■ 馬 雷 柳俊杰 李 軍 徐麗穎 孫維帥 鄭金坡
十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略,全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。隨著全民醫(yī)保體系的完善和醫(yī)療服務(wù)能力的提升,我國醫(yī)療服務(wù)量增長迅速,大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不足的問題突出,既影響了醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率,也加重了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金支付壓力[1]。分級診療的實施和醫(yī)聯(lián)體的建立正是順應(yīng)國家醫(yī)改的要求,分級診療的主要模式為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”,醫(yī)聯(lián)體的開展是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合為目標(biāo)[2-3]。同時國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2017]55號)提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。日間病房作為一種方便、快捷、安全、人性化的新型醫(yī)療服務(wù),以常見病、多發(fā)病患者的短期(1~3天)住院觀察治療或手術(shù)為主,既是我國公立醫(yī)院改革的重要舉措,也對節(jié)省醫(yī)保資金有較大的推動作用。
作為承擔(dān)重大疾病救治的腫瘤??漆t(yī)院,如何更好地適應(yīng)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的不斷推進(jìn),是當(dāng)前醫(yī)療改革和醫(yī)保支付探索的焦點和熱點。作者以腫瘤專科醫(yī)院為研究對象,以醫(yī)保管理現(xiàn)狀為切入點,以當(dāng)前醫(yī)改重點推進(jìn)的工作(分級診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房)為調(diào)查內(nèi)容。探討當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下腫瘤??漆t(yī)院如何面對分級診療、醫(yī)聯(lián)體及日間病房的開展與推進(jìn),共享不同省市、不同醫(yī)院間的經(jīng)驗和管理方法,提升腫瘤專科醫(yī)院的管理水平。
通過《腫瘤??漆t(yī)院醫(yī)保管理在醫(yī)改推進(jìn)中的相關(guān)問題研究》調(diào)查問卷表,本次調(diào)研共收到全國15個省市19所三級腫瘤??漆t(yī)院填寫完整的內(nèi)容。收集的內(nèi)容主要包括2017年分級診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房開展與醫(yī)保支付政策等。
根據(jù)調(diào)查問卷及實地調(diào)研收集到各醫(yī)院分級診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房的實施現(xiàn)狀與醫(yī)保支付政策,將數(shù)據(jù)錄入Excel 2007 進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。
調(diào)研的19所醫(yī)院所在城市均已開展實施分級診療,而15所醫(yī)院(占78.95%)開展了分級診療工作,4所醫(yī)院(占21.05%)尚未開展。15所開展分級診療工作的醫(yī)院中,開展形式主要包括:8所醫(yī)院僅下級向上級轉(zhuǎn)診;7所醫(yī)院實行基層首診與雙向轉(zhuǎn)診。
調(diào)研的19所醫(yī)院所在城市有16個已經(jīng)開展實施醫(yī)聯(lián)體工作,3個城市尚未開展醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作。19所醫(yī)院中14所醫(yī)院已開展實施醫(yī)聯(lián)體工作(占73.68%),醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)聯(lián)體形式主要包括:僅下級向上級轉(zhuǎn)診2所,僅上級向下級轉(zhuǎn)診1所,醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互轉(zhuǎn)診8所,下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到上級進(jìn)修學(xué)習(xí)9所,上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到下級醫(yī)院出門診或手術(shù)等6所(表1)。
調(diào)研醫(yī)院所在城市腫瘤疾病患者的轉(zhuǎn)診方式主要包括:一、二、三級醫(yī)院懷疑或確診的腫瘤疾病患者直接轉(zhuǎn)診到腫瘤???0所,由病人自主選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院11所。
調(diào)研的19所醫(yī)院中18所醫(yī)院腫瘤學(xué)科與其他醫(yī)院開展相關(guān)醫(yī)療醫(yī)保方面的合作,主要包括:與省內(nèi)其他醫(yī)院合作16所,與省外其他醫(yī)院合作14所,與國外知名醫(yī)院合作10所。腫瘤學(xué)科與其他醫(yī)院開展相關(guān)醫(yī)療合作的方式主要包括:簽訂協(xié)議后醫(yī)院間定期交流學(xué)習(xí)15所,向合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人11所,接收合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人16所,合作醫(yī)院派專家到您所在的醫(yī)院做疑難手術(shù)13所,派專家到合作醫(yī)院進(jìn)行疑難手術(shù)12所。三級腫瘤??漆t(yī)院向下級轉(zhuǎn)診患者的主要方式:手術(shù)后恢復(fù)期或化療、放療后病情穩(wěn)定康復(fù)期18所,不能接受手術(shù)、化療或放療等有效治療的晚期病人16所,病人自愿轉(zhuǎn)診到能滿足其疾病治療條件的下級醫(yī)院15所,按照分級診療或醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診制度向下級醫(yī)院12所(表2)。
2.5.1 腫瘤專科醫(yī)院日間病房開展情況分析。調(diào)研的19所腫瘤專科醫(yī)院中13所醫(yī)院已經(jīng)開展日間病房工作(占68.42%),日間病房的開設(shè)多數(shù)為腫瘤患者的術(shù)后化療和放療,且基本涉及全部腫瘤病種或發(fā)病率較高治療例數(shù)較多的病種,僅有4所醫(yī)院的部分良性病種的手術(shù)治療(如甲狀腺、乳腺良性腫物切除)在日間病房開展(表3)。
2.5.2 腫瘤專科醫(yī)院日間病房管理模式分析。調(diào)研結(jié)果顯示,在已經(jīng)開展日間病房的醫(yī)院中,對于治療前檢查費(fèi)用的管理方法主要分為3種:在門診檢查、治療前的檢查費(fèi)用不計入住院費(fèi)用9所,辦理虛擬入院手續(xù)后檢查、治療前的檢查費(fèi)用計入住院費(fèi)用1所,辦理正常入院手續(xù)后檢查、治療前的檢查費(fèi)用計入住院費(fèi)用7所。對于納入日間病房治療的患者,因患者為當(dāng)天治療后即離開醫(yī)院,不在醫(yī)院住院,多數(shù)醫(yī)院不收取床位費(fèi)且不計住院天數(shù),與正常住院患者有明確的區(qū)別或在患者的身份標(biāo)識上有區(qū)分。在日間病房治療的患者,其病歷書寫格式有些醫(yī)院同住院病歷一樣6所,部分醫(yī)院同門診病歷的書寫格式一致6所,5所醫(yī)院自定納入日間病房患者的表格病歷(表3)。
表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)聯(lián)體形式匯總
表2 腫瘤患者轉(zhuǎn)診形式匯總
表3 腫瘤??漆t(yī)院日間病房開展情況及管理方法調(diào)研匯總
2.5.3 日間病房主要醫(yī)保支付管理方法匯總。納入日間治療的患者其醫(yī)保如何支付在各地區(qū)不盡相同,且全國沒有統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)與方式。調(diào)研結(jié)果顯示,在支付方式上主要包括2種類型:同住院患者的報銷比例及起付線一致;納入門診特殊病管理,享受與門診特殊病患者同等支付待遇。
3.1.1 深化醫(yī)保制度改革,強(qiáng)化其對分級診療的調(diào)控推動作用。完善差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策,建立醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿與導(dǎo)向性作用,通過政策引導(dǎo)患者分級就診,如起步線、報銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜等。探索促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整合的支付方式,開展面向醫(yī)聯(lián)體的“總額預(yù)算+單病種”支付方式,激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)提供的連續(xù)性[4]。
3.1.2 目前各省市及同一統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診政策差異較大。建議建立全國統(tǒng)一的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范,在此基礎(chǔ)上完善和規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、不同級別醫(yī)院的收治范圍等[5]。
3.1.3 為了更好地開展日間病房工作,針對日間病房的管理模式,如床位費(fèi)、天數(shù)、費(fèi)用的計算方法等建立全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范管理模式。同時加強(qiáng)醫(yī)保政策支持,建議將日間病房納入醫(yī)保范疇并建立全國統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn),對于需要在日間病房連續(xù)多日進(jìn)行住院治療的醫(yī)保患者,不設(shè)置醫(yī)保起步線或只設(shè)置一次起付線,避免因連續(xù)多日辦理住院反復(fù)交付起付線費(fèi)用[6-7]。
3.1.4 各級管理部門做好患者對醫(yī)改政策認(rèn)識的宣傳引導(dǎo)。如通過宣傳讓晚期腫瘤患者意識到首診在基層機(jī)構(gòu)也可以享受到三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時,到基層醫(yī)院、放化療在日間病房等個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用更低[8-9]。
3.2.1 在國家和省市分級診療政策的支持下,三級腫瘤??漆t(yī)院應(yīng)明確自身的定位:增加疑難、重癥患者的收治,做好各腫瘤病種的精準(zhǔn)、精細(xì)醫(yī)療,推動先進(jìn)腫瘤診療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,主動將晚期或良性患者轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.2.2 在新醫(yī)改不斷推進(jìn)過程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動探索醫(yī)聯(lián)體、??坡?lián)盟等合作模式,加強(qiáng)腫瘤??漆t(yī)院間縱向或橫向聯(lián)合,方便疑難、重癥患者的雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報銷。
3.2.3 適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革,逐步探索日間放化療醫(yī)保支付方式。腫瘤患者的日間病房診療模式是一種方便快捷、以患者為中心的治療模式,提高了患者及家屬的生活質(zhì)量,大大縮短了醫(yī)院的平均住院日,降低了患者的次均住院費(fèi)用,提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率,從而加快了病房周轉(zhuǎn),提高了醫(yī)療資源使用效率,有助于醫(yī)院資源配置的合理化,是對傳統(tǒng)門急診、住院模式的完善補(bǔ)充,有一定的推廣應(yīng)用價值[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者,應(yīng)不斷規(guī)范診療合理控制費(fèi)用的增長,依托臨床路徑,進(jìn)一步規(guī)范診療,開展腫瘤按病種費(fèi)用管理,做好各病種的輕重分級、治療方法、手術(shù)難易程度等費(fèi)用差異的分析與監(jiān)測[11]。
3.2.4 依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”,推動智慧醫(yī)院建設(shè),加強(qiáng)信息化建設(shè)與共享。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確完整地填寫病歷首頁(診斷、編碼、費(fèi)用信息等),需信息系統(tǒng)的完善和支持,各醫(yī)院應(yīng)推動智慧醫(yī)院建設(shè),加強(qiáng)信息化建設(shè)與共享。