干預(yù)，但靜脈給藥病灶區(qū)難以達(dá)到有效藥物濃度，抗感染效果不佳，且易引起菌群失調(diào)，不利于預(yù)后恢復(fù)。

萬古霉素鞘內(nèi)注射可有效彌補(bǔ)全身靜脈給藥的不足，使藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，提高腦脊液藥物濃度，促進(jìn)腦脊液代謝，緩解炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到最佳抑菌、抗感染的目的。萬古霉素為糖肽類抗菌藥，具有抑制部分革蘭陰性菌及革蘭陽性菌的作用，可通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，抑制細(xì)胞壁中多肽及磷脂生成來殺死細(xì)菌。但有學(xué)者指出鞘內(nèi)注射藥物對腦膜炎合并腦室內(nèi)感染及重癥顱內(nèi)感染者效果不佳，需輔助其他手段[8]。腰大池持續(xù)引流可動(dòng)態(tài)觀察腦脊液，隨時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及相關(guān)生化檢查，有助于醫(yī)生依據(jù)感染控制情況進(jìn)行抗菌藥物鞘內(nèi)注射；另外，通過開放引流管，重建沖洗引流通道，可將蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)的病原菌及炎性物質(zhì)清除，降低腦脊液內(nèi)病毒、細(xì)菌濃度，保持腦脊液循環(huán)暢通，減輕對腦組織的繼發(fā)性損害；同時(shí)該方法可避免因反復(fù)實(shí)施腰椎穿刺對患者造成的痛苦，且置管時(shí)間長，可有效避免逆行顱內(nèi)感染的發(fā)生；還可通過調(diào)整引流裝置流速、高度，有效控制顱內(nèi)壓，避免腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生。與萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合使用可相互補(bǔ)充，共同促進(jìn)腦脊液代謝，緩解炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組治療總有效率顯著高于對照組，顱內(nèi)壓顯著低于對照組，表明鞘內(nèi)注射萬古霉素與腰大池持續(xù)引流聯(lián)合干預(yù)STBI術(shù)后顱內(nèi)感染的效果顯著，有助于降低顱內(nèi)壓。另外，治療2周后觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)含量均低于對照組，葡萄糖含量高于對照組，提示腰大池持續(xù)引流聯(lián)合鞘內(nèi)注射萬古霉素可有效控制STBI術(shù)后顱內(nèi)感染患者的炎癥反應(yīng)，改善腦脊液指標(biāo)。

綜上可知，萬古霉素鞘內(nèi)注射配合腰大池持續(xù)引流治療STBI術(shù)后顱內(nèi)感染的療效確切，可降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。