鄧 靜,張慧蘭 ,方玉婷 ,王 丹,羅 羽**

(1 陸軍軍醫(yī)大學護理學院，重慶 400038，631421290@qq.com；2 中國人民解放軍第456醫(yī)院護理部，山東 濟南 250031)

目前，針對醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力總體評價方面的文獻較少，且缺乏將患者當作整體人的理論體現(xiàn)，在醫(yī)護實踐中基于“以人為本”的理念展開系統(tǒng)研究，構(gòu)建一套導向明確、客觀性較好、針對性較強，能著重關(guān)注服務(wù)對象尊嚴、權(quán)利、需求以及生存與發(fā)展等方面的醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力評價指標體系[1-2]，能為準確評估醫(yī)護人員的生命關(guān)懷能力，對開展針對性的培訓提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究內(nèi)容、目的，函詢專家入選標準為：自愿參與本研究，中級及以上職稱；在臨床醫(yī)學、護理學、哲學、倫理學或醫(yī)學人文教育等領(lǐng)域工作10年以上且具有較高學術(shù)水平，最終確定函詢專家29名。其中男性9人，女性20人；年齡33～61歲，平均(47.6±6.5)歲；學歷方面：博士19人，碩士4人，本科5人，專科1人；行政職務(wù)方面：專家任教研室(科室)主任13人，護士長5人，未任行政職務(wù)11人；職稱方面：12人為高級職稱，15人為副高級職稱，2人為中級職稱；研究領(lǐng)域情況：臨床醫(yī)學8人，護理管理7人，臨床護理4人，護理教育、人文教育各3人，心理學、統(tǒng)計學各2人。所有專家均認為生命教育對醫(yī)學生發(fā)展有重要影響，其中6人參加過生命教育的研究，5人參加過生命關(guān)懷能力方面的培訓。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建評價指標體系框架及函詢問卷。

采用《關(guān)懷與照護》中提出的“關(guān)懷能力”一詞[3]，結(jié)合國內(nèi)外生命關(guān)懷的相關(guān)文獻查閱和臨床醫(yī)護人員生命關(guān)懷現(xiàn)狀調(diào)查，本著以人為本的核心理念，對生命關(guān)懷照護的文獻[4]進行歸納和總結(jié)、經(jīng)專家深度訪談、同行咨詢、小組討論，形成的評價指標體系包括以尊重患者人格的獨立性與主體性、滿足患者合理的就醫(yī)要求、尊重患者及家屬的生理心理社會需要和實行“人性化”照護為主體框架的4個一級指標。按照馬斯洛需要層次論的需求層次分為滿足患者的生理、心理、社會需要等12個二級指標以及57個三級指標。專家函詢問卷包括卷首語和專家基本資料、評價指標體系兩部分，第一部分說明問卷目的和收集專家基本資料；第二部分為具體的評價指標及專家評議，采用Likert評分法對一、二、三級指標按重要性從很不重要到很重要劃分為五個等級，并依次賦值1～5分，請專家對指標設(shè)置情況進行評價并評分[4-5]。采用1～9標度法對各項指標進行兩兩比較[6]，計算各層次指標的權(quán)重，并運用概率乘法原理計算組合權(quán)重。

1.2.2 函詢實施方法。

2016年7—11月共計進行了三輪問卷調(diào)查，用電子信箱發(fā)送給各函詢專家，并及時告知。對第1輪問卷按返回順序給專家編號，及時審核專家填寫信息，并進行雙人核對確認和數(shù)據(jù)錄入，綜合整理各組數(shù)據(jù)、統(tǒng)計結(jié)果[7]、分析專家意見，與課題組討論，對部分條目進行修訂，形成第2輪專家函詢問卷[8]，并說明第1輪專家評分結(jié)果和意見以及課題組對第1輪評價指標的調(diào)整和補充，以同樣的方法發(fā)放、回收和分析第2輪專家函詢問卷。2輪專家函詢后，所有指標變異系數(shù)均小于20%，專家意見趨于一致，發(fā)放第3輪專家函詢問卷。第3輪專家函詢確定各指標權(quán)重賦值。

1.2.3 指標篩選。

計算第一、二輪每個指標的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)以及認可率，指標排除標準：同時滿足重要性均數(shù)小于3.5、標準差大于1.0、變異系數(shù)大于20%[8]、認可率小于70%。綜合各函詢專家修改意見，最后由小組商議后篩選指標。

1.2.4 統(tǒng)計學方法。

采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入、整理，SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用描述性統(tǒng)計指標分析各指標的算數(shù)均值、標準差、變異系數(shù)、認可率、權(quán)重及一致性比率(CR)等，專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、協(xié)調(diào)程度分別采用問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)、認可率及重要性賦值均數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家對問卷的熟悉度及專家積極系數(shù)

所有專家對問卷均達到了較熟悉及以上水平。專家積極系數(shù)表示函詢專家對本課題的關(guān)注、支持和合作水平[5]，主要由問卷的回收率表示。三輪函詢調(diào)查均發(fā)出29份問卷，有效回收率分別為100%、93.1%、100%。

2.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)可評判研究結(jié)果的可靠性，通常由函詢專家自身的學術(shù)水平(q1)、對指標的評判依據(jù)(q2)和熟悉度(q3)決定，專家權(quán)威系數(shù)(q)=(q1+q2+q3)/3[5]。本研究的專家總體權(quán)威系數(shù)為0.89。

2.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度用認可率、重要性賦值均數(shù)表示，第1輪各級指標的認可率均數(shù)為93.35%、重要性賦值均數(shù)為4.448，第2輪各級指標的認可率均數(shù)為94.72%、重要性賦值均數(shù)為4.546，提示2輪函詢后專家意見較集中，各指標可采用性強。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s)一般用來表示專家意見協(xié)調(diào)程度，是一種測量函詢專家意見一致性的方法，其數(shù)值越高，且χ2檢驗P<0.01時，表示專家認可指標一致性較好。本研究中，2輪專家函詢P均<0.01，具有統(tǒng)計學意義，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。見表1。

表1 專家意見肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力評價指標體系確定

結(jié)合函詢專家的建議，根據(jù)篩選指標的排除標準，在以人為本理念的指導下，按照評價指標體系的可操作性[9]和實用性原則，經(jīng)課題小組慎重分析、反復(fù)討論，刪除變異系數(shù)較大的指標，對個別指標在表達方式上進行修訂和調(diào)整，2輪函詢后各函詢專家意見趨于一致，最后形成的評價指標體系中一、二、三級指標分別為4、10、37個。第3輪專家函詢后，剔除CR>0.1的專家對該矩陣的賦值，計算專家賦值的權(quán)重均值，具體指標及其權(quán)重均值、組合權(quán)重見表2。

表2 醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力評價指標體系及權(quán)重

續(xù)表

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果可靠

Delphi專家函詢法是公認的指標篩選領(lǐng)域中應(yīng)用得最廣泛、最成熟的一種方法[10]，通過對指標反復(fù)評估、篩選、整理和修訂[11]，以得到專業(yè)性、科學性較高的結(jié)果，認可度極高。本研究中3輪專家函詢問卷有效回收率分別為100%、93.10%、100%，多位專家提出修改建議，表現(xiàn)出較好的積極性。專家權(quán)威系數(shù)為0.89，說明專家權(quán)威性較高。2輪專家函詢中，各級指標的認可率均數(shù)大于70%、重要性賦值均數(shù)大于3.5，可見專家對指標的設(shè)置較滿意，專家意見較集中；一、二、三級指標Kendall’s分別為0.54、0.55、0.43，且兩輪專家函詢的W檢驗值均為P<0.01，說明專家意見的協(xié)調(diào)性較好。此外，專家一致認為生命教育對醫(yī)學生的職業(yè)生涯發(fā)展具有重要影響，且多位參加過生命教育研究與生命關(guān)懷能力專門培訓的專家給予了建設(shè)性的指導意見。因此，本研究的專家函詢結(jié)果有效、可靠，指標的針對性較強、可行性較好。

3.2 層次分析法結(jié)果準確可信

層次分析法是定量、定性互相融合，分析多層次、多目標、多準則決策的方法[12]。本研究中，29位函詢專家依次評判各判斷矩陣指標的重要性，應(yīng)用Excel計算各指標層次單排序權(quán)重并作一致性檢驗，逐步剔除專家CR>0.1的矩陣賦值，計算其余專家對該條目賦值的權(quán)重平均值，各項評價指標的初始權(quán)重均做了歸一化處理且邏輯關(guān)系清晰，一致性較好，其方法科學合理、結(jié)果準確可信。

3.3 本評價指標體系人本理念體現(xiàn)較強

人性化理念著重強調(diào)人性化服務(wù)，極力倡導人本主義觀念，將是未來醫(yī)學中人文發(fā)展的重要課題。在多輪函詢調(diào)查中，一級指標“實行‘人性化’照護”的認可度均達到90%以上，權(quán)重值最高，這與本研究堅持“以人為本”的理念高度貼合，符合醫(yī)學倫理學宗旨。二級指標中，按所占比重大小排在前三位的分別是提高患者的自護能力(0.656)、滿足患者的治療要求(0.598)、滿足患者的服務(wù)要求(0.402)，說明醫(yī)護人員需要運用生命關(guān)懷能力提高患者的自護能力，盡可能滿足患者合理的就醫(yī)需求，真正達到“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)目的。三級指標中，較高權(quán)重值主要集中在分解只有三個的子指標上[13]，其分配的指標數(shù)量越多，被分配的指標權(quán)重值越低。醫(yī)護人員可以以指標權(quán)重重要性排序為參考，針對性地進行學習，提高自身的生命關(guān)懷能力，更好地造福于服務(wù)對象。

3.4 本評價指標體系現(xiàn)實應(yīng)用性較大

有研究顯示，提高醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力不僅能提升服務(wù)對象生命質(zhì)量和醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)，還能緩解當前日益緊張的醫(yī)患矛盾[14-15]，因而對醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力進行科學的量化考評并進行針對性提高變得日益重要且迫切。本研究構(gòu)建的醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力評價指標體系可適用范圍不僅局限于醫(yī)院，還適用于診所、康復(fù)醫(yī)院、托老中心、臨終關(guān)懷醫(yī)院、護理之家等眾多醫(yī)療服務(wù)場所，評價對象包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者，評價主體則涵蓋患者及其家屬、醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員自身等多層次人員。具體實施步驟是將評價指標體系的末級指標逐項轉(zhuǎn)換成調(diào)查問題進行問卷調(diào)查，采用Likert 5級評分法從“做得很好”到“做得很差”依次賦值5到1分，其分值越高說明關(guān)懷能力越強，分值越低說明關(guān)懷能力越差。醫(yī)院管理者及教育培訓者可根據(jù)生命關(guān)懷能力得分較低的項目進行針對性的課程內(nèi)容設(shè)置，以有效提高醫(yī)護人員的生命關(guān)懷能力。

本研究從人本主義的角度出發(fā)、以馬斯洛需要層次論為依托、融合醫(yī)學倫理學的特點，通過Delphi專家函詢法和層次分析法，構(gòu)建了一套由4個一級指標、10個二級指標、37個三級指標組成的醫(yī)務(wù)工作者生命關(guān)懷能力評價指標體系，為評價臨床醫(yī)務(wù)工作人員提供了一個可量化考評的工具，對于明確其生命關(guān)懷能力水平、確定培訓重點提供了參考。本課題組將在接下來的工作中采用本評價指標體系進行實證研究并深入分析影響醫(yī)護人員生命關(guān)懷能力的因素，為臨床醫(yī)學倫理教育的繼續(xù)教育培訓提供更精準的策略。