■ 朱小鳳 吳 艷 陳曉芳 宋 平 陳擁軍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，城市工業(yè)化和人口老齡化的進(jìn)程不斷推進(jìn)，以糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤及慢性呼吸系統(tǒng)等為代表的慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢性?。┑幕疾÷手鹉晟仙呀?jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的“頭號(hào)公敵”，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。慢性病患者因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出，要以慢性病分級(jí)診療為突破口，要求各地政府因地制宜，以多種形式推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作，并確定了以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口開展試點(diǎn)。黨的十八屆五中全會(huì)提出了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，再次強(qiáng)調(diào)要針對(duì)重點(diǎn)慢性病的防控，要重點(diǎn)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)，對(duì)慢性病進(jìn)行防控和管理[3-4]。這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)改分級(jí)診療工作堅(jiān)持慢病先行，以高血壓、糖尿病等慢性病和常見病為切入點(diǎn)，以基層為中心推進(jìn)慢性病疾病管理工作[5]。因此，本研究從四川省不同種類的慢性病患者出發(fā)，了解其基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，旨在從慢性病患者的患病種類及就醫(yī)滿意度等方面探討對(duì)基層就診的影響，為有針對(duì)性地采取干預(yù)措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用多階段分層抽樣方法，以四川省不同人口密度及經(jīng)濟(jì)水平的6個(gè)地市州的各級(jí)（三級(jí)、二級(jí)或縣級(jí)、基層）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病患者為研究對(duì)象，共發(fā)出問卷1 100份，收回有效問卷1 056份，有效率為96.0%。

1.2 研究方法

結(jié)合研究目的，通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并通過預(yù)調(diào)查對(duì)問卷進(jìn)行修訂及完善。問卷內(nèi)容包含：⑴慢性病患者的基本情況；⑵慢性病患者的患病情況；⑶慢性病患者基層就診情況；⑷慢性病患者基層就診的滿意情況等。

為保障調(diào)查質(zhì)量，確保收集資料的準(zhǔn)確性和可比性，避免調(diào)查人員的素質(zhì)和理解對(duì)數(shù)據(jù)的影響，調(diào)查開始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，闡述本次調(diào)查目的，問卷?xiàng)l目的含義，統(tǒng)一詢問的語(yǔ)氣和技巧，以便收集的信息更加準(zhǔn)確。所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能上崗，負(fù)責(zé)在現(xiàn)場(chǎng)開展問卷調(diào)查工作。調(diào)查完成后，隨機(jī)抽取2%～3%的研究樣本進(jìn)行復(fù)查，以確定原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1經(jīng)雙人錄入資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析、Logistic回歸分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同種類慢性病患者基本情況

調(diào)查對(duì)象所患慢性病種類及比重依次為高血壓384人（36.4%）、糖尿病272人（25.8%）、慢阻肺146人（13.8%）、惡性腫瘤140人（13.3%）、冠心病72人（6.8%）以及腦卒中42人（4.0%）。

本次研究對(duì)象平均年齡為62.3±12.1歲，家庭人均月收入為1 615.7±1 765.3元。41.9%的慢性病患者所在區(qū)域人均GDP水平高，尤其腦卒中患者主要集中在人均GDP水平高的區(qū)域，惡性腫瘤患者主要集中在人均GDP水平低的區(qū)域。文化程度主要集中在中專及以下學(xué)歷水平（81.6%），其中38.1%的腦卒中患者未上過學(xué)。就業(yè)情況以退休和失業(yè)/無業(yè)狀態(tài)為主，各占 38.8%。4大基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民）覆蓋了被調(diào)查患者的98.6%，商業(yè)保險(xiǎn)占0.6%，尚有0.8%的慢性病患者無醫(yī)療保險(xiǎn)（表1）。

2.2 不同種類慢性病患者基層就診及滿意情況

總體來說，被調(diào)查的慢性病患者中63.8%過去一年有過基層就診經(jīng)歷；就診次數(shù)以低于4次為主，占58.2%，4～6次的患者占19.3%，僅14.8%的患者就診次數(shù)超過10次。有過基層就診經(jīng)歷的患者中，84.0%表示對(duì)基層就診滿意；對(duì)基層就診感到不滿意的最主要原因是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，占57.4%，其次是藥品種類少，占16.7%，僅有3.7%的患者表示醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差。除此之外，被調(diào)查的慢性病患者僅有48.7%在基層有固定就診的醫(yī)務(wù)人員，被所在社區(qū)隨訪管理的慢性病患者僅有44.3%，均不足一半；但73.7%的患者表示在患一般疾病時(shí)，會(huì)首先考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

從不同種類慢性病患者來看，慢阻肺和高血壓的患者，過去一年有過基層就診經(jīng)歷的比例最高，分別為68.5%和68.2%；惡性腫瘤的比例最低，為51.4%?；鶎泳驮\次數(shù)方面，糖尿病患者頻率最高，腦卒中患者的頻率最低，就診次數(shù)在7次及以上的就診人數(shù)占比分別為31.6%和9.1%。93.1%的高血壓患者對(duì)基層就診滿意，其次是糖尿病患者，惡性腫瘤患者對(duì)基層就診的滿意率最低（62.0%）。各種類慢性病患者對(duì)基層就診不滿意的最主要原因均為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低。僅糖尿病和高血壓患者在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例以及被所在社區(qū)隨訪管理的比例超過一半；惡性腫瘤患者被所在社區(qū)隨訪管理的比例最低，僅15.7%。81.0%的腦卒中患者表示，患一般疾病時(shí)會(huì)考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；惡性腫瘤患者患一般疾病時(shí)會(huì)考慮到基層就診比例相對(duì)較低，占64.3%（表2）。

表1 不同種類慢性病患者基本情況

2.3 不同種類的慢性病患者對(duì)基層就診的影響

將慢性病患者的患病情況、基層就診是否滿意、基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員、所在社區(qū)是否進(jìn)行隨訪管理、自我感覺健康狀況為自變量，以患一般疾病時(shí)是否會(huì)考慮首選基層就診作為應(yīng)變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，慢性病患者的患者情況、對(duì)基層就診的滿意度情況、在基層是否有固定的醫(yī)務(wù)人員以及所在社區(qū)是否對(duì)其進(jìn)行隨訪管理，均對(duì)患者患一般疾病時(shí)考慮首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有影響。具體表現(xiàn)在慢性病患者對(duì)基層就診滿意（OR=1.889），在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員（OR=1.748），所在社區(qū)對(duì)其進(jìn)行了隨訪管理（OR=1.618），患一般疾病時(shí)會(huì)考慮首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。糖尿病（O R=1.6 2 4）與高血壓（OR=1.519）患者與惡性腫瘤患者相比，患一般疾病時(shí)更傾向考慮首先基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而與冠心病、腦卒中、慢阻肺患者之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，人均GDP水平不同的區(qū)域慢性病患者的患病情況存在差異。人均GDP高的區(qū)域腦卒中患者比例高，人均GDP中等的區(qū)域糖尿病、高血壓和冠心病患者比例較高，人均GDP低的區(qū)域惡性腫瘤患者的比例較高，提示我們區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平對(duì)于慢性病患者的患病種類有影響，不同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)應(yīng)結(jié)合其相對(duì)高發(fā)的慢性病種類采取有針對(duì)性的防治措施，最大限度地利用醫(yī)療衛(wèi)生及公共衛(wèi)生資源防病于未然。

表2 不同種類慢性病患者基層就診及滿意情況

表3 不同種類的慢性病患者對(duì)基層就診的影響

慢性病患者的文化程度與家庭人均月收入都處于較低的水平。文化程度主要集中在初中/中專及以下的水平，其中惡性腫瘤患者中大學(xué)本科學(xué)歷的占比略高于其他5種慢性病。家庭人均月收入低于2 000元水平的慢性病患者占75.6%，其中慢阻肺患者的家庭人均月收入低于2 000元的占86.3%，而心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中）患者的家庭人均月收入水平高于2 000元的占28%左右。這提示我們文化程度較高的人群，從事腦力勞動(dòng)的概率更高，壓力更大，更容易發(fā)生惡性腫瘤。針對(duì)這部分人群應(yīng)著重對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其釋放壓力，同時(shí)結(jié)合體育鍛煉，勞娛結(jié)合，減少惡性腫瘤發(fā)生的概率。隨著家庭人均月收入水平的提高，呼吸系統(tǒng)疾病患者的比例逐漸減少，而心腦血管疾病患者的比例逐漸提升。98.6%的患者有不同類型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本達(dá)到國(guó)家要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率[6]。

研究結(jié)果顯示，慢性病患者過去1年有過基層就診經(jīng)歷的比例僅占63.8%，其中惡性腫瘤和腦卒中患者基層就診的比例低于其他4種慢性病。這可能與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，惡性腫瘤和腦卒中患者因疾病本身更為嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源要求更高，發(fā)生疾病時(shí)更傾向選擇醫(yī)療技術(shù)水平更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與此同時(shí)，慢阻肺和糖尿病患者不僅過去1年基層就診經(jīng)歷的比例較高，過去一年基層就診的累計(jì)次數(shù)也高于其他幾種疾病，反映這兩種疾病的患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用程度較高。有過基層就診經(jīng)歷的慢性病患者，滿意率較高，最不滿意的原因是基層的醫(yī)療技術(shù)水平，其次是藥品種類不足，與有關(guān)報(bào)道一致[7-9]。

與國(guó)家提出的“以基層為中心推進(jìn)慢性病健康管理”要求相比，本次調(diào)查的研究對(duì)象在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員及所在社區(qū)的慢性病隨訪管理率均偏低，不足一半水平，僅糖尿病和高血壓的隨訪管理率超過了50%，高于相關(guān)研究[10]。這可能與《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中明確提出糖尿病、高血壓患者的健康管理率和控制率是對(duì)基層工作量和結(jié)果考核的重要指標(biāo)有關(guān)。2015年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》中也再次強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糖尿病、高血壓診斷、管理方面的功能定位[11]。

本次研究的大部分慢性病患者表示在患一般疾病時(shí)，會(huì)首先考慮選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，慢性病患者對(duì)基層就診滿意，在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員，所在社區(qū)對(duì)其進(jìn)行了隨訪管理，患一般疾病時(shí)會(huì)更傾向考慮首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。糖尿病與高血壓患者與惡性腫瘤患者相比，患一般疾病時(shí)更傾向考慮首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 結(jié)論

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充當(dāng)慢性病患者的守門人，要扮演為慢性病患者提供健康管理的主體角色，促使患者充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于提高基層對(duì)慢性病患者的隨訪管理率以及患者對(duì)基層就診的滿意率。在分級(jí)診療的背景下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮承轉(zhuǎn)的作用，以患者為中心，緊密聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展慢性病患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療，開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，為慢性病患者提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。同時(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門還應(yīng)針對(duì)不同種類的慢性病患者采取有針對(duì)性的措施，加強(qiáng)對(duì)冠心病、腦卒中、慢阻肺及惡性腫瘤等疾病患者的關(guān)注，尤其要對(duì)穩(wěn)定期及術(shù)后患者加以正確引導(dǎo)，使其能夠更加合理地利用醫(yī)療資源，提高基層醫(yī)療資源的利用率。